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运动系统疾病总结

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第五十八章骨折概论

第一节骨折的定义、成因、分类及移位

※1、骨折：

骨的完整性和连续性中断时称骨折。

2、骨折的成因：

直接暴力、间接暴力、肌拉力、积累性劳损、骨骼疾病

3、分类

（一）根据骨折处是否及外界相通可分为

（1）闭合性骨折：

皮肤、筋膜或骨膜完整，骨折端不及外界相通

（2）开放性骨折：

皮肤、筋膜或骨膜破裂，骨折端及外界相通。

耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。

（二）根据骨折的程度及形态可分为

（1）不完全骨折

①裂缝骨折：

骨质出现裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨

②青枝骨折：

多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。

又是成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，及青嫩树枝被折断时相似而得名

（2）完全骨折：

按骨折线的方向及其形态可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（骨质碎裂成3块以上）、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离

（三）根据骨折的稳定程度分为

（1）稳定性骨折：

骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折等

（2）不稳定性骨折：

骨折端易移位或复位后再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等

※【骨折端移位的种类】①成角移位：

两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有前、后、内、外成角

②侧方移位：

以近侧骨折段为准，远侧骨折段有前、后、内、外的侧方移位

③缩短移位：

两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短

④分离移位：

两骨折段在纵轴相互分离，形成间隙

⑤旋转移位：

远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转

※【骨折段的移位因素】①外界直接暴力的作用方向是造成骨折端移位的主要因素

②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉可造成不同方向的移位

③不恰当的搬运

第二节骨折的临床表现及影像学检查

1、骨折的临床表现

（一）全身表现

（1）休克：

骨折所致的休克主要原因是失血，严重的开放性骨折或并发重要脏器损伤时亦可导致休克

（2）体温：

骨折后体温一般正常，如有发热一般不超过38℃，如出现高热，应考虑感染的可能

（二）局部表现

（1）骨折的一般表现：

局部疼痛、肿胀和功能障碍

（2）骨折的专有体征：

畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感

2、骨折的X-ray检查

（1）X-ray检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值

（2）骨折的X-ray检查一般应包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍特殊位置的X-ray片，如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位和轴心位等

（3）有些轻微骨折，急诊拍片未见骨折线，症状明显者，应于伤后2周拍片复查

3、骨折的CT/MRI检查：

X线检查有一定局限性，有些部位的损伤普通X线难以确诊，需要CT/MRI的检查才能确诊。

例如脊柱骨折通过MRI/CT检查可以明确脊髓损伤，骨块移位情况

第三节骨折的并发症

1、早期并发症

（1）休克：

由于骨折致大出血或重要脏器损伤所致

（2）脂肪栓塞综合症：

6～8%在伤后48H内出现；以意识障碍、淤斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特征。

发生于成人，由于骨折处骨髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。

临床上出现呼吸功能不全。

发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。

动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。

（3）重要内脏器官损伤：

肝、脾脏破裂；肺损伤；膀胱和尿道损伤；直肠损伤

（4）重要周围组织损伤：

重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤

（5）骨筋膜室综合征：

由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。

最多见于前臂掌侧和小腿

【骨筋膜室综合征】

A、病因：

骨筋膜室容积骤减；骨筋膜室室内内容物体积骤增

B、病理：

a、濒临缺血性肌挛缩：

缺血早期，恢复血供后不发生或仅少量肌坏死，不影响肢体功能

b、缺血性肌挛缩：

严重的不完全缺血造成大量肌坏死。

形成挛缩畸形严重影响患肢功能

c、坏疽：

广泛，长时间完全缺血致大量肌坏疽，需截肢

C、临床表现a、疼痛被动牵拉（试验阳性）肌肉b、指或趾呈屈曲状态、肌力减弱

c、患室表面皮肤略红、温度稍高、压痛d、远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常

e、加重可出现5P：

无痛（Painless）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesias）、动脉搏动消失（Pulselessness）、瘫痪（Paralysis）

D、治疗：

本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。

2、晚期并发症①坠积性肺炎（老年体弱患者多见）②压疮（褥疮）③下肢深静脉血栓形成（DVT）

④感染（可导致化脓性骨髓炎）⑤损伤性骨化（骨化性肌炎）⑥创伤性关节炎

⑦关节僵硬（最为常见）⑧急性骨萎缩（创伤致关节附近疼痛性骨质疏松）

⑨缺血性骨坏死（腕舟骨、股骨头坏死）⑩缺血性肌挛缩（常继发于骨筋膜室综合症）

第四节骨折愈合过程

1、血肿机化演进期：

6～8小时血肿形成；肉芽组织形成；成纤维细胞合成胶原纤维转化成结缔组织，纤维连接2w

2、原始骨痂形成期：

膜内成骨内骨痂外骨痂

连接骨痂环状骨痂髓腔内骨痂

桥梁骨痂4～8w

3、骨痂改造塑形期：

8～12w

※4、骨折临床愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛

②局部无异常活动

③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊

拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续一分钟；下肢不扶拐能平地连续步行三分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形

第五节影响骨折愈合的因素

（一）全身因素

1、年龄：

不同年龄骨折愈合差异很大，新生儿及儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间较长

2、健康状况：

健康状况欠佳，特别是慢性消耗性患者，骨折愈合时间明显延长

（二）局部因素：

骨折的类型和数量；骨折部的血液供应；软组织损伤程度；软组织嵌入；感染

（三）治疗方法的影响①反复多次的手法复位

②切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供

③开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片造成骨缺损，影响骨折愈合

④骨折行持续牵引，牵引力过大造成骨折段分离

⑤过早和不恰当的功能锻炼

第六节骨折的急救

抢救生命、创口包扎、妥善固定、迅速转运

第七节骨折的治疗原则

1、治疗骨折的原则：

复位、固定、功能锻炼

2、骨折的复位

（一）复位标准

①解剖复位：

恢复了解剖关系，对位对线完全良好

②功能复位：

未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后，对肢体功能无明显影响

③功能复位标准

A、骨折部位的旋转移位，分离移位必须完全矫正

B、短缩移位在成人下肢不超过1cm,儿童若无骨骺损伤，下肢短缩在2cm以内，可自行矫正

C、成角移位：

下肢骨折及关节活动方向一致的轻微的向前或向后成角，可自行矫正；侧方成角不能自行矫正，必须完全复位；肱骨干稍有畸形对功能影响不大，前臂双折要求对位对线均好

D、长骨横行骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右

3、复位方法：

骨折复位方法有两类，手法复位和切开复位

（一）手法复位：

应用手法使骨折复位，复位步骤为解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引

（二）切开复位

※

（1）指征①骨折端之间有软组织嵌入，手法失败

②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者

③手法复位未达到功能复位的标准，将严重影响肢体功能者

④骨折并发主要血管、神经损伤，修复同时宜行切开复位内固定

⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位内固定

（2）切开复位的优缺点

1）优点：

可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，还能方便护理，减少并发症

2）缺点：

①切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部血液供应可能引起骨折延迟愈合或不愈合

②增加局部软组织损伤程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染

③如选择内固定物不当，术中可能发生困难或影响固定效果；质量不佳时可因氧化和电离作用，发生无菌性炎症使骨折延迟愈合或不愈合；内固定器材的取出，大多需再一次手术

3、骨折的固定

（一）外固定

（1）小夹板固定

1）小夹板固定指征①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引

②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者

③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者

2）小夹板固定的优缺点

①优点：

能有效的防止在发生成角、旋转和侧方移位，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。

因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点

②缺点：

小夹板固定必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果

（2）石膏绷带固定

①指征1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板者

2）某些小夹板难以固定的部位的骨折如脊柱骨折

3）某些骨折切开复位内固定术后，作为辅助性外固定

4）畸形矫正后矫形位置的维持合骨关节术后的固定，如腕关节融合术后

5）化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定

②石膏绷带固定的优缺点

1）优点：

可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间

2）缺点：

无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般需超过临近骨折部位的上下关节，无法进行关节活动，以引起关节僵硬

③石膏绷带固定的注意事项

1）应在石膏下垫置枕头，抬高患肢以利消肿

2）包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡

3）石膏绷带未凝结坚固前不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断

4）应再石膏上注明骨折情况和日期

5）观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动

6）肢体肿胀消退，引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换

7）石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动

（3）外展架固定

固定指征1）肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后

2）肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤

3）臂从神经牵拉伤

4）肩胛骨骨折

5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核

（4）持续牵引：

持续牵引可分为皮牵引和骨牵引

牵引指征1）颈椎骨折脱位—枕颌布托或颅骨牵引2）股骨骨折—大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引

3）胫骨开放性骨折4）开放性骨折合并感染

5）复位困难的肱骨髁上骨折—尺骨鹰嘴骨牵引

（5）外固定器

①适应症1）开放性骨折2）闭合性骨折伴广泛软组织损伤3）骨折合并感染和骨折不愈合4）截骨矫形和关节融合术后

②优点：

固定可靠，易于处理伤口，不限关节活动，可早期进行功能锻炼

（二）内固定：

内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内针和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定

第八节开放性骨折的处理

按软组织损伤的轻重分为

①第一度：

皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。

②第二度：

皮肤被割裂或压碎，皮下组织及肌肉有中等度损伤。

③第三度：

广泛的皮肤、皮下组织及肌肉严重损伤，常合并神经血管损伤。

第九节开放性关节损伤处理原则

1、开放性关节损伤：

是指皮肤和关节囊破裂，关节腔及外界相通

2、分度①第一度：

锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼无损伤。

②第二度：

软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。

③第三度：

软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位及神经、血管损伤等

3、治疗原则：

其处理原则及开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能

（1）第一度损伤无需打开关节，清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定三周。

可保留关节功能

（2）第二度损伤应在清创后充分显露关节，清除异物、血肿及小的碎骨片，大的骨片应复位，尽量保持关节面完整，适当的内固定，关节囊和韧带应尽量保留并予以修复。

可恢复部分关节功能

（3）第三度损伤经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷3-5天后可行延期缝合；亦可清创后植皮或皮瓣来修复；关节功能无恢复可能者，可行一期关节融合术。

第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理

※1、骨折延迟愈合：

骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接称骨折延迟愈合。

除病人全身营养不良等因素外，主要原因是骨折、复位后固定不确实或牵引过度所致骨端分离

针对原因处理，仍可达到愈合

※2、骨折不愈合：

骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间，且再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，也称骨不连接。

由软组织嵌夹、骨缺损、骨血循破坏所致。

一般需切除硬化骨、打通髓腔，行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗

※3、骨折畸形愈合：

骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形；由复位不佳、固定不牢、不恰当负重所致。

对功能影响不大的畸形可不予处理，影响功能者需矫正

第五十九章上肢骨、关节损伤

第一节锁骨骨折

1、解剖概要：

锁骨是上肢及躯干的连接和支撑装置，呈S形。

近端及胸骨柄形成胸锁关节，远端及肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。

锁骨后方有锁骨下血管和臂丛神经走行。

2、病因及分类

（1）病因：

多发于儿童及青壮年，主要为间接暴力引起。

常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。

（2）儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折

（3）锁骨骨折分为3型

①Ⅰ型为中1/3骨折，约占62%，由于胸锁乳突击的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位

②Ⅱ型为外1/3骨折，约占34.9%，常因肩部的重力作用使骨折远端向下移位，近端向上移位。

移位程度较大者应怀疑喙锁韧带损伤

③Ⅲ型为内1/3骨折，仅占3.1%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤

※3、临床表现和诊断①外伤史

②出现局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍，病人有痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧

③检查时扪及骨折端、压痛、骨檫感；注意检查患肢的神经功能及血供情况

④辅助检查X-ray

※4、治疗

①儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3～6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者去除悬吊。

②有移位的中段骨折采用手法复位，“8”字绷带固定

③切开复位内固定指征：

a、病人不合作；b、复位失败；c、合并神经、血管损伤；

d、开放性骨折；e、骨折不愈合；f、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

第二节肩锁关节脱位

1、脱位机制

①直接暴力：

肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。

暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。

②间接暴力：

跌倒时肩及肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂及肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。

※2、分类Ⅰ型：

肩锁关节囊及韧带部分韧带断裂，无移位。

Ⅱ型：

肩锁关节囊及韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。

Ⅲ型：

肩锁韧带及喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。

3、临床表现①Ⅰ型：

局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性

②Ⅱ型：

局部轻度肿胀和压痛，锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位”

③Ⅲ型：

局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍

4、治疗①Ⅰ型：

不必特殊处理，三角巾悬吊2～3周。

②Ⅱ型、Ⅲ型：

可选择手术治疗，包括张力带固定、拉力螺钉固定、钩状钢板固定等。

第三节肩关节脱位

1、解剖概要：

通常将肱盂关节脱位称为肩关节脱位；肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/3~1/4；关节囊/韧带松弛；主要靠周围肌肉维持关节稳定；活动范围大，骨性稳定差

2、病因及分类

①常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，形成脱位。

②根据股骨头脱位方向可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位，其中前脱位最常见，又分为锁骨下、喙突下和关节盂下脱位

※3、临床表现和诊断

①外伤史

②出现肩部肿痛、肩关节活动障碍，病人有痛苦表情、头偏向伤侧、健手托扶患侧前臂

③方肩畸形、肩胛盂空虚、上肢弹性固定

④Dugas征阳性：

即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁

⑤辅助X线检查

4、治疗

（1）复位：

以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。

多采用Hippocrates法复位

（2）固定：

三角巾悬吊3周；大结节骨折延长1～2周；搭肩位胸肱绷带（Dugas位）；注意桡神经压伤（腋窝处垫棉垫）

（3）康复锻炼：

固定期间→腕部、手指；解除固定后→主动肩关节活动；理疗→按摩

第四节肱骨近端骨折

1、解剖概要

（1）肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要部位

（2）肱骨外科颈在肱骨大、小结节及肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下2～3cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。

2、病因及分类

（1）多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。

暴力作用是肱骨近端骨折的主要原因。

（2）临床较为常用的肱骨近端骨折分型为Neer分型。

根据肱骨四个解剖部位，肱骨头、大结节、小结节和肱骨干，及相互之间移位程度分型（以移位＞1cm，或成角畸形＞45°为移位标准进行分型）

3、临床表现和诊断

①外伤史；②肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛；③X线片和CT检查

4、治疗

①保守治疗：

Neer一型骨折包括大结节骨折、肱骨外科颈骨折，有轻度移位的二型骨折可用三角巾悬吊3～4周后，可逐步开始进行功能锻炼。

②手术治疗：

多数二型以上骨折应及时切开复位内固定，部分复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。

第五节肱骨干骨折

1、解剖概要：

肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。

肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤；肱骨干下段骨折易发生骨不连

2、临床表现及诊断

（1）病史症状：

外伤史、疼痛、活动受限

（2）体征：

肿胀；畸形；功能障碍；压痛；异常动度；骨擦音；骨传导音减弱

（3）辅助检查：

X线片

※（4）若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失

3、治疗

（一）手法复位外固定

①麻醉：

局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。

②体位：

在骨科牵引床上仰卧位。

③牵引：

助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。

④解剖复位或功能复位。

⑤外固定：

复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。

（二）切开复位内固定

手术指征：

（1）手法复位失败

（2）骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入（3）合并神经血管损伤

（4）陈旧骨折不愈合（5）影响功能的畸形愈合（6）同一肢体有多发性骨折

（7）8～12小时以内的污染不重的开放性骨折

（三）康复治疗

①术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。

②2～3周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。

③6～8周后，作肩关节旋转活动。

④在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。

⑤骨折临床愈合去除外固定。

内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。

⑥配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。

第六节肱骨髁上骨折

1、解剖概要

（1）肱骨髁上骨折是指肱骨干及肱骨髁交界处的骨折。

肱骨干轴线及肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

（2）在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。

骨折后，神经血管束容易受到损伤。

在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。

2、伸直型肱骨髁上骨折

※

（1）病因：

间接暴力（跌倒：

肘伸直或半屈，手着地）；近端向前，远端向后上，骨折线前下斜向后上；分为尺偏型和桡偏型

（2）临床表现和诊断

①外伤史②肘部肿痛、皮下瘀斑，肘后突出并处于半屈位③检查神经血管功能。

④辅助检查：

X-ray。

⑤检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可触及骨折断端，肘后三角关正常。

（3）治疗

①手法复位外固定：

用后侧石膏托固定，肘屈90°位。

4～5周后，骨折临床愈合去托，练功。

肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。

②手术治疗指征：

手法复位失败；开放性骨折；有神经血管损伤。

③康复治疗：

抬高患肢，注意血运，早期握拳，4～6周肘屈伸活动（有内固定2周）。

※（4）合并症：

缺血性肌挛缩又称Volkmann'scontracture

①病因：

伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。

②在24～48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指征。

③治疗：

脱水剂，扩张血管药。

④如果已出现5P征【无脉（Pulselessness）、无痛（Painlessness）、皮肤苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、肌肉麻痹（Paralysis）】，即使手术减压，难于避免缺血性挛缩

3、屈曲型肱骨髁上骨折

（1）病因：

多为间接暴力引起。

跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。

（2）临床表现和诊断：

①局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑。

②检查时可发现肘上方压痛，肘后可扪到骨折端。

③X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。

（3）治疗：

治疗及伸直型相同，但复位的方向相反。

肘关节屈曲40度左右行外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。

4、肘内、外翻畸形：

儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。

轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。

严重畸形合并功能障碍者，在12～14岁可作肱骨下端截骨矫形术。

第七节肘关节脱位

1、病因和分类

（1）脱位机制：

上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用（过伸），使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。

肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。

重度后移有正中神经及尺神经牵拉损伤。

（2）分类:

根据桡尺骨移位在肱骨下端的方向前、后、内、外脱位后脱位最常见

2、临床表现和诊断

①外伤病史；肘部肿痛，活动障碍

②检查发现肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪及凹陷；肘后三角关系发生改变

③X线检查可明了脱位及合并骨折

④肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。

3、治疗：

局麻下，手法复位。

①一人复位法

②牵引复位法：

两助手半屈位牵引，术者向前推鹰嘴。

③复位后，石膏托固定肘屈90°位，2～3周后去除，练习关节活动，理疗，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。

④合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并血管神经损伤、肘关节不稳或脱位趋势时应手术治疗。

第八节桡骨头半脱位

1、概述：

又称牵拉肘，见于5岁以下儿童。

桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛；提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。

2、临床表现和诊断：

上肢被牵拉病史；小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸；患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。

X线检查阴性

第九节前臂双骨折

1、解剖概要：

前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。

旋转活动是前臂的独有功能，以中立