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民航安全运行信息的获取和分析

1.主题内容与适用范围

1.1主题内容

本程序阐明了工程技术公司对维修运行过程中的安全运行信息进行获取和分析的管理。

1.2适用范围

本程序适用于工程技术公司各职能部门、各维修基地、维修部。

1.3程序属性

■CCAR121

■CCAR145航线

■CCAR145定检/部件

2.引用文件、程序和术语

2.1引用文件

2.1.1AC-121/135-FS-2008-26《关于航空运营人安全管理体系的要求》

2.1.2AC-145-15《维修单位的安全管理体系》

2.1.3东航MUSMM《安全管理手册》

2.1.4东航股份公司《安全保证工作程序》

2.2术语

2.2.1安全运行信息:

本程序中的安全运行信息包括运行过程持续监控信息、运行安全审计/审核信息、不安全事件信息、员工安全报告和反馈信息以及跨系统信息等五类信息。

2.2.2运行过程持续监控信息:

指包含在数据、报告、记录、资料等原始信息中能够反映生产运行过程中实际运行安全状态的信息。

该类信息具体包括:

机务维修值班日志信息、可靠性数据信息、质量监察信息、适航指令监控信息、维修记录评估信息、航材检验信息、培训质量信息以及其他相关信息等信息。

2.2.3运行安全审计/审核信息:

指局方、第三方对工程技术公司不定期的运行安全审计和工程技术公司系统内部定期的运行安全审核所获取的能客观的、全面的反应系统运行状态的信息。

该类信息能够发现公司运行类手册是否与局方规章相符合、运行类手册存在的缺陷和不足、运行实施过程是否与公司运行文件相符合以及各系统运行功能是否有效。

2.2.4不安全事件调查信息:

指民航局、行业规范、股份公司、工程技术公司规定的各类不安全事件等级以上的事件调查结果的信息。

该类信息一般都包含着流程中各要素的不匹配、执行运行文件的偏差、运行文件的缺陷以及系统缺陷等信息。

不安全事件的“信息获取”环节不是实施不安全事件的调查,而是应用不安全事件调查的结果,分析、挖掘不安全事件中所包含的上述信息,从而深入地分析、判断公司相关运行系统和安全管理体系中隐含的不安全因素,从而对这些因素采取有效的预防/纠正措施或风险控制措施,以避免同类事件的重复发生。

2.2.5员工安全报告和反馈信息:

指公司运行过程中的各系统工作人员所报告的事件发生过程、危险源和个人的经验。

该类信息用于广泛、及时、深入地分析、判断公司运行中需要及时解决的影响安全的问题、实际运行状态的稳定性以及是否出现与公司运行安全目标/指标的偏差等,从而对这些问题、偏差采取及时的纠正/预防措施或风险控制措施。

2.2.6跨系统信息:

由本系统/部门发现的涉及其他系统/部门工作流程的不安全、不正常运行状态信息,或由其他系统/部门发现的属于本系统/部门工作流程的不安全、不正常运行状态信息。

3.要求

3.1所需人员岗位

1)值班经理;

2)安全保证;

3.2所需资料、工具和器材

1)所涉及的维修管理信息系统,公司安全运行管理系统。

2)网络设施、传真和扫描仪等。

3.3职责

3.3.1工程技术公司质量管理部

1)负责各类安全运行信息的获取、分析。

2)负责将当月收集、获取的各类安全运行信息及分析、评价报告上报股份公司安监部。

3.3.2各维修单位质量管理分部

1)负责本单位各类安全运行信息的获取、分析和上报工作。

4.程序

4.1运行过程信息的获取和分析

4.1.1信息获取和分析要求

1)对于运行过程持续监控信息和运行安全审计/审核信息,上报的信息应为公司的运行偏差,而非正常运行信息和生产协调问题(例:

由于前一航班晚到导致航班延误;车间工作间墙面部分位置破损等为无效信息)。

2)信息获取和分析内容按附录2“安全运行信息获取和分析表填写要求”要求填写完整,无缺项、漏项。

3)信息的直接原因用SHELL模型进行分析,并按照“主体+状态”的规则进行描述(例:

维修人员未按工作单卡执行XX工作)。

4)信息分析中要针对事件信息进行直接原因分析,不仅要包含直接原因的分析,还需进一步分析该事件背后的隐藏原因。

质量管理部/各维修单位质量管理分部安全保证人员

4.1.2每日查看各类运行过程持续监控信息,按4.1.1要求视情召集安全风险管理专家组,通过股份公司安全运行管理网对所有非跨系统信息进行获取和分析,并将分析结果上报上级SMS管理部门。

4.1.3接收不安全事件调查报告或不安全事件相关信息、运行安全审计/审核信息、员工安全报告后,按4.1.1要求视情召集安全风险管理专家组,对信息进行获取和分析,并将分析结果上报上级SMS管理部门。

质量管理部安全保证人员

4.1.5对各维修单位提交的信息获取和分析结果按4.1.1的要求进行审核和分析,将符合要求的信息上报股份公司安全监察部,不符合标准的信息退回原单位。

4.2跨系统信息的获取和分析

质量管理部/各维修单位质量管理分部安全保证人员

4.2.1在信息收集过程中,发现非本单位责任或本单位无法进行准确分析的信息时,及时将此类信息作为跨系统/单位信息上报上级SMS管理部门。

质量管理部安全保证人员

4.2.2对于涉及机务系统的跨系统/跨部门信息,将信息转发涉及单位/部门开展获取和分析工作。

质量管理部/各维修单位质量管理分部安全保证人员

4.2.2在接收到上级SMS管理部门转发的跨系统/单位信息后,在4个工作日内按照4.1的要求对信息进行获取和分析,将分析情况反馈给上级SMS管理部门,如在4个工作日内未及时完成信息的分析,应向上级SMS管理部门说明原因和进展情况。

4.2.3信息责任单位在对跨系统/单位信息进行获取和分析后,应将此信息放入本单位月度信息中进行分析和统计。

5.记录和归档

序号

表格号

名称

保存期限

保管部门

1

FMUMOP01-002-01

《安全运行信息获取和分析工作表》

一个周期

质量管理部

6.附录

6.1附录1:

安全运行信息的获取和分析流程图

6.2附录2:

安全运行信息获取和分析表填写要求

7.表格

7.1FMUMOP01-002-01《安全运行信息获取和分析工作表》

附录1:

安全运行信息的获取和分析流程图

附录2:

安全运行信息获取和分析表填写要求

1.单位:

指收集到安全/运行事件信息的单位,必须填写。

2.日期、时间:

指安全/运行事件发生的具体日期和时间,发生日期必须填写。

3.发生地:

指事件发生的具体地点,必须填写。

4.航班号、航段、机型、机号、车辆信息、人员信息:

按照实际情况填写相关信息,涉及信息填写。

5.系统分类:

指收集到安全/运行事件信息的单位所属的系统,在下拉菜单中选择,必须填写。

6.事件类型:

按照实际情况在下拉菜单中选择。

7.信息分类、信息来源:

按事件具体情况在下拉菜单中选择,必须填写。

8.事件描述:

安全/运行事件详细情况描述,必须填写。

9.关键字:

根据危险源信息库,填写事件所处的子系统和一级流程,如:

维修管理-故障保留的管理,必须填写。

10.事件等级:

按照局方、公司相关规定判断后在下拉菜单中选择,必须填写。

11.原因分析(必须填写):

1)对于原因的分析需要用SHELL模型进行分析,从公司内部、本系统的内部来进行分析。

2)对原因分析的书写可按照:

“主体+状态”的规则进行描述(例:

维修人员未按工作单卡执行XX工作)。

3)主体:

可以是系统中的核心要素(人员L、硬件H、软件S、环境E)等,也可以指动态的系统本身。

4)状态:

泛指人的不安全行为、物的不稳定状态、设备的固装、制度的不适合,环境变化,特殊的天气情况,以及系统本身的特殊状态等可能导致目标失效的状况或情景。

5)原因的描述应该尽量避免以下情况的发生:

①含糊其辞:

混淆某些相似的或相近的用语,或者用一个不准确的语言来描述;

②过分省略:

由于参与原因分析的人员,有可能对要素中的内容非常熟悉,因此仅仅用非常简略的语言来对危险状态进行描述;

③语序混乱:

没有采用正常的语序,导致描述的状态存在明显歧义。

6)在揭示不安全状态的同时,要求采用简洁凝练的专业术语进行描述,如“飞机重着陆”,其中“重着陆”已有明确的标准。

12.信息分析:

信息分析是针对事件信息的分析,不仅包含直接原因的分析,还需进一步分析该事件背后的隐形原因。

单起事件存在多种的原因的现象,分清该事件的主要原因和次要原因,尽量选择系统中已有的原因类别,实在无法选择的情况下请点击其他,必须填写。

13.是否跨系统:

按照实际情况在下拉菜单中选择。

如果该事件不属于股份公司内部系统,先填写否,并在最后的备注栏中进行指向。

14.是否新的危险源:

按照实际情况在下拉菜单中选择。

应与风险管理的信息库进行比对,可邀请风险管理人员同时完成。

15.临时措施:

对该单起事件的处理措施,必须填写。

16.其他:

其他需要说明的情况,按需填写。

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