欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南全文.docx

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欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南全文

2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南（全文）

导读

2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN）在其官方杂志ClinicalNutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPENPracticalGuideline:

ClinicalNutritioninSurgery）。

该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。

一、总则

1.1术前是否需要禁食？

推荐1

Preoperativefastingfrommidnightisunnecessaryinmostpatients.Patientsundergoingsurgery,whoareconsideredtohavenospecificriskofaspiration,shalldrinkclearfluidsuntiltwohoursbeforeanesthesia.Solidsshallbealloweduntilsixhoursbeforeanesthesia.（GradeofrecommendationA–strongconsensus）

大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。

无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。

（推荐等级A-强烈同意）

1.2择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？

推荐2

Inordertoreduceperioperativediscomfortincludinganxietyoralpreoperativecarbohydratetreatment（insteadofovernightfasting,thenightbeforeandtwohoursbeforesurgery）shouldbeadministered（B）.ToimpactpostoperativeinsulinresistanceandLOS,preoperativecarbohydratescanbeconsideredinpatientsundergoingmajorsurgery （0）.（GradeofrecommendationB/0–strongconsensus）

手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。

大手术患者可考虑术前使用碳水化合物改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间（Lengthofstay,LOS）（0）。

（推荐等级B/0-强烈同意）

1.3术后是否有必要中断经口营养摄入？

推荐3

Inmostinstances,oralnutritionalintakeshallbecontinuedaftersurgerywithoutinterruption.（GradeofrecommendationA–strongconsensus）

大部分患者在术后继续口服营养摄入。

（推荐等级A-强烈同意）

推荐4

Itisrecommendedtoadaptoralintakeaccordingtoindividualtoleranceandtothetypeofsurgerycarriedoutwithspecialcautiontoelderlypatients.（GradeofrecommendationGPP–strongconsensus）

推荐根据个体耐受情况及手术类型调整口服营养方案，尤其是老年患者应更加谨慎。

（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐5

Oralintake,includingclearliquids,shallbeinitiatedwithinhoursaftersurgeryinmostpatients. （GradeofrecommendationA–strongconsensus）

大部分患者在术后数小时内即可开始恢复流质等经口摄入。

（推荐等级A-强烈同意）

二、营养治疗的指征

2.1外科患者何时进行营养评估和营养治疗？

推荐6

Itisrecommendedtoassessthenutritionalstatusbeforeandaftermajorsurgery.（GradeofrecommendationGPP–strongconsensus）

推荐在大手术前后评估患者的营养状况。

（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐7

Perioperativenutritionalsupporttherapyisindicatedinpatientswithmalnutritionandthoseatnutritionalrisk.Perioperativenutritionaltherapyshouldalsobeinitiatedifitisanticipatedthatthepatientwillbeunabletoeatformorethanfivedaysperioperatively.Itisalsoindicatedinpatientsexpectedtohaveloworalintakeandwhocannotmaintainabove50%oftherecommendedintakeformorethansevendays.Inthesesituations,itisrecommendedtoinitiatenutritionalsupporttherapy（preferablybytheenteralroute–oralnutritionalsupplements–tubefeeding）withoutdelay.（GradeofrecommendationGPP–strongconsensus）

推荐对存在营养不良及营养风险的患者开展围手术期营养治疗。

若预计围手术期超过5天无法经口进食，或经口进食低于50%推荐摄入量超过7天，也应尽快开展围手术期营养治疗[首选肠内途径，包括口服营养补充（Oralnutritionalsupplements，ONS）和管饲营养]。

（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐8

Iftheenergyandnutrientrequirementscannotbemetbyoralandenteralintakealone（<50%ofcaloricrequirement）formorethansevendays,acombinationofenteralandparenteralnutrition（PN）isrecommended（GPP）.PNshallbeadministeredassoonaspossibleifnutritiontherapyisindicatedandthereisacontraindicationforenteralnutrition（EN）,suchasinintestinalobstruction.（A） （GradeofrecommendationGPP/A–strongconsensus）

若单独经口和经肠内营养无法满足能量及营养需求（<50%热卡需求）超过7天，推荐联合使用肠内营养（enteralnutrition，EN）与肠外营养（parentalnutriton，PN）（GPP）。

若患者需要营养治疗但存在EN禁忌（如肠梗阻），推荐尽早开展PN（A）。

（推荐等级GPP/A-强烈同意）

推荐9

FortheadministrationofPN,anall-in-one（three-chamberbagorpharmacyprepared）shouldbepreferredinsteadofamultibottlesystem.（GradeofrecommendationB–strongconsensus）

PN应以全合一（三腔袋或药房配置）形式给予，而不是多瓶分开输注。

（推荐等级B-强烈同意）

推荐10

SOPsfornutritionalsupportarerecommendedtosecureeffectivenutritionalsupporttherapy. （GradeofrecommendationGPP–strongconsensus）

推荐按照标准操作流程（Standardoperatingprocedure,SOP）进行营养治疗以保障营养治疗的有效性。

（推荐等级GPP-强烈同意）

2.2谷氨酰胺的使用指征是什么？

推荐11

Parenteralglutaminesupplementationmaybeconsideredinpatientswhocannotbefedadequatelyenterallyand,therefore,requireexclusivePN.（Gradeofrecommendation0–consensus）

推荐EN无法满足营养需求而必须行PN的患者使用谷氨酰胺添加制剂。

（推荐等级0-强烈同意）

2.3单独补充精氨酸（经静脉或肠内）的指征是什么？

Currently,noclearrecommendationcanbegivenregardingtheintravenousorenteralsupplementationofarginineasasinglesubstance（0）.Evidenceisinsufficienttosuggesttheuseofargininealone.

单独经静脉或肠内补充精氨酸的证据尚不充分，暂无法对精氨酸的单独使用给出明确推荐意见（0）。

2.4静脉补充omega-3脂肪酸的指征是什么？

推荐12

PostoperativePNincludingomega-3-fattyacidsshouldbeconsideredonlyinpatientswhocannotbeadequatelyfedenterallyand,therefore,requirePN.（GradeofrecommendationB-majorityagreement）

术后PN（含omega-3脂肪酸）仅在EN不能满足营养需求的情况下考虑使用。

（推荐等级B-大部分同意）

2.5富含免疫营养素的特殊口服/肠内营养配方的使用指征是什么？

推荐13

Peri-oratleastpostoperativeadministrationofspecificformulaenrichedwith（arginine,omega-3-fattyacids,ribonucleotides）shouldbegiveninmalnourishedpatientsundergoingmajorcancersurgery（B）.Thereiscurrentlynoclearevidenceforthesoleuseoftheseformulasenrichedwithimmunonutrientsvs.standardoralnutritionalsupplements（ONS）inthepreoperativeperiod（0）.（GradeofrecommendationB/0–consensus）

推荐行癌症大手术的营养不良患者在围手术期或至少在术后使用富含精氨酸、omega-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊营养制剂（B）。

目前尚无充分证据证明术前单独使用含此类特殊免疫营养制剂的ONS的效果优于普通ONS。

（推荐等级B/0-同意）

三、术前营养治疗

3.1哪些患者可以从术前营养治疗中获益？

推荐14

Patientswithseverenutritionalriskshallreceivenutritionaltherapypriortomajorsurgery（A）evenifoperationsincludingthoseforcancerhavetobedelayed（BM）.Aperiodofsevento14daysmaybeappropriate（0）.（GradeofrecommendationA/0–strongconsensus）

有严重营养风险的患者在大手术前应接受营养治疗（A），即使是对癌症患者也应该推迟手术（BM）。

一般来说，营养治疗时间为7～14天较为合适（0）。

（推荐等级A/0-强烈同意）

推荐15

Wheneverfeasible,theoral/enteralrouteshallbepreferred（A）.（GradeofrecommendationA–strongconsensus）

经口或肠内途径是营养治疗的首选。

（推荐等级A-强烈同意）

3.2术前使用口服营养补充/肠内营养的时机是什么？

推荐16

Whenpatientsdonotmeettheirenergyneedsfromnormalfood,itisrecommendedtoencouragethesepatientstotakeONSduringthepreoperativeperiodunrelatedtotheirnutritionalstatus.（GradeofrecommendationGPP–consensus）

当正常饮食无法满足患者的能量需求时，无论其营养状态如何都推荐在术前使用ONS。

（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐17

Preoperatively,ONSshallbegiventoallmalnourishedcancerandhigh-riskpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.Aspecialgroupofhigh-riskpatientsaretheelderlypeoplewithsarcopenia.（GradeofrecommendationA–strongconsensus）

推荐所有营养不良的肿瘤患者或营养不良高风险患者在腹部大手术前使用ONS。

老年肌少症患者是一类特殊的营养不良高危人群。

（推荐等级A-强烈同意）

推荐18

ImmunemodulatingONSincludingarginine,omega-3fattyacids,andnucleotidescanbepreferred（0）andadministeredforfivetosevendayspreoperatively（GPP）.（Gradeofrecommendation0/GPP–majorityagreement）

推荐术前使用含精氨酸、omega-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫调节型ONS（0），并建议在术前使用5～7天（GPP）。

（推荐等级0/GPP-大部分同意）

推荐19

PreoperativeEN/ONSshouldpreferablybeadministeredpriortohospitaladmissiontoavoidunnecessaryhospitalizationandtolowertheriskofnosocomialinfections.（GradeofrecommendationGPP–strongconsensus）

推荐在入院前开展术前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院内感染率。

（推荐等级GPP-强烈同意）

3.3术前使用PN的指征是什么？

推荐20

PreoperativePNshallbeadministeredonlyinpatientswithmalnutritionorseverenutritionalriskwhereenergyrequirementcannotbeadequatelymetbyEN（A）.Aperiodof7-14daysisrecommended（0）.（GradeofrecommendationA/0–strongconsensus）

对营养不良或营养不良高风险患者，若EN无法满足能量需求，术前应使用PN（A）。

推荐术前PN使用时间为7~14天（0）。

（推荐等级A/0-强烈同意）

四、术后营养治疗

4.1哪些患者可以从术后早期EN中获益？

推荐21

EarlyEN（within24h）shallbeinitiatedinpatientsinwhomearlyoralnutritioncannotbestarted,andinwhomoralintakewillbeinadequate（<50%）formorethansevendays

·patientsundergoingmajorheadandneckorgastrointestinalsurgeryforcancer（A）

·patientswithseveretraumaincludingbraininjury（A）

·patientswithobviousmalnutritionatthetimeofsurgery（A）（GPP） （GradeofrecommendationA/GPP-strongconsensus）

对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求（<50%）超过7天的患者，应术后早期（24小时内）实施EN。

·接受头颈部大手术或胃肠道癌症手术的患者（A）

·脑损伤等严重创伤患者（A）

·围手术期存在明显营养不良的患者（A）（GPP）（推荐等级A/GPP-强烈同意）

4.2营养制剂的配方如何选择？

推荐22

Inmostpatients,astandardwholeproteinformulaisappropriate.Fortechnicalreasonswithtubeclottingandtheriskofinfection,theuseofhome-madedietsforENisnotrecommendedingeneral.（GradeofrecommendationGPP-strongconsensus）

标准整蛋白配方适用于大部分患者。

从堵管及感染风险等技术原因考虑，一般不推荐使用家庭自制食物开展EN。

（推荐等级GPP-强烈同意）

4.3术后如何选择管饲方式？

推荐23

Withspecialregardtomalnourishedpatients,placementofanasojejunaltubeorNCJshouldbeconsideredforallcandidatesforENundergoingmajoruppergastrointestinalandpancreaticsurgery.（GradeofrecommendationB–strongconsensus）

对需要EN的上消化道及胰腺大手术的营养不良患者，应放置鼻肠管或空肠穿刺管进行营养治疗。

（推荐等级B-强烈同意）

推荐24

ENshallbeinitiatedwithin24hoursaftersurgery.（GradeofrecommendationA–strongconsensus）

推荐术后24小时内开展EN。

（推荐等级A-强烈同意）

推荐25

ItisrecommendedtostartENwithalowflowrate（e.g.10–max.20ml/h）andtoincreasethefeedingratecarefullyandindividuallyduetolimitedintestinaltolerance.Thetimetoreachthetargetintakecanbeverydifferentandmaytakefivetosevendays.（GradeofrecommendationGPP–consensus）

推荐从低流量（如10～20ml/h）开始，逐步根据患者个体肠道耐受程度缓慢提高滴速。

每个患者达到目标摄入量的时间不同，可能需要5~7天。

（推荐等级GPP-同意）

推荐26

Iflong-termEN（>4weeks）isnecessary,e.g.insevereheadinjury,placementofapercutaneoustube（e.g.percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG）isrecommended.（GradeofrecommendationGPP–strongconsensus）

对严重头颅创伤等需长期实施EN（>4周）的患者，推荐采用经皮导管途径（如经皮内镜胃造瘘术-PEG）开展EN。

（推荐等级GPP-强烈同意）

4.4哪些患者出院后可以从EN中获益？

推荐27

Regularreassessmentofnutritionalstatusduringthestayinhospitaland,ifnecessary,acontinuationofnutritionalsupporttherapyincludingqualifieddietarycounselingafterdischarge,isadvisedforpatien