卫生院病案质控考核评价标准.docx
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卫生院病案质控考核评价标准
卫生院病案质控考核评价标准
医疗机构名称:
得分:
检查者检查日期
项目
分值
基本要求
扣分标准
得分
扣分理由
病历管理制度
5
建立、健全病历管理制度、质量考核体系和管理流程
缺管理制度扣2.5,缺质量考核体系和管理流程扣2.5
一般
项目
10
1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期,急诊患者应加注时、分。
缺一项扣2分
主诉
10
主要症状(或体征)+时间
缺一项扣5分,描述有缺陷扣2分。
病史
15
现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史)
重点不突出,不能反应疾病的主要症状扣5分,漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。
育龄期妇女无询问月经史扣10分。
体检
20
有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征
漏一项阳性体征扣5分,漏主要阴性体征扣3分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施。
2、三次门诊不能确诊者,应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分,“待查”无措施或建议扣3分。
2、处理不及时扣2分。
处理
12
1、处理要正确、及时,2、治疗及处理意见有记录,
3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字,
4、有必要的辅助检查。
1、无治疗意见扣3分。
2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。
3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。
项目
分值
基本要求
扣分标准
得分
扣分理由
其它
12
1、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病例,有抢救记录。
3、病情危重的抢救病人,应记录病情、告知情况及患方签名。
4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录,扣2分/项。
2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。
3、无告知情况扣10分。
4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。
检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字;
病历
书写
3
项目填写齐全、准确,字迹清楚,文字简练,医疗术语正确,严禁涂改,无错别字
字迹不清扣1分/处;严重涂改扣3分。
医师
签名
3
经治医师签全名
1、无医师签名扣3分。
2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅,作必要的修改和补充,注明日期并签名。
否则每例扣3元
备注:
1.本标准针对无住院病人的卫生院、社区卫生服务中心。
2.本次检查门诊病历抽取10份。
3.本检查表仅用于本次质控联合检查。
亮点:
温岭市卫生院护理质控考核评价标准
医院名称:
得分:
检查者检查日期
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
一、规章制度(10分)
1.健全护理各项制度、岗位职责、疾病护理常规、应急预案、操作服务流程等并装制成册。
2
1.考核护士不熟悉扣1分,执行不到位扣1分。
2.有年管理目标及工作计划,月护理工作重点、周计划、按时完成并记录。
有科室培训计划与考核记录
2
2.未召开会议扣1分,未记录扣1分,无计划扣1分,未考核扣1分
3.有科室安全管理制度,有护理差错事故报告制度及处理程序,护士掌握全面。
2
3.无制度扣1分,根据护士掌握程度扣0.5、1分。
4.有护理缺陷登记本、每月有记录、对差错有分析、处理意见及防范措施。
不良事件上报及时。
1
4.没有缺陷登记本扣1分,没有讨论分析扣1分。
不上报扣1分
5.科室有意外事件的应急预案及处理程序,护士熟练掌握并定期演练有记录。
1
5.提问及现场考核护士掌握不熟练扣1分,未演练及无记录扣1分
二、查对制度(8分)
1.严格执行查对制度,输血查对内容、查对方法正确。
3
1.现场核对一处不合格扣1分。
2.老年、儿童、神志不清、手术的病人佩戴腕带,标记清楚,进行操作时,严格核对。
3
2.现场核对一处不合格扣1分。
3.护士在执行注射剂医嘱时,应根据配伍禁忌进行查对。
2
3.现场查看一处不合格扣1分。
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
三、治疗区(18分)
1.严格区分清洁区和污染区,环境整洁,物品放置有序;药品器械管理规范,分类放置,交接班有登记、账药相符。
3
1.一处不符合要求扣1分
2.药物现用现配,在有效期内使用;药物开启符合要求,使用时间不超过24小时
3
2.一项不符合要求扣1分
3.冰箱:
清洁无杂物,定期除霜清理,冷藏药物标识清楚,账物相符。
3
3.一处不符合要求扣1分
4.无菌操作符合规范,护理操作合格
4
4.现场考核2名护士(静脉输液或无菌操作),酌情扣1-4分
5.病区内各种车辆清洁、无噪音,各种仪器设备清洁无尘、专人管理,定期保养有记录,性能好。
2
5.一处不符合要求扣1分
6.各操作台面及时消毒,室内湿式清扫,有专用地拖、抹布,定点放置,处理清楚。
2
6.一项不符合要求扣1分
7.每日消毒,并有记录。
1
7.一项不符合要求扣1分
四、急救物品
(10分)
1.科室急救物品管理制度健全
1
1.查看制度没有制度扣1分
2.急救物品设备齐全,性能完好,随时处于备用状态,合格率100%
2
2.查看、一项不符合要求扣1分
3.急救物品管理做到“五定两及时”。
定物、定量、定位、定专人管理、定时检查、及时检查维修,有交接记录。
仪器专人负责处于完好状态。
4
3.一项不符合要求扣1分
4.护理人员熟悉急救物品、仪器的性能和保养方法,用后及时清洁消毒,设备使用有登记。
3
4.考核护士,急救物品性能和保养掌握不全扣1
分,未消毒、归位、无记录各扣1分。
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
五、急救车(10分)
1.有急救车管理制度,护理人员熟练掌握。
2
1.没有制度、护士掌握不熟练各扣1分
2.急救车定位放置,专人管理,定期检查,严格交接并记录
2
2.一项不符合扣1分
3.抢救车内物品清洁整齐,放置有序,完好备用,无过期物品药品。
3
3.物品未处于备用状态,物品药品过期各扣1分
4.护士熟悉各类急救药品性能,熟练掌握各种急救物品使用(如简易呼吸器)
3
4.考核护士不熟悉药物性能扣1分、操作仪器不熟练扣1-2分。
六、抢救
技能(10分)
1.科室有抢救工作制度,护士熟练掌握。
2
1.没有制度扣1分,护士掌握不熟练扣1分。
2.护士掌握各种抢救技能(如心肺复苏、吸氧、吸痰、除颤等)。
3
2.查看或考核,不熟练扣1分,不会使用扣1分
3.及时发现病情变化,通知当班医师,正确执行抢救医嘱,在抢救过程中,密切配合医生工作。
3
3.一项不符合扣1分
4.抢救结束后,及时完成护理记录。
2
4.一项不符合扣1分
七.患者安全(8分)
1.住院患者有跌倒评估并记录,评估结果符合病情;高危坠床/跌倒有标识,预防措施落实到位
4
1.实地查看一处不符扣1分
2.住院患者有压疮风险评估并记录,评估正确,预防措施落实到位并有记录,无压疮发生
4
2.实地查看一处不符扣1分,发生一例压疮扣4分。
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
八、护理
文书
(8分)
1.按护理文书书写规范,严格执行查对制度,各种护理、治疗执行单核实无误。
10
1、随机抽查病历、查看执行单,书写
一处不合格扣2.5分、核对一处有误扣2.5分,扣10分为止。
九、分级
护理
(10分)
1.按分级护理标准,病房实行责任护士或责任小
组负责一定数量患者的责任制分工方式;
2
1.分级护理与病情不相符扣1分;抽查内外科系统;护士长、护士对分工情况不清楚扣1分;
2.责任护士应为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的
护理服务,患者专科护理落实到位,
5
2.责任制护士对患者的病情观察重点、
治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况不掌握或掌握不清各扣1分;实际查看不到位每处扣1分
3.医院根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素,对护士进行绩效考核,并有激励措施。
3
3.无绩效考核制度和激励措施每发现
一处扣1分;查看各科室相关资料确定护士比例,不符合要求扣1分。
十、优质
护理
(8分)
1.开展优质护理,建立护士岗位责任制,制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准,规范临床护理执业行为,
2
1.未开展优质护理扣1分,查看护理部和科室各级各类护士岗位职责,护理部及科室定期进行考核评价,一处不合格扣1分。
2.病房实际床位数与护士数的比例应当大于等于1:
0.4,每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
一级护理患者数量较多的病房,护士配置适当增加。
2
4.查看床位数和执业护士人数,达不到比例扣1分;
3.深化“以病人为中心”的护理理念,切实落实基础护理职责,改善护理服务。
加强护患沟通做到人性化护理。
4
2.走访患者,了解责任护士所提供的护理服务的满意程度,未体现责任制护理扣1分,不能体现对患者的全程化护理服务扣1分,
温岭市卫生院医院感染管理质控考核评价标准
医院名称:
得分:
检查者检查日期
项目
感染控制措施
分值
得分
扣分理由
环境及制度规范5分
1、建立医院感染管理制度,相关资料齐全。
2
2、环境整洁,医务人员着装规范。
3
手卫生15分
1、手卫生设施配备齐全,符合要求。
5
2、操作时正确执行手卫生,六步法操作规范。
10
无菌原则30分
1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐;无菌物品存放合理、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。
一次性物品不得重复使用,存放、管理规范。
5
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用,注明开启时间。
5
3、药物现用现配,配制的无菌药液不得超过2小时,存放规范;无菌药液开启后24小时内使用,注明开启时间。
无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次。
消毒液浸泡的,每周更换消毒液一次,持物桶每周灭菌2次。
消毒液使用及监测正确,记录齐全。
10
4、正确使用消毒产品,酒精、安尔碘等消毒剂一经打开在1个月内使用,手消剂开启后1个月内使用,注明开启时间,瓶盖严密。
5
5、医务人员无菌意识强,处理无菌物品、加药、注射、换药等操作时应穿戴整齐,戴口罩,手卫生符合要求。
5
项目
感染控制措施
分值
得分
扣分理由
消毒隔离40分
1、治疗室、换药室每日空气消毒至少1小时以上,记录规范;消毒设备按规范使用、维护并记录。
4
2、药字消毒液符合国家药品管理要求;消字消毒液有卫生部消毒许可批件,并严格按照批件上的使用说明进行使用。
各消毒液浓度符合要求,按要求检测,监测回执保存完好。
4
3、输液操作严格执行一人一针一管一带一手消,与病人接触的医疗物品须一用一换一消毒或灭菌。
4
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换一次,鼻导管(面罩)每日清洁,湿化液用无菌注射用水并每日更换。
4
5、病人被服及其它各类织物清洁无污染。
检查床床单每日更换,有污迹及时更换。
4
6、设备仪器用后及时清洁消毒处理,备用的每周一次清洁或消毒。
4
7、复用器械、物品清洗消毒灭菌符合《规范》要求。
4
8、设消毒供应室的需配备压力蒸汽灭菌器,由专人负责并持有上岗证。
无消毒供应室的基础医疗机构,应委托指定医院进行,审阅其资质,并签订合作协议,运送流程符合要求。
8
9、拖把、抹布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理晾干备用,容器清洁。
4
医疗废物10分
1、分类清楚,密封运送,交接登记项目齐全,资料完整。
使用后的锐器放置于锐器盒中。
3
2、个人防护符合要求,暂存点及个人防护用品按要求消毒。
3
3、医疗废物暂存点警示标识明显,有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。
2
4、暂存点、重点产生科室安装电子监控。
2
温岭市卫生院药事质控考核评价标准
医院名称:
得分:
检查者检查日期
分类
检查内容
评估办法
权重
得分
扣分理由
一、药事管理制度和组织
(10分)
1.1有相关药事管理制度,药剂科负责人和药学人员熟悉药事管理的相关法律、法规;
查资料,现场提问
3
1.2有药事管理组织,并定期召开会议
查组织人员组成、会议记录
2
1.3直接接触药品的人员每年应进行一次健康体检,建立健康档案;
查健康体检记录
2
1.4药学人员应无精神病、传染病等影响药学工作开展的疾病
查健康体检记录、调查询问
1
1.5药品质量管理制度完备且得到严格执行:
(1)药品购进管理规定;
(2)药品验收管理规定;(3)药品储存和效期管理规定;(4)药品陈列管理规定;(5)拆零药品的管理规定;(6)特殊药品管理规定;(7)药品质量事件的处理流程;(8)不合格(退货)药品管理规定;(9)药品不良反应的报告制度;(10)其他。
重点查效期管理、药品不良事件管理等文件
2
二、药品采购
(10分)
2.1从有资质的药品生产、经营企业购进药品;
查索证情况
2
2.2不得购进其他医疗机构的自制药品;不得违规配制院内制剂;
现场检查
2
2.3购进药品应索取药品生产或经营许可证、营业执照、GMP或GSP证书复制件、质量保证协议书和合法票据等资料;
查索证情况
2
2.4购进进口药品应索取《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或注明“已抽验”的《进口药品通关单》,并加盖供货单位红色印章;
查索证情况
2
2.5购进药品要做好质量检查验收记录(详细),购进验收记录应保存三年备查;
查资料
2
分类
检查内容
评估办法
权重
得分
扣分理由
三、药品存储与养护(15分)
3.1药库、药房要分别设置;药库(房)应严格执行药品储存管理规定,有避光、通风等措施,定期养护,工作日均应有温湿度记录,;
现场检查;
重点查养护记录等
5
3.2药库(房)环境整洁,墙壁、顶棚和地面平整、无破损,门窗牢固严密,做好“五防”工作;
现场检查
3
3.3药品陈设实行分类管理,合格药品与不合格药品、药品与非药品、内服药与外用药等应分开存放,中药饮片应独立存放,易串味药品应分柜存放;
现场检查
5
3.4近效期药品应有明显警示标志,发出时应口头告知患者;
现场检查
2
四、药品调剂和使用(20分)
4.1药品凭处方调剂,处方按规定保存;
查处方
4
4.2药师调剂处方时严格做到“四查十对”;
现场检查、提问
6
4.3折零药品分区存放,符合卫生和储存要求,且保留原包装,有折零记录;折零药品的药袋上应注明患者信息和药品名称、规格、数量、用法用量、生产批号、有效期;
现场检查
5
4.4执行药品不良反应(事件)报告制度,无谎报、漏报现象;
查记录
5
五、处方和合理用药(20分)
5.1处方格式规范、书写规范;
抽查处方
2
5.2处方用量规范,无超量现象和无适应症用药现象;
抽查处方
6
5.3抗菌药物使用规范,无滥用现象,查抗菌药物处方比例
抽查处方(重点)
6
5.4中成药、质子泵抑制剂等使用规范
抽查处方(重点)
6
六、开展药学服务
(5分)
为患者提供合理用药咨询服务和患者教育
查记录
5
分类
检查内容
评估办法
权重
得分
扣分理由
七、麻精药品管理
(5分)
5.1麻醉药品、精神药品、毒性药品的管理,严格按制度执行,做好安全储存工作;
查管理制度、现场检查
2
5.2处方合格,使用记录完备,药品使用规范,有防止内部盗用的举措;
查处方,现场检查
3
八、高危药品管理(15分)
6.1危险化学品保存场所应独立、存放环境配置监控措施;
现场检查
2
6.2危险化学品专柜存放,专人管理,有明显警示标志;
现场检查
3
6.3高危药品严格管理;
查资料,现场检查
5
6.4看似、听似、一品多规等均应有警示标识和防误用措施。
查资料,现场检查
5
温岭市卫生院临床检验质控考核评价表
医院名称:
得分:
检查者检查日期
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
1
人员资质(10分)
实验室人员具备检验相应的学历及职称资格;
实验室人员配备能满足日常工作需要。
查人员资质证书,有相关证书得5分;人员配备数量满足日常工作需求得5分。
2
检验项目质量保证(20分)
实验室根据现有开展项目,按规定开展相应室内质控;
有失控记录并有相关处理分析记录;
质控规则设定应符合相关的质控要求。
定量检验结果需开展室内质控并有记录得10分;
有失控记录及处理分析得10分;
质控规则符合要求加3分。
参加上级临检中心组织室间质评活动加4分
3
检验仪器保养、使用情况(20分)
建立检验仪器的日常保养维护制度;
能定期保养维护仪器,并有相关记录;
能定期开展仪器校准并有校准记录。
有仪器日常保养维护制度得10分;
能按要求定期保养维护仪器得10分;
能定期校准仪器并有校准记录加3分。
4
检验试剂合格检查(20分)
检验试剂符合要求,三证具备;
试剂按要求保存;
试剂在有效期内使用。
试剂符合要求得10分;
试剂按要求保存得10分;
有过期试剂扣10分。
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
5
检验标本符合要求(20分)
检验标本须符合要求;
抗凝标本须选择合适的抗凝剂。
检验标本符合要求得10分;
使用符合要求的真空采血管得10分;
有不合格标本扣5分。
6
实验室生物安全(10分)
实验室满足基本生物安全要求,能区分清洁区和污染区;
配备必须的个人防护装备。
实验室符合生物安全要求,并有相应标识得10分;
工作区存放个人清洁物品扣5分。