中国结核病防治规划系列.docx
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中国结核病防治规划系列
中国结核病防治规划系列
督导员手册
中国疾病预防控制中心编
中国协和医科大学出版社
督导员手册
编委会
主审：
王宇
主编：
王黎霞
分册主编：
姜世闻刘小秋
编者（以姓氏笔画为序）：
尹建军王黎霞刘小秋
李卫彬李雪李游
李新旭杨华林张慧
姜世闻徐汉成徐吉英
熊昌富
前言
在卫生部的领导和支持下，2003年中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心（简称国家结控中心）组织编写了《中国结核病防治规划督导员手册》（简称《手册》）。
该《手册》是全国各级结核病防治人员督导工作的指南和参考书，对规范结核病防治督导工作，提高结核病控制工作质量，完成《全国结核病防治规划（2001－2010年）》（简称《规划》）中期目标起到了积极作用。
近年来，随着国内外结核病防治工作的迅速进展，许多结核病防治政策与技术策略发生了很大变化。
特别是全球结核病防治策略，已由“现代结核病控制策略（DOTS策略）”发展为“遏制结核病策略”（StopTBStrategy）。
为了总结几年来督导工作的经验，更好地适应新的结核病防治形势，在卫生部疾病预防控制局的领导下，国家结控中心组织专家对原《手册》进行了修订。
本次修订依据新修订的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》（简称《指南》），同时将《中国结核病防治规划监控与评价指标》及《中国结核病防治规划督导检查单》（简称《监控与评价指标》和《督导检查单》）的相关内容纳入本《手册》中，进一步丰富了督导内容。
不仅对工作进行督导，而且对工作和人员进行督导，在内容上新增了督导前准备、经费管理、项目管理、督导和信息管理等章节，并对原有章节的内容进行了丰富和更新。
本《手册》供国家、省、地（市）和县（区）级结核病防治规划督导员在督导工作中使用，乡镇级对村级的督导也可参照有关章节。
本次修订工作得到了国家、省、地（市）和县（区）各级结防专家的支持，在此表示衷心感谢。
我们也深知本《手册》仍有许多不足之处，希望全国各级督导员在使用过程中提出修改意见，以便再版时进一步完善。
编者
2010年10月
第一章督导概论
一、督导的定义1
二、督导目的2
三、督导工作原则2
四、督导形式3
五、督导程序3
六、督导频度6
七、督导内容7
八、督导员能力要求7
第二章督导前准备
一、资料收集与分析8
二、确定督导地区和重点9
三、制定督导计划10
四、下发督导通知11
五、召开准备会11
第三章督导反馈
一、目的12
二、现场反馈12
三、督导报告13
第四章政府承诺
一、组织领导15
二、《规划》和实施计划的制定16
三、卫生行政部门的组织协调16
四、经费17
五、结防机构能力建设17
六、政策的落实19
第五章经费投入与管理
一、带有经费预算的工作计划的制定20
二、经费来源及到位情况20
三、经费的使用21
第六章肺结核患者发现
一、患者发现数量和工作质量23
二、登记/记录质量27
三、患者报告、转诊和追踪28
四、密切接触者检查29
第七章结核病实验室管理
一、实验室基本情况31
二、实验室工作规范化32
三、室间质量评估（EQA）33
第八章肺结核患者治疗和管理
一、落实治疗34
二、治疗方案35
三、治疗管理35
四、跨区域治疗管理37
五、治疗结果38
第九章抗结核药物管理
一、规章制度41
二、计划与采购41
三、储存与发放42
四、管理记录42
五、使用43
第十章健康促进
一、计划制定44
二、活动开展44
三、活动效果45
第十一章培训
一、计划制定46
二、活动开展46
三、培训教材47
四、培训课堂效果评估47
第十二章督导
一、计划制定48
二、活动开展48
三、上级督导发现问题整改情况49
第十三章信息管理
一、设备和网络环境50
二、数据质量51
三、信息利用和反馈53
第十四章项目管理
一、项目领导小组和项目办设置及人员情况54
二、项目工作计划和档案管理55
三、项目工作目标55
四、项目财务管理56
五、药品与设备管理56
六、督导计划、报告与督导反馈57
第十五章乡级和村级工作
一、对乡级督导58
二、对村级督导59
第十六章现场督导检查单
一、督导检查单的使用范围61
二、使用方法61
附录：
一、对省级督导检查单62
二、对地市级督导检查单81
三、对县级督导检查单100
四、对乡镇和村级督导检查单127
第一章督导概论
我国结核病防治规划督导工作是在实施结核病控制项目管理的基础上建立起来的。
随着《规划》实施覆盖面的扩展和实施质量的提高，引进国外项目管理的先进理念和方法，结合我国国情，逐步形成了一整套《规划》的督导模式。
一、督导的定义
结核病防治督导，是指上级对下级结核病防治工作进行督察和指导，帮助被督导单位和人员提高认识水平和工作技能，充分发挥其潜在能力，高质量完成各项结核病防治规划活动的一项重要管理工作，它是结核病防治规划监控与评价体系的重要组成部分。
督导、监控和评价都是《规划》支持的重要活动，是保证《规划》实施质量和评价实施效果的重要方法，但督导、监控与评价有所不同。
1．督导通过对《规划》实施现场、全过程和各种活动的督查，促进《规划》阶段性（月、季、年度）目标的实现，保证《规划》产出的数量和质量（信息的可靠性、及时性、完整性），补充不能从常规监测获得的数据和信息。
2．监控通过收集、整理、分析（季度和年度分析）、发布和反馈《规划》的投入、过程（活动）和产出的常规数据和资料信息，了解和掌握各项监控指标，作为政策调整、培训和督导等工作的依据。
3．评价评价是对《规划》实施阶段性结果及最终效果，即《规划》疾病控制的流行病学效果进行的评估。
督导、监控与评价互不相同，但又相互关联，贯穿《规划》实施的全过程。
投入
规划实施过程（活动）督导
产出监控
结果阶段性评价（三大指标）
效果效果评价（流行病学指标）
二、督导目的
1．了解《规划》实施状况；掌握当地政府承诺和干预的影响力，主要包括《规划》及实施计划的制定、发布和实施情况，《规划》实施的覆盖面、进程和障碍；
2．评定《规划》及实施计划目标的实现程度和阶段性结果；
3．评定各级《规划》活动的实施进度和质量、主要障碍和可持续性，以促进“遏制结核病策略”的正确实施；
4．通过现场指导、示范和培训，提高各级《规划》管理人员和技术人员的认识、管理和技术水平；
5．根据督导结果提出改进建议，反映被督导单位的意见和要求。
三、督导工作原则
1．制度化按《指南》要求制定督导计划。
各级应按规定的频度进行督导。
2．规范化各级各类督导均应以《指南》为规范。
3．均衡性应对辖区内所有实施《规划》的相关单位进行合理和均衡的督导，注意督导覆盖面的同时，应对重点单位实行督导。
4．科学性注意收集信息的可靠性，问题分析方法的正确性，注重问题的一般性、特殊性、偶然性、系统性及其内在联系，遵循深入基层、实事求是的原则，反对弄虚作假。
5．政策评价与技术评价并重结核病控制是政府行为，政府承诺是《规划》目标实现的根本保证，应尽可能争取政府和相关部门参加督导。
技术策略是《规划》目标实现的技术手段，应由各级各类相关技术人员参与督导。
6．各种项目督导应与《规划》督导相结合遵循项目为《规划》服务的原则，在项目督导的同时，要对相关的《规划》工作和实施人员进行督导。
7．督导应贯穿《规划》实施的全过程《规划》实施的不同阶段有不同的督导重点。
四、督导形式
随着《规划》实施的进展，督导工作的形式也在不断发展，各级《规划》管理部门可根据实际情况选择不同的督导形式。
1．高层督导由人大、政府、政协或《规划》领导小组成员参加，旨在检查《规划》实施情况，促进政府承诺和实施保障，以及消除《规划》实施中的重大障碍。
2．行政督导由各级行政部门领导参加，旨在组织协调、促进政府承诺和解决障碍。
3．技术督导（专家督导）由专家或技术人员参加，旨在督导技术政策和措施。
4．专题督导由专家或技术人员参加，旨在调查和指导解决某个重大技术问题。
5．联合督导由卫生部组织，国际合作伙伴参加，旨在了解和督导《规划》和项目的实施进展及协调情况。
6．回访督导对重点地区，间隔一段时间重返督导一次，主要评价整改情况。
7．督导会议根据部分地区的督导结果，召开全部相关地区有关人员参加的会议，旨在指导、培训、评价规划实施中的共性和个性问题，研讨解决问题的途径和方法。
五、督导程序
督导工作应按一定程序进行，但在特殊情况下可根据督导目的和时间而改变。
（一）督导前的准备
1．意义督导前的准备是督导前必须进行的工作。
严格的督导活动必须撰写督导提纲，确定督导单位、目的、督导的一般内容及重点内容。
督导前的准备工作是保证督导质量的前提。
2．内容
（1）通过查阅现有资料和以往的督导报告，了解和掌握被督导单位的一般情况、成绩和主要问题；
（2）通过结核病管理信息系统查阅当地的监测资料；
（3）根据以上信息，撰写督导提纲，确定重点内容，选择督导现场和日程。
督导前的准备，详见第二章“督导前准备”。
（二）现场听取汇报或阅读汇报材料
1．说明督导目的，介绍督导组成员；
2．听取督导单位汇报（口头或书面汇报）；
3．阅读书面材料；
4．提出问题，要求提供相关信息；
通过提问，可获得大量未汇报或不详细、关系督导重点的重要信息。
（三）现场考察、收集资料（选择、利用《督导检查单》）
1．收集与督导内容相关的资料；
2．重点考察《规划》相关的单位和部门，如结防所（科）、疾病预防控制中心、各级各类综合医疗机构和基层卫生保健网络等；
3．查阅相关资料，包括各种政府文件、会议、医学记录（病案、表、册、卡片）及登记资料；
4．在现场考察整个过程中，应与相关人员讨论和分析问题；
5．根据发现的问题进行现场指导和培训。
（四）召开各类座谈会
在某种调研活动时常采用召开各类座谈会的形式。
（五）访谈
1．访视患者、可疑症状者、患者家属和社区群众了解DOTS策略的各种措施落实到具体服务对象的情况，作为督导评价的重要依据。
选择访视对象时：
（1）尽可能由督导员选择访视对象；
（2）选择对象要有针对性，重点选择强化期痰菌未阴转患者或治疗依从性差的患者等。
2．对《规划》实施相关人员的访谈了解《规划》服务供方执行人员对《规划》的认识程度、《规划》的执行情况、存在的困难和提出的建议。
访谈对象包括：
（1）领导者：
政府和卫生行政部门官员；
（2）各级各类《规划》执行人员：
管理人员和医务人员。
（六）核实和分析信息
在对各部门的考察中，要核实和分析各种重要信息：
1．发现成绩、优势和特点；
2．找出主要问题及分析问题产生的原因；
3．与相关人员讨论解决问题的途径和方法。
（七）提出评价和建议
督导组成员根据督导中发现的优点和问题进行总结，共同讨论提出评价和建议，重要的评价和建议应与被督导单位有关人员进行讨论。
（八）现场督导反馈
1．与被督导单位的人员当面进行交流和反馈；
2．在主要由相关技术人员参加的督导反馈会上，要提出存在的具体技术问题及建议；
3．在被督导地区有关领导出席的督导反馈会上，主要从政策性角度提出评价和建议；
4．认真听取相关领导和技术人员的意见，作为起草正式督导报告的参考。
（九）撰写和反馈督导报告
督导结束后要及时撰写正式督导报告，经领导审阅后向被督导单位反馈督导报告，必要时抄报或抄送相关部门。
（十）督导活动流程图
现场反馈
撰写和反馈
督导报告
六、督导频度
各级督导工作应按照《指南》中规定的频度进行，也可根据当地《规划》实施的实际情况酌情增加。
（一）对督导频度的规定
1．国家级对各省每年督导1次，每次督导时抽查该省所辖地（市）及县（区）、乡（镇）、村和结核病患者。
2．省级对所辖各地（市）每年督导2次，每次督导时抽查该地（市）所辖的2～3个县（区），抽查乡（镇）、村和结核病患者。
3．地（市）级对所辖各县（区）每季度督导1次，每次督导时抽查该县（区）所辖的乡（镇）、村和结核病患者。
4．县（区）级对所辖各乡（镇）每1～2个月督导1次，每次要对目前有免费治疗患者的各村进行督导，对每例涂阳肺结核患者全程至少访视2次，其中强化期1次。
5．乡（镇）级对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4次，其中强化期2次。
同时对村卫生室和村医生进行督导。
6．村级对所管理的结核病患者，按照化疗方案，做到送药到手、看服到口、记录再走。
对家庭督导员进行督导。
（二）对实验室专项督导频度规定
1．国家结核病参比实验室不定期对省级参比实验室进行现场评价，同时抽查地（市）级、县（区）级实验室。
2．省级参比实验室每年对所辖地（市）级实验室至少进行1次现场评价，同时在各地（市）抽查1～2个县（区）级实验室。
3．地（市）级实验室每年对所辖县（区）级实验室至少进行2次现场评价。
如果对实验室进行室间质量评估（EQA）盲法复检时发现有严重错误，应立即对其进行督导，以帮助查找原因并尽快解决。
七、督导内容
督导内容主要分为两部分，即对《规划》活动的督导和相关人员的督导。
1．对《规划》活动的督导包括对政府承诺、经费投入与管理、患者发现（疫情报告、转诊、追踪和登记）、患者治疗管理、抗结核药品供应、培训、实验室、健康促进、督导、信息管理和项目管理等的评价与督导。
2．对实施《规划》主要相关人员的督导包括对《规划》领导小组成员、结防机构负责人、财务人员、门诊医生、统计监测人员、药品管理人员、健康促进人员、督导人员、痰检及质控人员、县级结防机构疫情追踪人员、县级医疗机构感染性疾病科（或其他指定科室），或其他指定的负责全院结核病报告和转诊的工作人员、乡镇防保医生和查痰点痰检医生、村医/社区医生，以及各种项目管理和实施人员等的访谈和督导。
八、督导员能力要求
（一）组建督导队（组）
应组建适合国家级、省级及地（市）级督导队（组）。
督导队（组）应争取政府及相关部门领导成员参加，如政府、发改委、财政、审计、卫生行政官员及合作伙伴的参与，这样有利于增加督导活动和政策性评价的力度、深度和权威性，同时可节省督导经费，减少被督导单位的接待负担。
（二）地（市）级以上督导员的要求
地（市）级以上督导员应具备较高的业务水平和管理能力，具体要求如下：
1．熟悉国际、国内及本地区的结核病流行情况；
2．掌握遏制结核病策略，熟悉《指南》中的操作技术规范及理论依据，既能对遏制结核病策略诸要素进行宏观评价，也能对具体技术措施进行评价；
3．具备信息收集、分析、利用和反馈的能力，以及总结经验、发现问题和解决问题的能力；
4．具有现场指导和现场培训的能力及良好的口头表达和撰写督导报告的能力。
第二章督导前准备
督导前准备是通过对详实的相关背景材料进行整理分析，据此选择被督导单位，制订合理的督导工作计划，保证督导活动高效、顺利进行。
做好各项准备工作是保证督导质量的前提，准备工作的充分与否会影响督导活动的整个过程。
一、资料收集与分析
收集相关资料具体包括：
《规划》进展报告、相关结核病防治项目进展报告、结核病管理信息系统监测资料等详细的统计资料。
通过对收集的相关资料进行系统分析，了解和掌握所辖地区各《规划》执行单位的政府承诺、机构能力、患者发现、治疗管理、统计监测等方面的工作现状，发现存在的成绩和不足。
可选择积分法、问题标记法和重大突出问题专选法，列出拟重点督导的地区。
（一）积分法
将所辖《规划》实施单位进行列表，选择影响本地《规划》进展的重要影响因素，如：
疾病负担、患者发现、痰菌阴转、治愈等方面。
根据自设的权重进行打分，再将相关单位排列，根据督导目的选择《规划》实施单位为拟督导重点单位（例如表2-1）。
表2-1XX市（时间段）结核病规划进展排列
县区
指标1（%）
指标2（%）
指标3（%）
综合指标值（%）
A
54
82
50
57.2
B
65
90
61
67.6
I
83
60
69
70.0
J
73
76
72
73.0
E
68
69
80
75.4
G
80
90
70
76.0
H
77
88
75
78.0
C
70
60
90
80.0
D
80
85
85
84.0
F
85
99
95
93.8
表2-1，如设定指标3的权重比为0.6，指标1和指标2的权重比均为0.2，那么综合指标值（积分值）=（指标1×0.2）+（指标2×0.2）+（指标3×0.6）。
（二）问题标记法
将所辖各单位根据同期相关工作目标完成情况进行罗列标记，存在问题多的单位为拟督导重点单位（例如表2-2）。
表2-2XX市（时间段）结核病规划进展排列
县区
指标1（%）
指标2（%）
指标3（%）
问题数（个）
A
54*
82*
50*
3
E
68*
69*
80*
3
B
65*
90
61*
2
I
83
60*
69*
2
J
73
76*
72*
2
C
70
60*
90
1
G
80
90
70*
1
H
77
88
75*
1
D
80
85
85
0
F
85
99
95
0
注：
*为有问题的方面
（三）重大突出问题专选法
列出影响该地区《规划》目标实现的突出问题，进行专题（项）督导,分析原因并寻求解决办法。
二、确定督导地区和重点
国家级和省级根据资料收集与分析结果，选择被督导地区，找出督导重点。
地市级在实际工作中要对所辖县（区）进行常规督导，可对工作难度大、问题较多的县（区）增加督导频度，实行专项重点督导。
一旦确定了督导地区，则要对这些地区的资料再次进行深入分析，找出存在的问题（例如：
政府承诺、机构能力建设、患者发现、密切接触者检查、乡镇查痰点工作、转诊与追踪、患者治疗管理、药品管理、各种项目指标完成和经费使用、统计报告等）及可能的影响因素，同时提出督导组可能给予的技术和相关支持。
三、制定督导计划
每次督导前必须制订详细的督导计划和提纲，包括背景、目的、日程（包括准备会、现场督导、总结及反馈）、方法、现场、调查表格、重点督导内容、人员及分组等方面。
1．背景包括该地区的概况、结核病控制历史与现状、主要工作进展，通过相关资料分析，初步确定结核病控制可能存在的主要问题和障碍。
2．目的阐明本次督导要达到的目的和预期目标。
3．日程安排包括准备会、出发、现场督导、总结及反馈、返程等的时间安排。
4．方法根据本次督导目的和所需了解的内容，确定督导所采取的形式和具体方法。
随着《规划》的进展，督导工作的形式不断发展，各级《规划》管理部门可根据实际情况选择不同的督导形式，包括高层督导、行政督导、技术督导（专家督导）、专题督导、联合督导、回访督导及督导会议等。
督导的一般方法包括：
（1）听取口头汇报或阅读书面汇报材料。
（2）现场考察：
考察《规划》实施单位和部门的现场工作，查阅相关资料（各种政府文件，会议和培训的通知记录，医学记录，如病案、表、册、卡片及登记资料等），询问和讨论问题，根据发现的问题进行现场培训，并及时记录现场考察的相关信息。
（3）召开各类座谈会：
在某种调研活动时经常采用。
（4）访谈：
访视患者、可疑症状者、患者家属和社区群众，访谈政府和卫生行政部门官员、《规划》管理人员和医务人员。
5．内容和对象根据被督导地区的工作现状和本次督导目的，确定督导的主要内容和对象。
（1）《规划》工作内容：
包括政府承诺、患者发现、疫情报告、转诊追踪、治疗管理、药品供应、培训、实验室、健康促进、各种项目（世行贷款、全球基金等）管理、统计监测、督导、设备管理和财务管理等内容。
根据本次督导的范围和重点，选择相关的督导检查单。
（2）督导对象：
包括《规划》领导小组成员、结防机构负责人、财务人员、门诊医生、统计监测人员、药品管理人员、健康促进人员、督导人员和痰检及质控人员，县级结防机构疫情追踪人员和医疗机构感染性疾病科（或其他指定科室）或其他指定负责全院结核病报告和转诊的工作人员、乡镇防保医生和查痰点痰检医生、村医/社区医生以及项目管理和实施人员。
6．人员及分组地（市）级以上督导员应具备较高的业务水平和管理水平。
督导组应争取政府及相关部门领导成员，如政府、发改委、财政、审计、卫生等部门的官员及合作伙伴的参与，以增加督导活动和政策性评价的力度、深度和权威性。
应根据督导目的，有针对性地安排相关领导、专家和技术人员进行组合，以保证督导工作顺利开展。
四、下发督导通知
通知内容包括：
督导目的、方法、内容、日程安排、人员及分组和相关事宜，例如：
准备材料、接待计划、联系人与联系方式、翻译等。
五、召开准备会
准备会的一般程序是：
1．领导讲话；
2．介绍被督导单位相关背景资料；
3．介绍被督导单位《规划》和项目进展情况；
4．介绍本次督导方案；
5．讨论。
召开准备会可使每位参加督导的人员明确此次督导的目的、地区、内容、方法、人员分组和实施方案，做到分工明确，责任到人。
在准备会上必须向督导组成员介绍：
被督导地区的《规划》目标进展情况；采取的主要措施及行动；存在的问题；督导地区背景材料（包括地理状况、行政区划、人口、经济水平、贫困县情况、疫情和任务指标、主要实施项目与目标进展情况）；最近的督导情况和督导地区地图等。
督导组成员可就《督导检查单》及与本次督导有关事宜进行广泛讨论，以统一标准和规范。
第三章督导反馈
督导反馈作为整个督导活动的一个重要组成部分，是督导工作的最后一个环节，也是对督导的全面总结。
督导反馈通常采用两种方式，即现场反馈（又称口头反馈）和督导报告（又称书面反馈）。
一、目的
通过督导反馈，使被督导者了解工作成绩、存在的问题，以及下一步的改进意见。
二、现场反馈
现场反馈一般在整个现场督导完成后，以口头反馈形式进行，具有很强的“即时”与“互动”优势，便于督导者与被督导者之间进行沟通、交流与讨论。
现场反馈时，不仅被督导者更易理解和接受督导提出的意见和建议，而且便于督导者了解被督导者的需求。
通过督导者与被督导者之间的讨论，使问题的分析更深入、透彻。
特别在有政府和卫生行政部门领导参加的反馈会议上，更便于直接提出需要给予帮助和支持的问题（如经费、人员、设备、政策等）。
（一）准备
要使现场反馈达到预期的效果，必须有充分的准备。
督导组组长汇集《督导检查单》，并召集督导组成员将各自在督导中发现的问题及获得的信息进行汇总、分析，进而确定现场反馈“提纲”，制作相应图表。
最后与被督导单位商定反馈时间、地点、参加人员。
（二）内容
除应包括《督导检查单》的内容外，还包括《督导检查单》以外发现的问题及与各类人员交谈的信息。
由于现场反馈的时间有限，故反馈的内容与重点可根据本次督导的目的、参与听取反馈的人员不同而异。
如果在《规划》督导反馈中，有政府或卫生行政部门的领导参加，有关政策性的问题应作为反馈的
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