突发性耳聋治疗指南之欧阳治创编.docx

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突发性耳聋治疗指南之欧阳治创编

突发性聋诊断和治疗指南（）（转载）

时间2021.03.10

创作：

欧阳治

72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。

注：

原因不明是指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊断为突发性聋，此时突发性聋只是疾病的一个症状。

突发性聋根据听力损失累及的频率和程度，建议分为：

高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型（含极重度聋）。

1．低频下降型：

1000Hz（含）以下频率听力下降，至少250、500Hz处听力损失≥20dBHL。

2．高频下降型：

2000Hz（含）以上频率听力下降，至少4000、8000Hz处听力损失≥20dBHL。

3．平坦下降型：

所有频率听力均下降，250～8000Hz（250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz）平均听阈≤80dBHL。

4．全聋型：

所有频率听力均下降，250～8000Hz（250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz）平均听阈≥81dBHL。

注：

中频下降型突发性聋（听力曲线1000Hz处有切迹）我国罕见，可能为骨螺旋板局部供血障碍造成Corti器缺氧损伤所致，多与遗传因素相关，目前暂不单独分型（可纳入低频下降型）。

我国突聋发病率近年有上升趋势，但目前尚缺乏大样本流行病学数据。

美国突聋发病率为5～20人/10万，每年新发约4000～25000例[26,27]。

日本突聋发病率为3.9人/10万（1972年）、14.2人/10万（1987年）、19.4人/10万（1993年）、27.5人/10万（），呈逐年上升趋势[28]。

德国突聋指南报告中发病率为20人/10万，新指南中增加到每年160～400人/10万[7,8]。

德国突聋患者高发年龄为50岁，男女比例基本一致，儿童罕见[7,8]。

我国突聋多中心研究显示，发病年龄中位数为41岁，男女比例无明显差异，左侧略多于右侧[6]。

双侧突聋发病率较低，约占全部患者的1.7%～4.9%，我国多中心研究中双侧发病比例为2.3%[6]。

突发性聋的病因和病理生理机制尚未完全阐明，局部因素和全身因素均可能引起突聋，常见的病因包括：

血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、传染性疾病、肿瘤等。

只有10%～15%的突聋患者在发病期间能够明确病因[29,30]，另有约1/3患者的病因是通过长期随访评估推测或确认的[31]。

一般认为，精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等可能是突聋的主要诱因[32,33]。

目前较公认的可能发病机制包括：

内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、血管栓塞或血栓形成、膜迷路积水以及毛细胞损伤等。

不同类型的听力曲线可能提示不同的发病机制，在治疗和预后上均有较大差异：

低频下降型多为膜迷路积水；高频下降型多为毛细胞损伤；平坦下降型多为血管纹功能障碍或内耳血管痉挛；全聋型多为内耳血管栓塞或血栓形成[7,8]。

因此，建议根据听力曲线进行分型，并采取相应治疗措施。

1．突然发生的听力下降。

2．耳鸣（约90%）[6]。

3．耳闷胀感（约50%）[6]。

4．眩晕或头晕（约30%）[6]。

5．听觉过敏或重听。

6．耳周感觉异常（全聋患者常见）。

7．部分患者会出现精神心理症状，如焦虑、睡眠障碍等，影响生活质量。

一、必须进行的检查

1．耳科检查：

包括耳周皮肤、淋巴结、外耳道及鼓膜等。

注意耳周皮肤有无疱疹、红肿，外耳道有无耵聍、疖肿、疱疹等。

2．音叉检查：

包括Rinne试验、Weber试验以及Schwabach试验。

3．纯音测听：

包括250、500、1000、2000、3000、4000及8000Hz的骨导和气导听阈。

4．声导抗检查：

包括鼓室图和同侧及对侧镫骨肌声反射。

5．伴有眩晕时，应进行自发性眼震检查，并根据病史选择性地进行床旁Dixhallpike试验和/或Roll试验。

二、可能需要进一步完善的检查（应根据具体情况选择）

1．其他听力学检查：

如耳声发射、听性脑干反应（ABR）、耳蜗电图、言语测听（包括言语识别阈和言语识别率）等。

2．影像学检查：

包含内听道的颅脑或内耳MRI，应注意除外听神经瘤等桥小脑角病变；根据病情需要可酌情选择颞骨CT检查。

3．实验室检查：

血常规、血生化（血糖、血脂、同型半胱氨酸等）、凝血功能（纤维蛋白原等）、C反应蛋白等。

4．病原学检查：

支原体、梅毒、疱疹病毒、水痘病毒、HIV等。

5．对伴有眩晕需要进一步明确诊断和治疗的患者，应根据其具体情况选择进行前庭和平衡功能检查。

注：

对于有设备噪声或较强刺激声的检查（如MRI、ABR等），除因怀疑脑卒中等紧急情况而必须立即检查外，一般不推荐在发病1周内安排检查。

1．在72h内突然发生的，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL的感音神经性听力损失，多为单侧，少数可双侧同时或先后发生。

2．未发现明确病因（包括全身或局部因素）。

3．可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。

4．可伴眩晕，恶心、呕吐。

突发性聋首先需要排除脑卒中、鼻咽癌、听神经瘤等严重疾病，其次需除外常见的局部或全身疾病，如梅尼埃病、各种类型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳带状疱疹（Hunt综合征）等。

双侧突发性聋需考虑全身因素，如免疫性疾病（自身免疫性内耳病、Cogan综合征等）、内分泌疾病（甲状腺功能低下等）、神经系统疾病（颅内占位性病变、弥散性脑炎、多发性硬化等）、感染性疾病（脑膜炎等）、血液系统疾病（红细胞增多症、白血病、脱水症、镰状细胞贫血等）、遗传性疾病（大前庭水管综合征、Usher综合征、Pendred综合征等）、外伤、药物中毒、噪声性聋等。

中国突发性聋多中心临床研究数据显示：

根据听力曲线分型对突发性聋的治疗和预后具有重要指导意义；改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突聋均有效，合理的联合用药比单一用药效果要好；低频下降型疗效最好，平坦下降型次之，而高频下降型和全聋型效果不佳[6]。

根据上述研究结果，本指南推荐下列治疗措施。

一、基本治疗建议

1．突聋急性发作期（3周以内）多为内耳血管病变，建议采用糖皮质激素＋血液流变学治疗（包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原，具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等）。

2．糖皮质激素的使用：

口服给药：

泼尼松每天1mg/kg（最大剂量建议为60mg），晨起顿服；连用3d，如有效，可再用2d后停药，不必逐渐减量，如无效可以直接停药。

激素也可静脉注射给药，按照泼尼松剂量类比推算，甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg，疗程同口服激素。

激素治疗首先建议全身给药，局部给药可作为补救性治疗，包括鼓室内注射或耳后注射[34,35]。

鼓室内注射可用地塞米松5mg或甲强龙20mg，隔日1次，连用4～5次。

耳后注射可以使用甲强龙20～40mg，或者地塞米松5～10mg，隔日1次，连用4～5次。

如果患者复诊困难，可以使用复方倍他米松2mg（1ml），耳后注射1次即可。

对于有高血压、糖尿病等病史的患者，在征得其同意，密切监控血压、血糖变化的情况下，可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。

3．突发性聋可能会出现听神经继发性损伤，急性期及急性期后可给予营养神经药物（如甲钴胺、神经营养因子等）和抗氧化剂（如硫辛酸、银杏叶提取物等）。

4．同种类型的药物，不建议联合使用。

5．高压氧的疗效国内外尚有争议，不建议作为首选治疗方案。

如果常规治疗效果不佳，可考虑作为补救性措施。

6．疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药，对于效果不佳者可视情况延长治疗时间。

对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后，可根据听力损失程度，选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。

二、分型治疗推荐方案

全聋型、高频下降型、平坦下降型的痊愈率较低，尤应尽早积极治疗[6]。

1．低频下降型：

①由于可能存在膜迷路积水，故需要限盐，输液量不宜过大，最好不用生理盐水。

②平均听力损失<30dB者，自愈率较高，可口服给药，包括糖皮质激素、甲磺酸培他司汀、改善静脉回流药物（如马栗种子提取物）等，也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素（甲泼尼龙、地塞米松或复方倍他米松等）；听力损失≥30dB者，可采用银杏叶提取物＋糖皮质激素静脉给药。

③少部分患者采用②的方案治疗无效，和/或耳闷加重，可给予降低纤维蛋白原（如巴曲酶）及其他改善静脉回流的药物治疗。

2．高频下降型：

①改善微循环药物（如银杏叶提取物等）＋糖皮质激素；②离子通道阻滞剂（如利多卡因）对于减轻高调耳鸣效果较好；③可考虑使用营养神经类药物（如甲钴胺等）。

3．全频听力下降者（包括平坦下降型和全聋型）：

①降低纤维蛋白原药物（如巴曲酶）；②糖皮质激素；③改善内耳微循环药物（如银杏叶提取物等）。

建议尽早联合用药治疗。

注：

附中国突发性聋多中心临床研究用药方案和疗效结果供参考[6]。

1．低频下降型：

激素、银杏叶提取物（金纳多）、巴曲酶、金纳多＋激素四组治疗方案中，金纳多＋激素组有效率最高，为95.83%。

建议方案：

①糖皮质激素；②5%葡萄糖250ml＋金纳多87.5mg静脉滴注，连用10d。

2．高频下降型：

利多卡因、利多卡因＋激素、金纳多、金纳多＋激素四组治疗方案中，金纳多＋激素组有效率最高，为68.33%；对耳鸣疗效最好的是利多卡因＋激素组，有效率达到100%。

建议方案：

①糖皮质激素；②0.9%生理盐水250ml＋金纳多105.0mg静脉滴注，连用10d；③0.9%生理盐水250ml＋2%利多卡因10ml静脉滴注，连用10d。

3．平坦下降型和全聋型：

巴曲酶、巴曲酶＋金纳多、金纳多＋激素、金纳多＋巴曲酶＋激素四组治疗方案中，均是金纳多＋巴曲酶＋激素组有效率最高，平坦下降型为87.39%、全聋型为78.31%。

建议方案：

①糖皮质激素；②0.9%生理盐水100ml＋巴曲酶5～10BU，隔日1次，巴曲酶首次10BU，之后每次5BU，共5次，每次输液时间不少于1h，每次使用前检查血纤维蛋白原，如果低于1g/L，则暂停1d后再次复查，高于1g/L方可继续使用；③0.9%生理盐水250ml＋金纳多105.0mg静脉滴注，连用10d。

一、疗效分级

1．痊愈：

受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。

2．显效：

受损频率听力平均提高30dB以上。

3．有效：

受损频率听力平均提高15～30dB。

4．无效：

受损频率听力平均提高不足15dB。

二、判定方法说明

国内外对突发性聋疗效判定的指标包括：

①痊愈率；②有效率；③各下降频率听力提高的绝对值；④听力提高的比例；⑤言语识别率[10,11,14,15,16,36,37,38,39,40,41,42,43]。

本指南建议计算痊愈率和有效率。

全频听力下降（包括平坦下降型和全聋型），需要计算所有频率的听阈值；而高频下降型和低频下降型只需要计算受损频率的听阈值即可。

1．低频下降型预后较好，全聋型和高频下降型预后较差。

2．听力损失的程度越重，预后越差。

3．发病一开始就全聋或接近全聋者，预后差。

4．开始治疗的时间越早，预后越好。

5．复发主要出现在低频下降型。

6．伴有眩晕的全聋型患者预后不佳。

注：

突聋有一定的自愈率，文献报告为32%～65%[9,36]，但临床经验表明该数据可能被高估[44]。

相关研究对于突聋基本上没有分型，势必会影响自愈率的结果[36]。

从本次突聋多中心研究结果可以看出，各种不同听力曲线类型的突聋预后差异很大，低频下降型痊愈率可达到78.16%，而全聋型只有14.29%[6]。

因此必须进行分型，根据各型所占比例，才可能推算出总体自愈率。

时间2021.03.10

创作：

欧阳治