内科呼吸系统疾病.docx

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内科呼吸系统疾病

呼吸系统常见疾病入出院及转诊标准

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

【ICD-10】J44.901

【诊断标准】

1.危险因素接触史：

吸烟史、长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

2.临床表现：

长期反复的慢性咳嗽、咳痰和逐渐加重的呼吸困难。

胸部体格检查可表现为肺气肿体征。

3.肺功能测定：

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定为不完全可逆性气流受限。

4.胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度并与其他肺部疾病鉴别。

【入院标准】

1.COPD急性加重：

患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2.重度以上COPD患者出现不适症状，如乏力加重或出现超越日常状况的持续恶化者。

3.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、神志改变、外周水肿、肺部罗音增多等。

4.有严重的合并症，如心衰或新出现的心律失常等。

5.门诊初始药物治疗效果不佳。

6.80岁以上高龄患者，患者及家属同意或要求入院治疗。

7.需入院进一步诊断。

【转出标准】

具有下列任意2点者，可考虑转下级医院治疗。

1.患者临床症状如咳嗽、咳痰、气短等稳定3日或以上。

2.患者动脉血气分析好转，PH值在7.30以上，无明显酸中毒。

3.患者肺部影像学检查提示肺部感染已控制，无明显其它病变者。

【出院标准】

1.患者临床症状稳定，达到或接近日常状况，持续3日或以上。

2.患者动脉血气分析好转，无明显酸中毒，且稳定3日或以上。

3.患者呼吸困难好转，可在家完成氧疗或呼吸机治疗。

4.患者使用口服或吸入药物即可延续后续治疗。

5.患者能够自主进食，且睡眠不受呼吸困难影响。

（曹勇、刘辉国）

二、支气管扩张

【ICD-10】J47.01

【诊断标准】

根据反复咳嗽、脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染或陈旧性肺结核病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。

【入院标准】

1.咳嗽、咳痰症状较日常表现明显加重，尤其是剧烈咳嗽、脓痰量较多者。

2.出现痰中带血或咯血。

3.出现新的体征或原有体征加重，如发热、发绀。

4.门诊初始药物治疗效果不佳，或院外医疗条件差。

5.诊断不明确，需入院进一步诊治。

6.肺部影像学出现明显变化者。

7.需入院手术患者。

【转出标准】

具有下列任意2点者，可考虑转下级医院治疗

1.患者临床症状稳定3日或以上。

2.患者每日咯血量持续减少3日或以上。

3.患者无发热、发绀，肺部罗音连续好转3日或以上。

4.患者肺部影像学好转。

【出院标准】

1.患者临床症状基本缓解，无明显咳嗽和大量脓痰3日或以上（不伴有咯血患者）。

2.患者无新鲜出血5天或以上。

3.患者肺部影像学明显好转。

（曹勇、刘辉国）

三、支气管哮喘

【ICD-10】J45.903

【诊断标准】

1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

2.发作时双肺可闻及散在的弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性:

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。

【入院标准】

1.急性发作期：

门诊吸入或口服药物治疗效果欠佳者。

2.慢性持续期（病情严重程度的分级：

3级，4级）。

3.诊断不明确，需入院进一步诊治。

4.80岁以上高龄患者，患者及家属同意或要求入院治疗。

5.门诊治疗效果差。

【转出标准】

1.患者症状好转。

2.病情稳定，休息时无明显喘气，肺部无明显哮鸣音。

【出院标准】

1.临床缓解期。

2.慢性持续期（病情严重程度的分级：

1级，2级）。

（曹勇、刘辉国）

四、慢性肺源性心脏病

【ICD-10】I27.902

【诊断标准】

1.慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸廓疾病或肺血管病变。

2.有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全临床表现。

3.有呼衰症状、体征及血气改变。

4.胸部影像学、心电图、超声心动图等辅助检查符合肺心病。

具备第1、2项及第3、4项中的一项即可确诊。

【入院标准】

1.合并感染，门诊治疗不缓解。

2.有呼衰及心衰临床表现加重者。

3.发生肺性脑病，酸碱及电解质紊乱。

4.80岁以上高龄患者，患者及家属同意或要求入院治疗。

5.诊断不明确，需入院进一步诊治。

6.门诊治疗效果差。

【转出标准】

具有下列任意2点者，可考虑转下级医院治疗

1.患者临床症状稳定3日或以上；

2.患者动脉血气分析好转且稳定3日或以上；

【出院标准】

1.肺内感染基本控制。

2.心衰及呼吸衰竭症状缓解，达到或接近日常标准。

3.其他并发症改善。

（曹勇、刘辉国）

五、社区获得性肺炎（CAP）

【ICD-10】J18.901

【诊断标准】

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和/或闻及湿性啰音。

4.WBC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可临床诊断。

【入院标准】

满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：

1.年龄≥65岁；

2.存在以下基础疾病或相关因素之一：

（1）慢性阻塞性肺疾病；

（2）糖尿病；

（3）慢性心、肾功能不全；

（4）恶性实体肿瘤或血液病；

（5）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；

（6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；

（7）近一年内曾因CAP住院；

（8）精神状态异常；

（9）脾切除术后；

（10）器官移植术后；

（11）慢性酗酒或营养不良；

（12）长期应用免疫抑制剂。

3.存在以下异常体征之一：

（1）呼吸频率≥30次/分；

（2）脉搏≥120次/分；

（3）动脉收缩压<90mmHg；

（4）体温≥40℃或<35℃；

（5）意识障碍；

（6）存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

4.存在以下实验室和影像学异常之一：

（1）WBC＞20×109/L；

（2）呼吸空气时，PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg；

（3）血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；

（4）血红蛋白＜90g/L或红细胞压积＜30%；

（5）血浆白蛋白＜25g/L；

（6）有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（APTT）延长、血小板减少；

（7）X线胸片显示病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

5.重症肺炎。

出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治。

有条件时建议收住ICU治疗：

（1）意识障碍；

（2）呼吸频率≥30次/min；

（3）PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；

（4）动脉收缩压＜90mmHg；

（5）并发脓毒性休克；

（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；

（7）少尿：

尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

【转出标准】

经有效治疗后，患者病情达到好转（临床症状和体征减少；影像学检查炎症阴影部分吸收），同时满足以下5项标准时，可以转院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：

1.体温正常超过24小时；

2.平静时心率≤100次/min；

3.平静时呼吸≤24次/min；

4.收缩压≥90mmHg；

5.不吸氧或吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。

【出院标准】

经有效治疗后，患者病情达到治愈（临床症状和体征消失；影像学检查炎症阴影完全吸收）或好转（临床症状和体征减少；影像学检查炎症阴影部分吸收），同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：

1.体温正常超过24h；

2.平静时心率≤100次/min；

3.平静时呼吸≤24次/min；

4.收缩压≥90mmHg；

5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；

6.可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

（左鹏、熊盛道）

六、肺脓肿

【ICD-10】J85.201

【诊断标准】

1.吸入性肺脓肿：

（1）有口、齿、咽喉的感染灶，或口腔手术、昏迷、呕吐或异物吸入后，突发或急性畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰病史；

（2）影像学检查示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面；

（3）排除细菌性肺炎、肺癌、肺结核、肺囊肿继发感染等疾病；

（4）痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，确定病因。

2.血源性肺脓肿：

（1）有皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等化脓性病灶，或感染性心内膜炎等，出现发热不退、咳嗽、咳痰等；

（2）影像学检查示双肺多发性肺脓肿；

（3）排除细菌性肺炎、肺癌、肺结核、肺囊肿继发感染等疾病；

（4）痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，确定病因。

【入院标准】

1.急性起病，有典型临床表现，符合上述诊断标准。

2.影像学改变符合上述诊断标准。

【转出标准】

经有效治疗后，患者病情达到好转标准：

1.体温下降，咳嗽明显减轻，脓痰减少。

2.影像学检查空洞缩小，周围炎症大部分吸收。

【出院标准】

经有效治疗后，患者病情达到下述标准：

1.治愈：

症状和体征消失；影像学检查示炎性病变吸收，空洞闭合或仅残留少许纤维条索阴影。

2.好转：

体温下降，咳嗽明显减轻，脓痰减少；影像学检查示空洞缩小，周围炎症大部分吸收。

可继续康复或专科门诊治疗。

（左鹏、熊盛道）

七、自发性气胸

包括闭合性（单纯性）、交通性（开放性）、张力性（高压性）气胸。

【ICD-10】J93.101

【诊断标准】

1.突发胸痛伴呼吸困难，刺激性干咳，严重者出现烦躁不安、端坐呼吸、发绀、冷汗、虚脱甚至发生意识不清、呼吸衰竭；

2.有气胸体征；

3.肺部X线或肺部CT显示气胸线；

4.诊断性穿刺有气体抽出；

具备1、2项疑似诊断，兼有第3或第4项可诊断。

【入院标准】

凡确诊患者均应入院治疗。

【转出标准】

经有效治疗后，患者病情达到好转标准：

1.症状减轻；

2.影像学检查示胸腔内气体或伴有液体部分吸收，肺复张不完全。

【出院标准】

经有效治疗后，患者病情达到下述标准：

1.治愈：

症状消失，无阳性体征，影像学检查胸腔内气体完全吸收，肺已复张。

2.好转：

症状减轻，影像学检查胸腔内气体或伴有液体部分吸收，肺复张不完全。

（左鹏、熊盛道）

八、原发性支气管肺癌

包括肺恶性肿瘤、支气管恶性肿瘤、细支气管恶性肿瘤。

【ICD-10】C34.905,C34.942,C34.912,C34.932,C34.917,C34.950,C34.906,Z85.101

【诊断标准】

1.有肺癌引起的症状和体征，或肿瘤转移引起的症状和体征。

2.影像学检查肺内肿块影，且有不同程度的恶性征象（如切迹、毛刺、小叶、空泡征、癌性空洞、胸膜凹陷征、阻塞性肺炎等）。

3.痰脱落细胞学检查找到癌细胞。

4.纤维支气管镜检查发现气道内肿瘤性改变，并经活检或刷检证实，或经皮肺活检证实。

具备第1、2项即可诊断，兼有第3或4项可确诊。

【入院标准】

1.可疑肺癌需进一步确诊者。

2.有并发症，如咯血、胸腔积液、阻塞性肺炎等。

3.不愿或不宜进行手术，需行化疗、放疗等综合治疗者。

【转出标准】

1.诊断明确，已进行手术或综合治疗后病情缓解，病灶缩小或稳定，并发症控制，需要维持后续综合治疗者。

2.诊断明确，不能耐受手术或综合治疗，后续需要行姑息治疗者。

【出院标准】

1.诊断明确需转外科、肿瘤科或放疗科治疗者。

2.并发症基本控制。

3.综合治疗后病情缓解可转门诊继续治疗者。

（周敏、赵建平）

九、结核性胸膜炎

【ICD-10】A16.504,A16.505

【诊断标准】

1.胸痛、呼吸困难，伴有发热、干咳、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

2.少量积液时，可无明显体征；中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，可伴有气管向健侧移位。

3.胸水检查为淋巴细胞为主的渗出液，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及LDH水平增高，部分胸水沉渣找结核杆菌或培养阳性（阳性率不到20%）。

胸膜活检或经胸腔镜活检呈结核性病变。

4.胸片改变与积液量及是否包裹或粘连有关，CT检查可显示少量胸腔积液。

超声检查可判断积液量并定位。

【入院标准】

1.胸腔积液原因待查需进一步明确诊断和治疗者。

2.需胸穿抽液或胸膜活检者。

3.呼吸困难明显者。

【转出标准】

1.呼吸困难、胸痛、咳嗽症状减轻者。

2.影像学检查胸水部分吸收者。

【出院标准】

1.诊断明确，呼吸困难、胸痛、咳嗽明显减轻或消失者。

2.影像学检查胸水大部分吸收或完全吸收者。

（周敏、赵建平）

十、肺血栓栓塞症（PTE）

【ICD-10】I26.901

【诊断标准】

疑似诊断标准：

1.危险因素：

原发性、继发性因素。

2.临床上出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。

3.心电图、X线胸片、动脉血气分析提示PTE或排除其它疾病。

4.血D-二聚体阴性可排除急性肺血栓栓塞。

5.超声检查对提示PTE诊断和排除其它疾病具有重要价值。

若同时发现下肢深静脉血栓增加诊断PTE的可能性。

确诊标准:

在疑似诊断的基础上，符合下列标准

1.CT肺动脉造影（CTPA），发现段或者段以上肺动脉内的血栓，是目前最常用的PTE确诊手段。

2.核素肺通气/灌注扫描检查：

表现为通气/灌注比例失调。

3.肺动脉造影：

可明确肺动脉栓塞及部位，属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。

【入院标准】

疑似或确定诊断为PTE。

【转出标准】

1.临床症状和体征明显改善，血气分析正常者。

2.CT肺动脉造影恢复正常者。

【出院标准】

1.临床症状、异常体征消失；血气分析正常者。

2.CT肺动脉造影正常者。

（周敏、赵建平）