职业卫生档案范例.docx
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职业卫生档案范例
用人单位职业卫生档案
单位名称：
（公章）
负责人：
建档日期：
辽宁省安全生产监督管理局制
1.用人单位基本情况
2.职业卫生管理制度和操作规程
3.工作场所职业病危害因素分布情况
4.职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录
5.工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关
记录
6.职业病防护用品基本信息及相关记录
7.职业卫生培训资料
8.职业病危害事故报告与应急处置记录
9.职业健康监护情况
10.建设项目职业卫生“三同时”相关材料
11.职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执
或者批复文件
12.其他有关职业卫生管理的资料或者文件
一、用人单位基本情况
单位名称
法定代表人
经济类型
行业
地址
邮政编码
电话
传真
主要产品
年产量
职工总人数
男职工数
女职工数
生产工人数
男工人数
女工人数
是否有外委工程
□有□无
外委工序名称
外委单位名称
外委单位联系人
外委单位联系电话
职业病危害基本情况
接触职业病危害总人数
男工人数
女工人数
企业成立
至今职业病
总人数
现存职业病病人数
职业卫生管理机构情况
职业卫生管理机构名称
专职人数
兼职人数
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
注：
上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。
填表人：
审核人：
日期：
年月日
附外委合同书及外委单位相关资料。
二、职业卫生管理制度和操作规程
序号
制度名称
实施日期
页数
备注
1
职业病危害防治责任制度
2
职业病危害警示与告知制度
3
职业病危害项目申报制度
4
职业病防治宣传教育培训制度
5
职业病防护设施维护检修制度
6
职业病防护用品管理制度
7
职业病危害监测及评价管理制度
8
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
9
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
10
职业病危害事故处置与报告制度
11
职业病危害应急救援与管理制度
12
岗位职业卫生操作规程
13
职业病防治工作自检自查制度
14
法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度
填表人：
审核人：
附各项管理制度及规程原文件。
三、工作场所职业病危害因素分布情况
序号
主要职业病
危害因素名称
分布车间
分布岗位
接触人数
填表人：
审核人：
日期：
年月日
四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录
一、职业病防护设施基本信息
序号
职业病防护设施名称
设置部位
性能参数
台（套）数
二、应急救援设施基本信息
序号
应急救援设施名称
设置部位
性能参数
台（套）数
填表人：
审核人：
日期：
年月日
附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。
五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
一、职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测）
序号
监测时间
监测地点/岗位
职业病危害
因素名称
监测结果
结果判定
二、职业病危害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展）
序号
检测报告名称
编制机构名称
检测报告编号
委托检测点
归档日期
三、职业病危害现状评价报告（委托职业卫生技术服务机构开展）
序号
现状评价报告名称
编制机构名称
评价报告编号
委托评价
车间/区域
归档日期
填表人：
审核人：
附职业病危害因素日常监测相关记录、职业病危害因素检测和职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议的整改落实情况。
六、职业病防护用品基本信息及相关记录
（一）职业病防护用品基本信息
序号
防护用品名称
型号/参数
购买日期
购买数量
购买厂家/供应商名称
购买厂家许可证/供应商销售证号
填表人：
审核人：
（二）职业病防护用品配备及发放标准
如：
防尘口罩
如：
打磨
如：
20个/月
填表人：
审核人：
附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。
七、职业卫生培训资料
（一）XX年度职业卫生培训计划
序号
培训时间
培训内容
培训部门/地点
培训对象
主讲人
填表人：
审核人：
制定日期：
年月日
附历年职业卫生培训计划。
（二）职业卫生培训记录
培训时间
培训内容
培训部门
培训地点
主讲人
记录人
参加人员
（注明人数）
主要内容
年月日
（三）主要负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训情况
主要负责人XXX（姓名）职业卫生培训信息
序号
培训时间
培训内容
培训部门
考核结果
培训证书编号
职业卫生管理人员XXX（姓名）职业卫生培训信息
序号
培训时间
培训内容
培训部门
考核结果
培训证书编号
填表人：
审核人：
附培训证书复印件。
（四）职业病危害严重工作岗位劳动者职业卫生培训情况
部门/车间
工种/岗位
接触职业病
危害因素名称
接触
人数
培训
时间
培训内容
主讲人
填表人：
审核人：
每条记录均应附培训记录表（格式同前）。
（五）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）；
（六）职业卫生培训现场影像资料。
八、职业病危害事故报告与应急处置记录
记录时间
记录人
事故发生时间
事故发生地点
罹患职业病人员名单
事故起因
发生经过
调查结果
应急处置过程
是否向有关部门报告
□是
□否
接报部门电话
填表人：
审核人：
附职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料。
九、职业健康监护情况
（一）劳动者职业健康检查情况汇总表
序
号
检查
日期
检查机构名称
检查机构
资质号
检查针对的职业病危害因素种类
检查
人数
检查结果
如
X年X月X日
X机构
辽卫职检[X]
第X号
粉尘
X
A人职业禁忌证；B人可继续从事接尘岗位作业
粉尘+噪声
C
D人疑似尘肺病；E人疑似噪声聋；F人粉尘职业禁忌证；G人噪声禁忌证；H人可继续从事接尘接噪岗位作业
噪声
J
K人需复查，L人可继续从事接噪岗位作业
填表人：
审核人：
附历次职业健康检查时职业健康检查机构出具的汇总表。
（二）职业健康检查异常的劳动者处理安置情况
序号
姓名
性别
身份证号
原工作
岗位/工种
接触职业病
危害因素名称
检查针对职业病危害因素种类
检查种类*
职业健康检查结果
处理/安置情况
本人签字
注：
职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害（相关疾病）、疑似职业病、职业病。
检查种类*包括岗前、在岗期间、离岗、应急。
填表人：
审核人：
附用人单位为职业健康检查异常劳动者出具的调离、复查、诊断等相关文件或材料。
十、建设项目职业卫生“三同时”相关材料
序号
项目名称
项目类型*
报告/专篇编制机构名称
报告/专篇编号
报审部门
批复（备案）时间
注：
项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。
填表人：
审核人：
附建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价委托书（合同）和报告书，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。
十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件
序号
材料名称
归档日期
申领人签字
页数
备注
填表人：
审核人：
附相关材料。
十二、其他有关职业卫生管理的资料或者文件
序号
材料名称
归档日期
页数
备注
填表人：
审核人：
附相关材料。
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