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1、关于保乳手术及其的综合治疗与护理干预的研究进展保乳手术及其综合治疗与护理干预的研究进展?7O?ShanghaiNursing.Nov.2010,Vo!.10,No.6保乳手术及其综合治疗与护理干预的研究进展汪琦,陈海燕(1.上海交通大学医学院护理学院,上海200025;2.上海交通大学医学院附属新华医院,上海200092)关键词:乳腺癌;保乳术;综合治疗;护理干预;研究进展中图分类号:R473.73文献标识码:A文章编号:10098399(2010)06-0070-03乳腺癌是世界范围内的严重危害妇女健康的恶性肿瘤,在我国其发病率呈现不断上升趋势.治疗手段为以手术为主.在护理上,保乳手术后患者

2、时心理护理,术后护理和综合治疗护理也取得了进展,现综述如下.1乳腺癌保乳治疗(BCT)的概述1.1定义保乳术(BCS):美国国家癌症研究院(NCI)将BCS定义为切除乳房肿瘤而不是整个乳房的手术.手术类型包括:肿块切除术,象限切除部分乳房切除术.13CT是指切除肿瘤及周围正常组织,根据患者情况进行或不进行淋巴结清扫手术.同时进行术后辅助治疗如放疗,化疗等,减少复发的机会.1.2BCT在我国的发展从Halsted根治术传人我国至今,乳腺癌的外科治疗已经从根治术,扩大根治术,逐步发展为改良根治术和BCT.随着医学模式的转变,人们已认识到医学的目的不只是保存生命与改善器官功能,更注重提高生活质量.B

3、CS的效果经国外学者20年大样本多中心前瞻性研究证实,在生存率,复发率方面与经典的Halsted根治术无差异.而患者的体态优势,社会认同感,心理优势明显优于根治术,现代放疗技术为BCS可能存在的局部复发提供了可靠的治疗手段,欧美已把BCT列为早期乳腺癌的常规治疗方法.目前,我国腔镜腋窝淋巴结清扫手术(在腋窝部戳3个小孔)不仅微创,而且美观,提高了患者的生活质量和满意率,是乳腺外科向微创方向发展的趋势.2BCT围手术期心理护理2.1BCT患者的心理状况国外研究表明,抑郁是进展期乳腺癌最频繁出现的心理问题.Koh等认为,选择手术治疗的乳腺癌患者面临两大损失:生理丧失和女性性征的丧失,患者除了担心生

4、命安全以外,还会担心第二性征丧失对夫妻生活,社会活动的影响,BCS可减少女性性征的丧失.收稿日期:2010-0624作者简介:汪琦(1987-),女,硕士研究生在读.通讯作者:陈海燕(1961一),主任护师,本科,主要从事护理管和J床护理研究.虽然传统的根治术被认为是过度和没有必要的j,但当医师告诉患者BCS就能解决问题时,患者却不无担忧:我怕切得不干净,术后容易复发.保乳治疗的终身危险在于对复发的恐惧.在我国乳腺癌的手术方式仍以改良根治术为主,BCS只占所有乳腺癌手术的10%7j.但与改良根治术比较,保乳手术对患者术后的心理社会状况有改善作用J.2.2术前心理护理术前心理护理措施主要为:积极

5、与患者沟通,加强心理疏导,针对每例患者不同的tl,理状态,解释,分析,安慰;向患者介绍有关乳腺癌的治疗原则,告知患者癌症的可治性和较乐观的预后;告知患者BCS优点:对机体创伤小,恢复快,术后乳房外形和功能好,生存质量好,术后应用综合治疗,生存率和局部复发率与根治术比较差异无统计学意义;邀请恢复良好者现身说教,帮助患者树立乐观情绪和战胜疾病的信心,保证手术顺利进行.2.3术后心理护理患者术后有生理上不舒适感,如疼痛,出血等,对各种刺激反应强烈,这个时期护理工作要细心,注意观察患者的情绪反应,理解患者,使其保持情绪稳定,接受治疗和护理.护士可以利用晨晚问护理,巡视液体,查房等细碎时问,多与患者交流

6、,了解患者心理状态,鼓励患者将负性情绪发泄出来,利于手术后的恢复.护士要向患者解释后续放疗,化疗,内分泌治疗等,都是保证手术成功不可或缺的手段,鼓励患者积极接受康复训练和综合治疗.Lepore等】研究发现,对患者给予团体教育加讨论性干预可提高患者疾病知识,躯体功能及健康行为,患者更能安心地工作,对性功能障碍的厌恶情绪降低.3术后护理3.1上肢水肿的护理上肢水肿的发生与乳腺癌分级有关,癌症分级越高,发生上肢水肿可能性越大.Smoot等报道,淋巴清扫数量多,患者术后上肢症状多,患者BMI指数高,DASH(上臂一肩膀一手功能丧失)分值高,肩关节活动度小,上肢无力,患侧上肢感觉降低都是上肢水肿的危险因

7、素.而手术类型及是否接受放化疗并不影响上肢水肿的发生率.上肢水肿的护理措施包括:密切观察患侧上肢远端血运,皮温,臂围;抬高患侧上肢l530.,若患肢肿胀明显,可戴上弹力袖,促进淋巴循环;鼓励患者活动上海护理2010年11月第10卷第6期患肢;乳腺癌相关的淋巴水肿不能被治愈,从运动治疗,苯并毗喃酮药物治疗到微创手术技术的治疗方法都有治疗作用.美国从2007年开始应用低水平激光疗法(LLLJT)治疗早期淋巴水肿,Ferriello等研究发现,患者在接受常规治疗结合LLLT治疗后,患肢疼痛减轻,肢体活动度增加.有报道,最有效果的治疗是CDT(整体消肿治疗),包含4个方面:MLD(手动淋巴引流),皮肤

8、护理,压缩绷带,运动治疗_2.MLD是指按摩水肿上肢,由远端到近端手法按摩.皮肤护理有助于防止炎症和条件感染,炎症和感染会增加血管通透性,恶化上肢水肿.运动疗法应注意活动范围及耐力训练,鼓励患者做一些力所能及的家务.3.2疼痛术后疼痛的主要因素有:与上肢和胸部肌肉有关的活动;上肢水肿会加重疼痛,疼痛导致患者害怕活动,加重上肢水肿,形成恶性循环.疼痛护理措施包括:指导患者活动时降低胸肌紧张度,患者起床和卧床时,不要借助手璧力量抓扶栏杆;协助患者活动应在患者后背托付;整体消肿治疗(CDT)对于减轻疼痛有积极影响;由于疼痛,术日晚患者基本无法保持正常睡眠,手术后第1天患者均处于渴睡状态.尽量将护理集

9、中操作,保持病室安静,必要时使用合适的止痛剂.3.3康复指导BCT手术范围缩小,周围组织创伤引起的上臂活动困难,水肿和疼痛较其他术式轻.一些患者因前哨淋巴结活检阴性未行淋巴结清扫,极大程度缩小了手术范围,术后上肢功能得到改善.BCT患者的功能锻炼起始时间比其他术式提前,传统术式要求患者制动7d,而BCT制动3d.Springer等应用肩关节活动度(R0M),即肩关节运动时所通过的运动弧或转动的角度作为测量功能康复的客观指标.近年来,许多新颖的康复方法被发明出来.张晓菊等应用渐进式康复促进患者肩关节活动度恢复.渐进式康复操被分为早期康复操(术后1个月),中期康复操(术后13个月),晚期康复操(手

10、术3个月后).Sandel等对术后1个月的患者进行了12周的干预,前6周每星期27欠,后6周每星期1次,每次约35rain,包括热身运动,肩关节锻炼及配乐舞蹈.王群针对上肢水肿使用10d8步骤锻炼操.其中张晓菊等与Sandel等结果一致,干预后实验组肩关节活动度比对照组增加,差异有统计学意义,王群方法的有效性尚未进行统计学验证.3.4心理社会支持资料表明,社会隔离是疾病发生和死亡的主要危险因素.社会支持系统应满足患者需要,刘赢等32j对乳腺癌患者需求进行调查,结果显示,65例被调查者排在前5位的需求项目依次是:术后功能锻炼及康复指导;被关心,安慰,理解;饮食和营养指导;应对及预防化疗时不良反应

11、的指导;有效配合现阶段治疗的指导.裘佳佳等提出综合社会支持的干预方法,综合社会支持包括专业支持,家庭支持和乳腺癌康复志愿者支持3方面.志愿者支持包括病房探视和新病友座谈会.病房探视是指志愿者到乳腺外科病房探访术后新病友,每周1次,每次3例,平均每例2030min.新病友座谈会以”姐妹相见欢”的形式进行,每月1次,平均每次持续30rnin.经过综合社会支持干?71?预,患者的生命质量,心理情况得到改善,且干预方法与干预时间存在交互作用.4综合治疗护理BCT的综合治疗包括肿瘤切除,腋下淋巴结切除,放射疗法,化学药物疗法,内分泌治疗和靶向治疗.4.1放射疗法要达到好的治疗效果,严格掌握手术适应证,手

12、术方法和术后放疗是关键.放射疗法的并发症有:上肢水肿:腋窝淋巴结清扫程度和放射治疗是术后上肢水肿的两个最重要的危险因素0.急性放射性食管炎:吞咽时胸骨后疼痛,可见少量吐血.护士应观察患者生命体征变化,建议患者进软食.骨髓抑制:护士应向患者及家属做好预防感染,防止出血,饮食营养方面的宣教.放射性皮炎:一般照射l0次后皮肤出现发干,瘙痒,紧绷感,随着照射次数的增加,逐渐出现肤色变深,变黑,脱屑.护士需要全面掌握患者的整体情况和治疗方面的基本知识,以及出现并发症时如何处理.4.2化学药物治疗大多数患者在接受手术时已有血行转移存在,只是未被发现而已.化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗.向患者及

13、家属介绍化疗相关知识,嘱患者多休息,预防感染,清淡易消化饮食,多饮水.易辛对已完成放化疔的保乳术患者心理满意度进行调查,结果80%患者满意,与行乳房切除患者比较时,患者表现出极大的优越感,明显提高了生活质量.4.3内分泌治疗绝经前患者内分泌疗法主要是借卵巢切除或x线照射卵巢以达到抑制乳腺癌和其转移灶生长的目的.雄激素对于绝经前患者也有同样的作用,尤其对于骨转移癌灶疗效满意.内分泌治疗会引起患者自我形象改变,心理护理和社会支持非常重要.少数患者在服药初期可出现:胃肠道反应:食欲不振,恶心;生殖系统:阴道短期少量出血及外阴瘙痒;精神神经症状:头痛,眩晕,抑郁;皮肤:面部潮红,皮疹;血常规:极少数患

14、者可出现白细胞,血小板减少;肝功能异常.护士应在开始激素治疗前向患者充分解释可能出现的药物反应及如何处理.4.4靶向治疗乳腺癌的分子靶向治疗近年来取得了令人瞩目的进展,我国靶向治疗刚刚起步,许多患者对靶向治疗没有任何r解,在护理上主要向患者介绍有关靶向治疗的知识.靶向治疗的不良反应也是护理上的一一个关注点.应用药物的不同其不良反应也不同,如贝伐单抗可能导致高血压,蛋白尿或出血.对于这些不良反应应该尽早向患者解释,密切观察,及时处理.5小结乳腺癌是全身性疾病,局部切除范围大小对生存率无影响,对临床较早的乳腺癌,BCS与根治手术的远期疗效接近.BCS对患者的心理社会状况有改善作用.目前国外许多专家

15、致力于研究行乳腺癌治疗,护理和康复的有效方法,如乳癌病友会组织提供社会支持,应用日记形式鼓励患者记下与癌症抗争的经历等个性化护理模式将成为护理?72?BCS患者的新趋势,从各个方面详细掌握患者的信息,采取有针对性的护理干预手段,能提高护士工作效率,护理质量,有利于患者疾病恢复和心理健康.参考文献1李凌江,江勃年,杨德森,等.乳腺癌患者生活质量对照研究J.中国行为医学科学,1997,6(3):172175.2VeronsiU,CascinelliN,MarianiLeta1.Twentyyearsfollowuparandomizedstudycompareingbreastconserving

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