腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案.docx
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腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案
腰椎间盘突出症临床路径
（一）适用对象。
中医诊断：
第一诊断腰痛（TCD编码：
BGS000）
西医诊断：
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：
M51.0↑G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）
行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗
（二）诊断。
《外科学》（第七版）（全国高等学校教材，人民卫生出版社）典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。
结合CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。
如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
（三）中医证候诊断：
标准参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》
1、血瘀证：
2、寒湿证：
3、湿热证：
4、肝肾亏虚：
（四）治疗方案的选择
1、诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。
2、患者适合并接受中西医结合等非外科手术治疗。
（五）标准住院日为≤15天。
（六）进入路径标准
1、第一诊断必须符合腰痛（TCD编码：
BGS000）和腰椎间盘突出症（ICD-10：
M51.0↑G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）
2、门诊保守治疗疗效不佳者。
3、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4、有以下情况者不能进入本路径：
（1）有手术指征者。
（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0.75）
（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
（4）曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。
（七）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（八）微创介入术前准备1-3天。
1、必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血电解质、血糖；
（3）凝血功能；
（4）胸片或胸透、心电图；
（5）CT或MRI。
2、根据患者病情可选择：
（1）超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；
（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；
（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（九）选择用药。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）手术日为入院第2-4天。
1、麻醉方式：
局部麻醉。
2、手术方式：
靶点射频热凝；靶点射频热凝+选择性神经根阻滞；靶点射频热凝+靶点臭氧消融。
（十一）术后住院恢复4-11天。
术后处理：
1、抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2、术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
3、激素、脱水药物、神经营养药物及内服中药；
4、针刺、艾灸、超短波、红红外线等；
5、术后康复：
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
（十二）出院标准。
1、体温正常，常规化验指标无明显异常。
2、疗效评价达到优良。
（十三）变异及原因分析。
1、围手术期并发症：
椎间隙感染、神经根热损伤、低颅压综合症等造成住院日延长和费用增加。
2、内科合并症：
老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3、由于病情不同，非外科手术疗效差异较大，可能导致住院费用存在差异。
（十四）难点分析
1.、辨病易辨证难。
辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证率。
2、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关节突关节变
性含气、增生，腰腿痛病史超过3月。
3、椎间盘突出大，有手术适应症，但患者暂时拒绝西医外科开放手术，要求非手术治疗。
4、治疗后疼痛缓解，但下肢麻木发凉等症状不消失。
5、巩固疗效，预防复发。
腰痛（腰椎间盘突出症）中西医结合临床路径表单
适用对象：
中医诊断：
第一诊断腰痛（TCD编码：
BGS000）
西医诊断：
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：
M51.0↑G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）
行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2-4天
（手术日）
住院第4-5天
（术后第1-3天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□中医四诊信息采集
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□对症处理
□向患者及家属交待病情和注意事项
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□注意神经功能变化
□上级医师查房，注意术后病情变化
□注意观察疼痛缓解程度
□注意神经功能变化
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复针灸科护理常规
□二级护理
□饮食
□绝对平卧硬板床休息
□针刺、艾灸
□超短波、红外线
□患者既往基础用药
□消炎镇痛药
□脱水剂
□神经营养药物
□中药汤剂或中成药
□中药注射剂静滴
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能
肝肾功能、电解质、血糖
□胸透、心电图
□CT/MRI
□超声心动（根据患者情况选择）
长期医嘱：
□康复针灸科护理常规
□一级护理
□饮食
□绝对平卧硬板床休息
□患者既往基础用药
□消炎镇痛药
□中药汤剂
□中药注射剂静滴
□抗生素
□神经营养药物
临时医嘱：
□请相关科室会诊
□术前医嘱：
常规准备在局麻下行
◎靶点射频热凝；
◎靶点射频热凝+选择性神经根阻滞
◎靶点射频热凝+靶点臭氧消融
□抗生素皮试
□抗菌素
□显影剂皮试
□备皮
□心电血压、血氧监护
□吸氧
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□康复针灸科护理常规
□一级护理
□饮食
□绝对平卧硬板床休息
□患者既往基础用药
□消炎镇痛药
□中药注射剂静滴
□抗生素
□神经营养药物
□中药汤剂
□针刺、艾灸
□超短波、红外线
主要
护理
工作
□入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教、备皮等术前准备
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
时间
住院第6-8天
（术后第4-7天）
住院第7-14天
（出院前日）
住院第8-15天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意判断病情变化
□依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间
□上级医师查房，注意术后病情变化
□上级医师查房，明确是否出院
□依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间
□是否需要痹痛散家庭治疗
□完成常规病历书写
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□示范指导腰背肌功能锻炼
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复针灸科护理常规
□一级护理
□饮食
□绝对平卧硬板床休息
□患者既往基础用药
□消炎镇痛药
□中药注射剂静滴
□停抗生素
□停激素
□神经营养药物
□中药汤剂
□针刺、艾灸
□超短波、红外线
□骶管注射利多卡因+青藤碱
临时医嘱：
□硬膜外腔神经阻滞
□针刀治疗
长期医嘱：
□康复针灸科护理常规
□二级护理
□饮食
□绝对平卧硬板床休息
□患者既往基础用药
□消炎镇痛药
□中药注射剂静滴
□神经营养药物
□中药汤剂
□针刺、艾灸
□超短波、红外线
□骶管注射利多卡因+青藤碱
临时医嘱：
□硬膜外腔神经阻滞
□针刀治疗
长期医嘱
□康复针灸科护理常规
□停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
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