中医骨折诊疗方案.docx

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中医骨折诊疗方案

股骨粗隆間骨折診療方案

一、概述：

股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉子間骨折，系指由股骨頸基底至小粗隆水準以上部位的骨折，是中老年人常見骨折之一，股骨粗隆部是老年骨質疏鬆的主要部位，骨折強度降低，很容易發生骨折。

二、診斷

（一）診斷依據

1、病史：

有明顯外傷史。

2、臨床表現：

（1）、傷後患部疼痛、活動時加重，疼痛可放射至大腿內側或膝部，髖關節功能障礙，患者不能站立或坐起。

（2）、患髖疼痛及輕度腫脹，患肢呈內收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，股骨大轉子處壓痛，縱軸衝擊痛（+）。

3、輔助檢查：

（1）、實驗室檢查：

入院後常規檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統、梅毒血清、愛滋病抗體等。

（2）、患肢X線片及CT三維重建檢查，瞭解骨折類型及損傷程度。

（3）、高齡患者，需增加檢查雙下肢動、靜脈彩超、心臟彩超。

（二）證候分類

1、Evans根據骨折線方向分為2種主要類型。

其中I型又進一步分4個亞型。

I型:

骨折線從小粗隆向外、向上延伸。

la型:

骨折無移位，小粗隆無骨折，骨折穩定;Ib型:

骨折有移位，小粗隆有骨折，複位後記憶體皮質能附著，骨折穩定;Ic型:

骨折有移位，小粗隆有骨折，複位後記憶體骨皮質不能附著，骨折不穩定;Id型:

粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩定。

Ⅱ型:

骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩定。

2、按骨折線部位分類：

（1）、順粗隆間骨折：

骨折線從大粗隆上方斜向小粗隆。

（2）、逆粗隆間骨折：

骨折線從大粗隆下方斜向小粗隆。

（3）、粗隆下骨折：

骨折線經過大小粗隆的下方，成橫形，斜形骨折。

3、中醫辨證分型：

（1）早期：

氣血瘀阻型

臨床證候：

傷後1~2周內，患髖疼痛明顯，局部腫脹，瘀血斑，不能站立，患側髖關節功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

證候分析：

外傷跌僕初期，骨折筋傷，血離經脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。

骨折後肢體不能支撐負重，故不能站立，患肢外旋短縮畸形。

舌質紫暗，脈強澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。

（2）中期：

血瘀氣滯型

臨床證候：

傷後3～6周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復，動則有疼痛感，舌質暗淡，脈弦細。

證候分析：

傷後中期，經適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。

斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，故功能未恢復，動則有疼痛，舌質紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。

（3）後期：

肝腎虧虛型

臨床證候：

傷後7~8周，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細。

證候分析：

年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤清竅，故頭暈目眩，“腰為腎之府”“腎主骨”肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。

三、治療方案

治療原則

1、非手術治療：

適用於不全性骨折或骨折移位不明顯且年老多病不適宜手術治療者。

2、手術治療：

適用於完全性骨折的各型股骨粗隆間骨折。

3、中藥辨證治療：

早期活血化瘀，消腫止痛；中期續筋接骨，行氣活血；後期補益肝腎，強壯筋骨。

（一）、中醫外治

1、整複與固定

（1）、皮牽引：

多用於不全性骨折或無移位的骨折。

重量3-4Kg，結合丁字鞋制動，每週復查X線片，5-6周觀察骨折無移位，去除皮牽引，繼續丁字鞋制動4周。

（2）、“丁”字鞋：

防外旋架外展中立位固定，多用於不全性骨折、無移位的骨折或年老多病不適宜手術患者。

（3）、脛骨結節骨牽引：

適用於骨折移位不適宜手術患者，重量5-8Kg，每週復查X線片，根據骨折癒合情況對牽引重量進行調整。

（二）中醫辨證分型治療：

按骨折早中晚三期辨證用藥

1、氣血瘀阻型（早期）

治則：

活血化瘀，消腫止痛

處方：

桃紅四物湯加減

藥物：

桃仁6g紅花6g田七10g歸尾10g赤芍10g生地10g川芎10g澤蘭10g甘草3g丹參10g山甲10g

用法：

每日一劑，水煎服

2、血瘀氣滯型（中期）

治則：

健脾消腫，續筋接骨

處方：

健脾消腫湯加減

藥物：

桃仁6g赤芍10g牛膝10g黨參10g歸尾10g川芎10g茯苓15g薏苡仁10g白術10g甘草3g骨碎補10g續斷10g

用法：

每日一劑，水煎服

3、肝腎虧虛型（後期）

治則：

補益肝腎，強壯筋骨

處方：

溫腎補骨湯加減

藥物：

桑寄生10g續斷10g骨碎補10g川芎10g赤芍10g當歸10g熟地10g黨參15g茯苓10g白術10g炙甘草3g

用法：

每日一劑，水煎服

（三）其他治療

1、中成藥：

（1）跳骨片：

口服每次3片，一日2次。

（2）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。

2、外用藥治療:

早期局部外敷跌打萬應散（本院研製）每1-2天更換一次；中期。

拆線後用院內自製骨傷科化瘀通絡湯煎水外洗，每日1-2次。

化瘀通絡湯：

威靈仙15g伸筋草15g海桐皮15g蒼術15g當歸20g防風15g郁金15g丹參15g骨碎補15g桃仁10g紅花6g澤蘭10g薄荷6g桂皮15g水煎熏洗患髖，每日2次，每次30分鐘,連用15天。

3、微波治療儀：

每日1-2次。

4、頻譜治療儀：

每日1-2次。

5、脈衝電磁夾板：

每日1-2次。

6、功能鍛練：

早期：

可進行上肢、健側下肢功能鍛煉及患側足、踝關節以及股四頭肌功能鍛煉。

中期：

可根據x線攝片情況，在床上不負重，作關節屈伸鍛煉，或CPM（持續被動活動）功能鍛煉。

但避免髖內旋或外旋，切忌盤腿。

後期：

3~4個月，可作扶拐不負重行走鍛練，再逐步過渡到部分負重，棄拐完全負重時間一般在4個月以上，且需攝X線片證實骨折已癒合方可進行。

（四）、骨折的西醫手術治療：

1、手術指征：

股骨粗隆間骨折骨折端對位對線欠佳，難予複位；骨折移位明顯，患肢明顯短縮或髖內翻畸形

2、骨折固定方法：

經皮多根斯氏針固定；或在骨折開放複位後行動力髖螺釘、髓內釘內固定或關節置換手術。

3、手術圍期行預防感染治療：

頭孢唑啉鈉2g+生理鹽水100ml靜滴，2次/天

4、如肢體腫脹明顯，用20%甘露醇125ml靜滴每日2-3次；β-七葉皂甙納20mg+5%GS250ml靜滴每日1次；以利消腫

5、靜脈滴注骨肽類。

如：

骨肽5ml+5%GS250ml靜滴每日1-2次，10天為一療程。

6、補鈣療法：

可使用鈣劑，老年人可使用樂力鈣與骨化三醇膠丸每日各1粒。

四、難點分析及解題思路

（一）難點分析

1、髖部骨折多為老年人，多合併內科疾患，住院期間應注意調整治療併發症；

2、傳統保守治療時，如何保持牽引體位的正確、合適的重量，牽引的力線的平衡，是決定治療效果優劣的關鍵。

3、傳統的保守治療行骨牽引或皮膚牽引至骨折癒合，臥床時間長，併發症多；

4、長期臥床患者後出現股四頭肌肌肉的明顯萎縮；

（二）解決措施

1、對老年患者，重視內科疾病的診治，特別對一些骨折前有慢性病的高齡患者治療中，請內科會診，嚴密觀察.精心護理,按辨證論治發揮中藥對合併內科疾患的老年患者的調理和預防下肢靜脈血栓特色優勢。

2、定期攝片以瞭解骨折對位情況。

根據X線檢查結果調整牽引的重量，以防過牽或重量不足，特別對不穩定的骨折更應該注意；

3、傳統的保守治療牽引複位時間長，併發症較多，現改用骨科牽引複位床快速複位後經皮微創中空釘內固定，縮短臥床時間，減少併發症。

4、鼓勵、指導訓練患側股四頭肌靜力收縮及踝關節屈伸活動功能，加強直腿抬高試驗訓練。

五、療效評估

（一）、療效標準：

1、優：

骨折對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，無跛行及痛疼，能恢復正常行走、下蹲及勞動。

2、良：

骨折線模糊，對位尚滿意，髖內翻在25°以內，短縮畸形在2cm以內。

輕度跛行及下蹲受限，能參與一般勞動及生活自理。

3、未愈：

骨折畸形癒合，髖內翻25°以上，患肢短縮2cm以上或骨折不癒合，患肢不能負重。

（二）、療效評價

2011年,我科收治股骨粗隆間骨折患者75例，所有患者均運用中西醫結合治療，總有效率達到93%，其中臨床治癒率達72%。

65歲以上老年患者58例，手術治療42例（DHS內固定17例閉合複位+微創PFNA內固定19例，PFN內固定3例，人工股骨頭置換術2例，全髖關節置換術1例），圍手術期均按中醫辨證論治，通過調理患者的體質，使之平穩度過圍手術期。

手術後使用中藥辨證內服預防下肢深靜脈血栓，所有患者均未見下肢靜脈栓塞及心腦肺等重要臟器梗塞的併發症。

此外，在臨床研究基礎上，已形成了系統化協定處方，熟練運用中醫辨證論治思想進行骨折三期辨證，中醫學認為，骨折傷後早期，證屬氣滯血瘀，骨折後“瘀不去則骨不能續”，惡血留內，瘀滯不散是骨折後的必然結果，故治以活血化瘀、利水消腫為主，選用丹參、赤芍、三七。

中期以健脾補腎為主，方中黨參、白術、黃芪均有健脾益氣的效。

後期治以補腎壯骨為主，選用補骨脂、骨碎補、續斷、熟地黃均有補腎壯骨的功效。

研究證實，活血化瘀藥能降低毛細血管的通透性，減少炎症滲出及紅細胞外漏，使局部血液迴圈儘早恢復。

傷後早期使用丹參能更多地把骨折鄰近的鈣動員起來沉積到骨折部位。

因腎主骨生髓，骨的生長、發育、修復都有賴於腎之精氣的滋養和推動，補腎壯骨可促進鈣質沉著於骨骼，並加快骨骼有機成分的修復，研究認為，補腎壯骨藥如續斷、骨碎補可促進成骨細胞骨形態發生蛋白（BMP2）的表達，因此，對股骨粗隆間骨折手術後配合中醫三期辨證中西醫結合療法，可縮短骨折癒合時間。

尺橈骨雙骨折診療方案

一、概述：

尺橈骨幹雙骨折較為多見，約占全身骨折的6%。

青少年占多數。

前臂中立位時，兩骨幹接近平行，骨間隙最大，骨幹中部距離最寬，骨間膜較緊張，對尺橈骨起穩定作用；當前臂旋後時，骨間隙縮小，骨間膜上下鬆緊不一致，而兩骨的穩定性降低；前臂旋前時，橈骨上段斜向交叉於尺骨上段，骨間隙最窄，骨間膜處於鬆弛狀態，對兩骨的穩定不利。

二、診斷

（一）診斷依據

1、病史：

多有明確的外傷史，肢體遭受直接、間接或旋轉暴力均可產生尺橈骨幹雙骨折。

2、臨床表現：

（1）前臂腫脹，皮下瘀斑較嚴重，疼痛劇烈，尤其活動時疼痛加劇；

（2）疼痛及壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，旋轉功能障礙；

（3）完全骨折有移位者，前臂有短縮、成角或旋轉畸形；可觸及骨擦感及異常活動；

（4）若合併有前臂筋膜間隔區綜合征者，可出現患肢劇烈疼痛、腫脹嚴重，手指麻木，皮膚發紺，被動活動手指時疼痛加重。

（5）其他：

應注意有無橈神經深支損傷。

3、輔助檢查

（1）實驗室檢查：

入院後常規檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統、梅毒血清、愛滋病抗體等。

（2）影像學檢查：

拍攝正側位X線片可確定骨折類型、移位方向。

注意拍片時應包括肘關節和腕關節，以免遺漏上下尺橈關節脫位。

（二）證候分類

根據骨折部位可分為上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺橈骨雙骨折同時合併肱骨骨折，稱為“漂浮肘”。

根據骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折與開放性骨折兩種。

以三期辨證治療為基礎，將骨折分為早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折 

後1-2周，中期在骨折後3-4周，晚期在骨折1個月以後。

早期：

前臂腫脹明顯，壓痛，縱軸叩擊痛，前臂活動受限，局部散在瘀斑，舌紅邊有瘀斑，苔黃，脈弦數。

中期：

前臂腫脹較前消退，壓痛及叩擊痛減輕，局部仍可見散在瘀斑，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。

晚期：

前臂骨折處無壓痛，腫脹消退，肌肉萎縮，肢體乏力，舌淡苔少，脈細緩。

三、治療方案

（一）、中醫外治法

1、整複方法：

手法複位時間越早越好，整複應在局部麻醉或臂叢麻醉下進行。

患者仰臥，肘關節屈曲至90，前臂中立位，肩關節外展45（外展型）或70（內收型），用一寬膠布繞過患肢腋窩，一助手緊拉布帶，另一助手雙手分別握住患肢肘部和腕部，沿患肢縱軸方向進行拔伸牽引，以矯正縮短移位和旋轉移位，然後根據骨折類型採用不同的複位方法。

2、外固定：

在外固定選擇方面也有多種，目前最常用的是夾板和石膏，兩種方法各有利弊，應根據病情擇優選用。

手法複位前臂中立位夾板外固定治療尺橈骨遠端雙骨折，具有創傷小，固定優良，減輕患者經濟負擔等優點，可獲得滿意的臨床療效，應作為治療該類骨折的首選。

（1）、改良小夾板固定方法：

夾板厚度約0.2cm，掌側板呈上寬下窄型，側面觀呈15°左右的彎曲弧度，放置時上端放置達肘橫紋處，下端置於腕橫紋處。

背側板在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對應，橈側板呈10°左右彎曲。

尺側板外觀與常規夾板一致。

背側型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠折斷背側和骨折近折斷掌側根據實際情況放置壓墊；掌側型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠折斷掌側和骨折近折斷背側根據實際情況放置壓墊；成角型尺橈骨骨折需在成角側放置壓墊，並根據骨折實際情況適當使用分骨墊。

用4條捆紮帶捆紮後，再用三角巾懸吊固定患肢4～8周。

（2）、石膏固定：

患者保持屈肘90°且腕關節0°,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠至手的掌指關節處,肘關節屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋後位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。

3、小兒尺橈骨雙骨折的複位與固定

兒童尺橈骨下段雙骨折是兒童常見骨折之一,約75%的尺橈骨幹骨折發生在下1/3。

兒童尺橈骨骨折複位後斷端相對穩定,很少發生錯位,適合手法整複。

具體複位方法：

複位在局部血腫內麻醉下進行。

麻醉成功後,患兒平臥治療床上,患肢肩關節外展60°-90°,肘關節屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放鬆。

一助手握持患肢肘關節,另一助手握持患肢手部。

術者雙手握持患肢遠折端,先行擠按手法糾正側方移位加大成角方向,然後雙手拇指將遠折端儘量向遠側推,使之靠近近折端。

雙手食指向上端提近折端,然後囑遠端助手一併反向折頂。

骨折複位滿意後進行固定。

固定方法：

用手法複位後將骨折端的側方移位、旋轉移位、重疊移位及成角畸形給予糾正,使其盡可能的達到解剖複位。

當複位良好後用分骨墊、小夾板固定,經拍X線片檢查對位對線良好後,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠至手的掌指關節處,肘關節屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋後位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。

（二）中醫辨證論治

1、早期：

治則：

行氣活血，化瘀止痛，方藥：

桃紅四物湯加減

組成：

桃仁6g紅花6g生地黃10g赤芍10g川芎10g歸尾10g木香10g五靈脂10g延胡索10g三七5g炙甘草6g

2、中期：

治則：

活血化瘀，接骨續筋，方藥：

和營止痛湯加減

組成：

赤芍15g當歸10g川芎10g蘇木10g陳皮6g桃仁6g續斷15g骨碎補15g乳香6g沒藥6g三七5g炙甘草6g

3、晚期：

治則：

補益肝腎，益氣活血，方藥：

補腎壯筋湯加減

組成：

當歸10g炙黃芪10g川芎10g熟地黃10g骨碎補15g續斷15g鹽杜仲10g赤芍10g黨參15g茯苓10g炒白術10g炙甘草6g

（三）其他治療

1、中成藥

（1）雲南白藥膠囊：

2粒2次/d，以達到活血行氣止痛作用。

（2）獨一味膠囊：

功效：

活血止痛。

每次3粒，一天3次，適用於骨折早期。

（3）跳骨片：

3片2次/d，以促進骨痂生長。

（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g3次/d，以潤腸通便，嚴重者可予以番瀉葉或大黃粉沖服或肥皂水灌腸。

（5）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。

2、熏洗：

跌打損傷中後期，局部隱痛時發，關節屈伸不利，可用舒筋洗劑或化瘀通絡湯熏洗，以舒利關節筋絡、疏通氣血、活血止痛。

3、外敷：

跌打萬應散外敷患部，同時進行包紮固定，24小時換藥一次，以消腫 

止痛。

4、物理治療：

使用微波、紅外線燈，電腦中頻等，以舒筋活絡，祛瘀消腫，促進關節功能恢復。

5、穴位貼敷：

在局部物理治療的時候，可配合用洗傷水或舒筋止痛水外搽，有止痛消腫、舒筋活絡之功效。

6、功能鍛煉：

（1）傷後1～2周,主要以肌肉舒縮為主,囑患者做握松拳活動,按摩患指，充分屈伸手指的動作。

（2）傷後3～5周,局部腫脹消退，繼續肌肉舒縮活動,，開始練習肩、肘、腕各關節活動,患者可以屈伸關節,活動範圍要從小到大,肌肉鍛煉亦要加強,以防肌肉萎縮,不宜強烈活動，但禁忌做前臂旋轉活動。

（3）傷後6～8周,患肢多數固定已拆除,應增大活動量和活動範圍,如做前臂旋轉及用手推牆動作等活動,直到功能最後恢復。

7、食療：

早期（1-2周）：

此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。

飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆製品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日後關節功能的恢復。

在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉並進，每日1次，連續7-10天。

中期（2-4周）：

瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續筋為主。

飲食上由清淡轉為適當的高營養補充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞之類。

食療可用當歸10克，骨碎補15克，續斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周。

後期（5周以上）：

受傷5周以後，骨折部瘀腫基本吸收，已經開始有骨痂生長，此為骨折後期。

治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成。

飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。

食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續斷10克，苡米50克。

將骨碎補與續斷先煎去渣，再入餘2味煮粥進食。

每日1次，7天為1療程。

每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。

（四）、西醫治療

1、一般治療：

包括精神和生活治療、休息、飲食等。

2、藥物治療：

（1）、鎮痛藥：

如鹽酸曲馬多；

（2）、非甾體消炎藥：

如路蓋克、西樂葆等；

（3）、肌松劑：

如複方氯唑沙宗；

（4）、消腫藥：

甘露醇、七葉皂苷鈉以消腫。

3、手術治療

（1）、閉合複位髓內針固定：

適用於不穩定骨折採用夾板固定欠佳者。

此法複位固定後骨折較穩定，但不夠牢固，應加用夾板固定，

（2）、切開複位內固定：

適用於軟組織損傷較嚴重的開放性骨折、尺橈骨多段骨折，尺橈骨上1/3骨折手法複位失敗或難以外固定者、合併神經血管損傷、對位不良的陳舊性骨折以及患者選擇手術等患者，根據患者及其家屬的意願，常選用克氏針、彈性髓內針、鋼板螺絲釘等固定等。

四、注意事項

1、骨折早期應密觀患肢末梢血運及感覺，避免發生前臂骨間膜室綜合征；

2、注意拍片時應注意避免遺漏下尺橈關節脫位。

3、功能鍛煉於複位固定後即可開始，要做到由輕到重、由小到大、循序漸進、逐步適應。

4、骨折臨床癒合前，不宜過早行前臂旋轉鍛煉。

5、小夾板固定時鬆緊度難以維持，應囑患者及時復診，調整夾板鬆緊度。

6、在處理尺橈骨雙骨折時，為保持前臂的旋轉功能，應使骨間膜上下鬆緊一致，應盡可能在骨折複位後將前臂固定在中立位。

7、治療時必須將兩骨骨折端正確對位，4種畸形均得到矯正，橈骨近端旋後畸形不得大於30°；尺骨遠端的旋轉畸形不得大於10，尺橈骨的成角畸形不得大於10，並保持良好對位。

五、難點分析及解題思路

前臂尺橈骨骨折臨床上較為常見,尺橈骨骨折術後出現的前臂旋轉功能障礙問題,是創傷骨科最常見的併發症。

從骨折後的臨床表現和輔助檢查，不難診斷，但在如何合理地外固定並防止小兒尺橈骨骨折端再移位等問題上存在一定的難點。

難點之一：

如何合理地外固定並防止小兒尺橈骨骨折端再移位？

我們通過分析認為再移位原因分析有以下幾個方面:

（1）過早活動是移位的主要原因：

此種移位的患兒都存在過早拆除固定、過早活動的現象,說明過早活動是造成移位的主要原因。

因為過早拆除固定後,骨折尚未達到能夠抵抗外力的臨床癒合,僅有纖維骨痂形成,過早活動必然使尚未癒合的骨折處出現應力集中。

（2）固定效果不確實：

前臂石膏托和小夾板不能限制患肢的旋轉活動,從而喪失外固定的功能,造成移位。

兒童自我保護意識差,當玩耍時往往忘記疼痛,造成患肢過度活動。

同時小夾板固定患者不能及時復診,隨著腫脹消退出現鬆動,當時未引起

重視,出現畸形或患肢疼痛時才來復診。

針對以上問題，我科吸取了小夾板和石膏托外固定各自的優點，克服了各自缺點，應用小夾板加石膏托外固定治療小兒尺橈骨雙骨折，取得了滿意的效果。

具體方法如下：

用手法複位後將骨折端的側方移位、旋轉移位、重疊移位及成角畸形給予糾正,使其盡可能的達到解剖複位。

當複位良好後用分骨墊、小夾板固定,經拍X線片檢查對位對線良好後,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠至手的掌指關節處,肘關節屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋後位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。

<7歲者最短固定21d,最長固定28d,9~13歲者最短固定25d,最長固定42d。

難點之二：

傳統小夾板固定不佳致骨折端對位不一

前臂在解剖學上有以下特點，中立位時尺骨莖突高於橈骨背側約0.3cm，橈骨側面約成10°左右彎曲，由於上述原因，在應用傳統小夾板治療前臂尺橈骨骨折時常常引起尺骨莖突向掌側移位或下陷及橈尺遠側關節分離等併發症。

改良夾板是根據前臂的解剖特點和生理弧度進行設計，應用時與前臂吻合度好，可以避免橈尺遠側關節分離及尺骨莖突向掌側移位或下陷等併發症，臨床治療過程中有良好的療效。

改良小夾板固定方法：

夾板厚度約0.2cm，掌側板呈上寬下窄型，側面觀呈15°左右的彎曲弧度，放置時上端放置達肘橫紋處，下端置於腕橫紋處。

背側板為避免夾板對尺骨莖突產生壓迫，在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對應，橈側板加工製成側面觀呈10°左右彎曲。

尺側板外觀與常規夾板一致，長度略長於橈側板。

背側型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠折斷背側和骨折近折斷掌側根據實際情況放置壓墊;掌側型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠折斷掌側和骨折近折斷背側根據實際情況放置壓墊;成角型尺橈骨骨折需在成角側放置壓墊，並根據骨折實際情況適當使用分骨墊。

用4條捆紮帶捆紮後，再用三角巾懸吊固定患肢4～8周。

使用改良夾板治療前臂尺橈骨骨折具有以下優點，在固定骨折過程中減少了骨折斷端的剪切力，具有較高的穩定性，縮短了骨折的臨床癒合時間;避免了傳統夾板固定產生的下尺橈關節分離的症狀。

六、療效評價

1、優:

前臂旋轉受限在15°以內,解剖或近乎解剖複位、肢體功能良好者;

2、良:

前臂旋轉受限在15°~30°以內,骨折面接觸1/2以上,力線好,肢體功能良好者;

3、一般:

前臂旋轉受限在30°~45°以內,骨折面接觸1/2~1/3,力線好,肢體功能一般者;

4、差:

前臂旋轉受限超過45°,複位不能達到上述要求,肢體功能較差者。

掌骨骨折診療方案

一、概述：

掌骨骨折是常見的手部骨折之一，亦稱為駐骨骨折。

直接暴力和間接暴力均可以造成掌骨骨折。

二、診斷

（一）診斷依據

1、病史：

有明確外傷史。

2、臨床表現：

（1）手背腫脹、疼痛明顯，可見瘀斑，縱向衝擊痛明顯，可有明顯骨擦感及異常活動。

（2）掌骨骨折若有明顯移位時，可有明顯成角畸形。

3、輔助檢查：

X線攝片可明確骨折診斷和分類

（二）證候分類

1、第1掌骨基底部骨折：

系第一掌骨基底部骨1cm處骨折，多由間接暴力引起

2、第一掌骨基底部骨折脫位：

又名本奈氏骨折，由間接暴力引起，有第一掌腕關節脫位或半脫位。

3、掌骨頸骨折：

骨折處呈向背側成角畸形。

4、掌骨幹骨折