社区获得性肺炎临床药师培训教学药历范文.docx

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社区获得性肺炎临床药师培训教学药历范文

教学药历

建立日期：

2015年02月23日建立人：

***

姓名

****

性别

女

出生日期

1931-8-15

住院号

******

住院时间：

2015-02-23

出院时间：

2015-03-10

籍贯：

新疆

民族：

汉

工作单位：

*********

家庭电话****

手机号****

联系地址：

*******邮编*******

身高（cm）

162

体重（kg）

45

体重指数

17.1kg/m2

血型

O型

血压mmHg

140/70

体表面积

1.42m2

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

无

主诉：

间断咳嗽、咳痰、气短半月，发热1天。

现病史：

患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，于乌鲁木齐县医院住院诊治，完善相关检查诊断为肺炎，先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。

患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。

入院查体:

体温（T）：

38.5℃；心率（P）：

92次/分；呼吸（R）：

20次/分；血压（BP）：

140/70mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。

两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。

发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。

主要检查检验：

2015.2.24肺部CT提示：

可见两肺弥漫性间质纤维化。

2015.2.24血常规提示：

中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg

既往病史：

平素健康情况一般，患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心内科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。

有高血压病史1年，最高血压为180/90mmHg，曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。

1978年在当地医院因“甲亢”行甲状腺次全切术。

既往用药史：

自诉口服降压药，药名不明。

亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦剂量不详。

家族史：

父母已故（原因不详），家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

伴发疾病与用药情况：

无。

过敏史：

无药物、食物过敏史。

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

1、肺炎；2、高血压病3级（极高危）；3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级）

诊断依据：

1、肺炎：

根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的临床诊断依据：

1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征（或）闻及湿性罗音；4、WBC＞10*109/L或WBC＜4*109/L，伴或不伴细胞核左移；5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何1项加5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿等可建立此诊断。

患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。

肺部CT提示：

可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：

中性粒细胞百分比76.8%。

根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的临床诊断依据，该患者符合上述指南第1、2、3、4、5项。

故此诊断可建立。

2、高血压3级（特高危组）：

有高血压病史1年，血压最高190/90mmHg。

曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。

3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级）：

患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心内科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。

活动后气短，休息后略好转，结合患者病史，此诊断成立。

出院诊断：

1、肺炎；2、高血压病3级（极高危）；3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级）

初始治疗方案：

患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。

肺部CT提示：

可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：

中性粒细胞百分比76.8%。

根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》并结合患者是老年患者，有基础疾病，近期应用抗生素亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦史，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄糖球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，并易感染特定病原体包括：

耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌，故在抗菌药物选择上可以静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类等；该患者治疗上给予：

1.抗感染：

头孢吡肟粉针（国产）2g+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（2015.02.23-03.03）；

2.平喘药：

孟鲁司特钠片10mg，po，qn（2015.02.23-03.09）；

复方甲氧那明胶囊25mg，po，tid（2015.02.23-03.09）；

3.祛痰药：

盐酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠注射液5ml，iv，bid（2015.02.23-03.07）；

盐酸氨溴索注射液15mg+0.9%氯化钠注射液2ml，inh，bid（2015.02.23-03.09）；

盐酸氨溴索片30mg，po，tid（2015.02.23-03.09）；

4.清热解毒：

痰热清注射液50ml+5%葡萄糖注射液250ml，ivgtt，qd（2015.02.23-02.27）；

5.雾化吸入糖皮质激素：

布地奈德雾化混悬剂4ml+0.9%氯化钠注射液2ml，inh，bid

（2015.02.23-03.09）；

初始治疗方案分析：

根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》该患者是老年患者，女性，有基础疾病，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄糖球菌、卡他莫拉菌等。

在抗菌药物选择上可以β内酰胺类联合大环内酯类药物，或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类药物等，可达到良好的抗菌效果。

患者先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐，结合以上病史，根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》患者存在铜绿假单胞菌感染的因素，故该患者给予头孢吡肟2g，bid，ivgtt；头孢吡肟为新的第四代注射用头孢菌素，对甲氧西林敏感的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等均有良好抗菌作用，但甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属常耐药。

对流感杆菌、淋球菌、摩拉卡他菌等（产酶和不产酶株）高度敏感。

对绿脓杆菌亦有良好作用，对不动杆菌属、李斯忒菌等仅中度敏感，很少诱导细菌产生β内酰胺酶。

但根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》应给予联合大环内酯类抗生素可覆盖特定病原体如：

肺炎支原体和肺炎衣原体。

结合患者病情症状，咳嗽、咳痰较重，给予支气管扩张剂和平喘药：

孟鲁司特钠片和复方甲氧那明胶囊，及痰热情注射液和氨溴索注射液祛痰药，及雾化吸入布地奈德混悬液缓解症状。

复方甲氧那明胶囊用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状；含盐酸甲氧那明为β肾上腺素能受体激动药，可松弛支气管平滑肌；那可丁为外周性止咳药；氨茶碱亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿；扑尔敏为H1受体阻断药，可对抗组胺H1型效应。

初始药物治疗方案监护计划：

疗效监护：

可观察患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状是否改善，每日监护体温、肺部干湿啰音等体征。

根据病情监护血常规、CRP、PCT、血沉、肝功能、肾功能尿常规及便常规，7-10天复查胸部X片或CT，及时送病原学培养，以评估抗菌药物的疗效，及时调整抗菌药物和药物剂量，监测体内电解质平衡。

患者老年患者有高血压和冠心病，需监测血压和心电图。

不良反应监护：

用药期间，可观察患者有无过敏反应、腹泻等常见不良反应的发生，虽患者无药物过敏反应，但仍需关注是否存在迟发型的过敏反应发生。

还需关注患者其他症状，如腹泻、头痛、嗜睡、发热、皮疹等，还需监护相关实验室检查指标。

患者有雾化吸入糖皮质激素，雾化吸入后需漱口，偶有发热、口腔及阴道念殊菌感染、假膜性肠炎、局部痛或静脉炎。

痰热清注射液注意控制滴数在60滴/分内。

其它主要治疗药物：

系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写

2015.02.23

复方氨林巴比妥针

4ml，im，qd；

2015.02.23

托拉塞米注射液

10mg，iv，qd；

2015.02.23

单硝酸异山梨酯缓释片

30mg，po，qd；

2015.02.23

开塞露

40ml，肛纳，qd

2015.02.23-03.09

奥美拉唑肠溶胶囊

40mg，po，qd

2015.02.24-03.02

丹参川芎嗪注射液+5%葡萄糖注射液250ml

10ml，ivgtt，qd

2015.02.24-03.09

乙酰半胱氨酸泡腾片

300mg，po，qd

2015.02.26-03.02

甲泼尼龙琥珀酸钠+0.9%氯化钠注射液100ml

40mg，ivgtt，qd

2015.03.03-03.04

甲泼尼龙片

16mg，po，bid

2015.03.05-03.06

甲泼尼龙片

am.16mg，pm.12mg，po

2015.03.07

甲泼尼龙片

am.12mg，pm.12mg，po

2015.02.26-03.07

奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液100ml

42.6mg，ivgtt，qd

2015.02.26-03.05

氟康唑注射液100ml

200mg，ivgtt，qd

2015.03.02-03.05

富马酸酮替芬片

1mg，po，qn

药物治疗日志

2015年02月23日（D1）

症状体征：

患者有间断咳嗽、咳白粘痰，活动后有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。

患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。

查体情况：

体温（T）：

38.5℃；心率（P）：

92次/分；呼吸（R）：

20次/分；血压（BP）：

140/70mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。

两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。

发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。

实验室检查结果：

2015.2.24血常规提示：

中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg。

血气分析提示：

PH7.46，PO237mmHg。

血糖：

10.83mmol/L。

血沉提示：

35mm/h。

凝血四项:

活化部分凝血活酶时间16.6秒。

凝血二项：

D-二聚体2390ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物10ug/ml。

心电图提示：

窦性心律，完全右束支传导阻滞。

肺CT示：

两肺间质性改变，并两肺下叶间质性肺炎；主动脉硬化；纵膈内多发肿大淋巴结。

药学监护结果分析：

患者血常规提示，中性粒细胞百分比高，结合患者有发热、咳嗽及咳痰，患者有感染的可能性；血气分析提示患者有I型呼吸衰竭，应给予患者吸氧等相关治疗，以改善患者呼吸状况；血沉结合患者症状提示可能有急性细菌性感染。

活化部分凝血活酶时间16.6秒，超过10秒为异常，提示高分子量激肽原和纤维蛋白原等凝血因子缺乏，结合患者病情，考虑与感染因素影响有关，定期复查。

凝血二项检查提示过低，考虑与患者感染后应激反应，定期复查。

因患者既往冠心病病史，心电图异常。

治疗方案修改：

1、患者来院后体温38.5℃，有反复发热病史，给予患者复方氨林巴比妥针4ml，im，qd；

2、患者有高血压III级及冠心病，故给予托拉塞米注射液10mg，iv，qd和单硝酸异山梨酯片30mg，po，qd以对症治疗；考虑患者心功能减退，感染急性期应激状态下易加重心肌损伤，且心脏储备不足，故给予丹参川芎嗪注射液改善循环。

3、患者及家属诉有便秘情况，故给予开塞露40ml，肛纳，qd；

4、患者自觉有恶心干呕症状，故给予奥美拉唑肠溶胶囊40mg，po，qd；

5、肺CT示：

两肺间质性改变，并两肺下叶间质性肺炎，结合患者咳少许白粘痰，不易咳出，故给予患者乙酰半胱氨酸泡腾片，加强治疗。

其余治疗不变。

治疗方案分析：

1、患者来院后体温38.5℃，有反复发热病史，给予患者复方氨林巴比妥针4ml，im，qd，此药为解热镇痛药。

2、患者有高血压III级及冠心病，故给予托拉塞米注射液10mg，iv，qd和单硝酸异山梨酯片30mg，po，qd以对症治疗，托拉塞米注射液为利尿剂是新一代高效髓袢利尿剂，起效迅速：

静脉用药10分钟即可起效，达峰时间为1-2小时，体内半衰期为3.8小时，作用持续时间长达5-8小时。

疗效好、安全性和耐受性好。

单硝酸异山梨酯片为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，与其它有机硝酸酯一样，主要药理作用是松弛血管平滑肌，使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。

3、考虑患者心功能减退，感染急性期应激状态下易加重心肌损伤，且心脏储备不足，故给予丹参川芎嗪注射液改善循环。

丹参川芎嗪注射液主要成份丹参素和盐酸川芎嗪，静脉滴注后药物在体内吸收完全，分布广泛，有抗血小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液粘度，加速红细胞的流速，改善微循环，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用。

4、患者自觉有恶心干呕症状，故给予奥美拉唑肠溶胶囊40mg，po，qd；奥美拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，可用于应激状态时并发的急性胃黏膜损害，减轻患者胃部不适。

5、肺CT示：

两肺间质性改变，并两肺下叶间质性肺炎，结合患者咳少许白粘痰，不易咳出，故给予患者乙酰半胱氨酸泡腾片，加强治疗。

乙酰半胱氨酸泡腾片适应症为用于治疗分泌大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD），慢性支气管炎（CB）、肺气肿（PE）等慢性呼吸系统感染。

为粘痰溶解剂，具有较强的粘液溶解作用，以加强化痰作用，改善咳痰症状。

药学监护计划：

患者使用利尿剂托拉塞米易引起的低钾，故应监测患者血钾变化，长期使用应定期复查，适当补钾。

定期监测患者血压变化，定期复查心电图，便于调整降压药剂量。

常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻；长期大量使用可能发生水和电解质平衡失调，如出现应及时停药，对症治疗。

单硝酸异山梨酯片可致使患者直立性低血压；单硝酸异山梨酯片过量可能发生高铁血红蛋白血症，治疗方法是静注亚甲蓝1-2mg/kg。

丹参川芎嗪注射液静脉滴注速度不宜过快，一般控制在30-60滴/分为宜。

乙酰半胱氨酸泡腾片口服偶尔发生恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、咳嗽等不良反应，发生以上症状减量或停药可缓解。

用药指导：

1、乙酰半胱氨酸泡腾片成人一日1-2次，一次1片，开水冲服会影响疗效，应以温开水冲服（40℃）；乙酰半胱氨酸泡腾片应临时溶解，一次性服完；乙酰半胱氨酸泡腾片可减低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或同服，必要时可间隔4小时交替使用。

2、单硝酸异山梨酯片口服一次10-20mg，1日2-3次，严重病例可用40mg，一日2-3次。

与其它血管扩张剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、抗高血压压药、三环抗抑郁药及酒精合用，可强化单硝酸异山梨酯片的降血压效应，因此应调整剂量。

3、奥美拉唑肠溶胶囊，口服，不可咀嚼。

（1）消化性溃疡：

一次20mg（一次1片），一日1～2次。

每日晨起吞服或早晚各一次，胃溃疡疗程通常为4～8周，十二指肠溃疡疗程通常2～4周。

（2）反流性食管炎：

一次20～60mg（一次1～3片），一日1～2次。

晨起吞服或早晚各一次，疗程通常为4～8周。

（3）卓-艾综合征：

一次60mg（一次3粒），一日1次，以后每日总剂量可根据病情调整为20～120mg（1～6粒），若一日总剂量需超过80mg（4粒）时，应分为两次服用。

**

2015.02.23

2015年02月26日（D4）

症状体征：

患者神志清，精神尚可，夜间低热，晨起体温正常，诉昨日傍晚咳痰较多，咳出较多白粘痰；活动后仍感气短，休息后好转。

体温（T）：

37.4℃；心率（P）：

92次/分；呼吸（R）：

20次/分；血压（BP）：

120/80mmHg。

患者两肺呼吸音低，双肺可闻及爆裂音，未闻及明显干性啰音。

心律规整，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

患者家属补诉患者曾行甲状腺手术后出现皮肤白斑，并逐渐增多，曾确诊为白癜风。

实验室检查结果：

肝功提示：

血清胆碱酯酶3.3KU/L，白蛋白26.6g/L，白球比0.79。

尿常规提示：

白细胞3+，白细胞（UF）541.7/ul，上皮细胞29.1/ul，镜检白细胞2+/HP。

真菌D-葡聚糖检测：

1,3-β-D葡聚糖131.3（阳性）。

药学监护结果分析：

患者肝功提示，蛋白低，患者为老年，不排除患者摄入蛋白不足和感染期间蛋白的消耗增加，应给予患者补充蛋白或加强营养，高蛋白饮食。

尿常规提示患者尿路感染，结合患者当前症状体征及患者自诉无尿路不适症状，不排除标本污染的可能性，故应复查尿常规，多次饮水，勤排尿。

D葡聚糖提示阳性，提示真菌感染，结合患者院外先后使用亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦等和基础病史，具有真菌感染的危险因素。

不排除真菌D-葡聚糖检测的假阳性，建议完善患者真菌培养，明确真菌感染诊断。

治疗方案修改：

1、患者2010年及2014年胸片对比，均可见两肺间质性改变，明确两肺间质纤维化，故给予小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt，qd；加用奥美拉唑钠46.2mg+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt，qd抑酸治疗；氟康唑注射液200mg，ivgtt，qd抗真菌治疗。

其余治疗不变。

患者白癜风诊断，请皮肤科会诊后，评估是否需要进一步特殊干预。

药物治疗方案分析：

患者两肺间质纤维化，给甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，糖皮质激素可加强全身抗炎作用，改善间质纤维化，减少渗出；同时加用奥美拉唑钠滴注加强预防患者应激性溃疡，减少胃酸分泌。

患者有真菌感染，故给予氟康唑，此药为吡咯类抗真菌药，抗真菌谱较广，高度选择性干扰真菌的细胞色素P-450的活性，从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，达到抗真菌感染作用。

主要用于以下适应症中病情较重的患者：

1．念珠菌病：

用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。

尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。

2．隐球菌病。

3．球孢子菌病。

患者头孢吡肟治疗3天，体温峰值较前有所下降，故目前治疗方案有效，故余治疗继续。

药学监护计划：

甲泼尼龙琥珀酸钠在肝脏代谢及氟康唑具有肝毒性，故应监测患者肝功能，如有异常可对症治疗。

氟康唑主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能。

糖皮质激素在使用10-14日可停药，长期过量会引起典型的柯兴氏症状。

高血压患者使用糖皮质激素可使动脉性高血压病情恶化，故应谨慎使用。

**

2015.02.26

2015年03月02日（D8）

症状体征：

患者神志清，精神、饮食尚可，体温正常稳定，咳痰、气短症状较前明显好转，大小便正常，诉夜间略气短，略咳痰、少量白痰睡眠欠佳，无其他特殊不适主诉。

体温（T）：

36.1℃；心率（P）：

80次/分；呼吸（R）：

20次/分；血压（BP）：

130/80mmHg。

患者口唇无明显发绀，两肺呼吸音低，双下肺可闻及爆裂音，未闻及明显干性啰音。

心律规整，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

实验室检查结果：

尿常规提示：

红细胞（UF）34.8/ul，白细胞（UF）751.8/ul，上皮细胞141.1/ul。

血常规提示：

中性粒细胞百分比79.9%，淋巴细胞百分比15.3%，红细胞2.99*1012/L，红细胞压积32.7%，平均红细胞体积109.2fL，平均血红蛋白36.7pg，血红蛋白109.7g/L。

离子系列：

离子钙2.01mmol/L，磷0.61mmol/L，其余无明显异常。

药学监护结果分析：

尿常规检查提示患者尿路感染，结合患者无明显尿路不适症状，故应进一步完善尿培养；血常规与前比较无明显改变；血钙、血磷略下降，结合患者目前治疗中使用糖皮质激素，其对钙吸收有影响，但不排除其他因素，故药师与医师一致嘱咐患者增加含钙饮食，必要时可口服钙剂补钙。

治疗方案修改：

今日给予患者停用甲泼尼松琥珀酸钠注射剂，改为口服甲泼尼龙片16mg，po，bid，继续减量维持治疗；患者已经使用头孢吡肟8天，今日停用，并停用丹参川芎嗪注射液。

给予患者富马酸酮替芬片1mg，po，qn。

经会诊后患者白癜风可暂不需特殊干预。

其余治疗同前。

药物治疗方案分析：

因患者使用甲泼尼松琥珀酸钠已经5天，根据《糖皮质激素临床应用原则》要求，改口服甲泼尼龙片进行序贯治疗；患者咳痰、气短症状较前好转，体温正常平稳，根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出抗感染治疗一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，患者头孢吡肟已使用8天，症状好转3天，故今日停药。

患者心律规整，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，故给予患者停用丹参川芎嗪注射液。

富马酸酮替芬片用于过敏性鼻炎，过敏性支气管哮喘，兼有组胺H1受体拮抗作用和抑制过敏反应介质释放作用，不仅抗过敏作用较强，且药效持续时间较长，故对预防各种支气管哮喘发作及外源性哮喘的疗效比对内源性哮喘更佳，该药可有效预防患者夜间气短，改善患者睡眠。

药学监护计划：

富马酸酮替芬片有嗜唾、倦怠、口干、恶心等胃肠道反应。

已经应用质子泵抑制剂可预防患者胃肠道反应。

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2015.03.02

2015年03月06日（D12）

症状体征：

患者神志清，精神、饮食尚可，体温正常，气短症状较前明显好转，大小便正常，诉睡眠近日较好，无特殊不适主诉。

体温（T）：

36.4℃；心率（P）：

80次/分；呼吸（R）：

20次/分；血压（BP）：

150/80mmHg。

患者口唇无明显发绀，两肺呼吸音低，双下肺可闻及少许爆裂音，未闻及明显干性啰音。

心律规整，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

治疗方案修改：

根据《糖皮质激素临床应用原则》要求，口服甲泼尼龙片进行序贯治疗：

甲泼尼龙片am.16mg，pm.12mg，（2015.03.05-03.06）；甲泼尼龙片am.12mg，pm.12mg，（2015.03.07），10-14d停药。

明日停用盐酸氨溴索注射液和奥美拉唑注射剂。

停用氟康唑注射液，停用酮替芬片。

其余治疗同前。