气道建立和护理.docx
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气道建立和护理
人工气道的建立和护理
一、基础知识
•1、建立人工气道的指征
•
（1）、上呼吸道梗阻
•
（2）、保护呼吸道以防误吸
•（3）、作为清除气道分泌物的通道
•（4）、为患者提供与呼吸机连接的通道
2、人工气道的主要作用
•
（1）、保证呼吸道的通畅
•
（2）、防止误吸
•（3）、便于呼吸道分泌物的吸引清除
•（4）、为机械通气提供通道
•（5）、便于气管内给药
3、人工气道对病人的不良影响
•
（1）、防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏
•
（2）、抑制了正常的咳嗽反射
•（3）、影响病人的语言交流
•（4）、病人的自尊受到影响
4、预防人工气道的意外拔除
•
（1）、人工气道意外拔出原因：
–A、固定不当
–B、病人烦躁或意识不清而自主拔管
–C、呼吸机管牵拉
–D、气管切开导管过短、
•
（2）、预防措施：
–A、正确固定
–B、检查气管插管深度
–C、适当约束
–D、吸氧管路长度适宜
–E、补救及时
5、建立人工气道，预防下呼吸道的细菌污染
•
（1）、导致原因：
–A、人工气道的建立除去了上呼吸道的防御机能
–B、病人呼吸道清洁机能受到抑制
–C、医源性污染
•
（2）、预防措施：
–A、洗手
–B、彻底清除气道内的分泌物
–C、定时检查气囊压力
–D、细致有效的口腔护理
二、气管插管技术
（一）、气道评估
1、病史：
（1）既往气管插管或气管切开史；
（2）口咽部感染或肿瘤；
（3）面部创伤、颈椎损伤和颅底骨折；
（4）头面部或颈部瘢痕；肥胖及颈短；
（5）与舌体肥大相关的疾病，指端肥大症等。
2、常规体检：
（1）困难气道的体征包括张口困难、门齿突起、舌体肥大、颈部活动受限、下颏短小、颈短。
（2）张口度：
分为三度，
正常＞3.5厘米约三指，
一度2.5-3.0厘米约2指，
二度1.2-2.0约1指厘米、
三度＜1厘米。
（3）颏甲距离指颈部完全伸展时，从下颌骨下缘到甲状切迹的距离。
若小于3横指，则困难插管。
（4）颈椎活动度从上门齿到枕骨粗隆间连线，与身体纵轴之间的夹角，正常前屈165度，后仰90度，75岁后减少约20%。
简便方法为患者应能将下颌触及其胸部，颈部能向后伸展。
（5）气管的体表触诊：
在胸骨切迹上中线部位触及气管，检查喉头的活动度，是否存在甲状腺增大和其他气管旁肿物。
（二）、徒手开放气道，维持气道通畅方法。
头过度后仰位；
双手抬高下颌；
单手提高下颌。
（三）、适应症
急性气道梗阻；
呼吸道分泌物增多或消除能力下降；
气道保护性反射丧失；
呼吸衰竭。
（四）、气管插管
1、气管插管前的准备：
（1）器械准备氧源、通气面罩、通气球囊、吸引设备、通气道、喉镜、气管导管、管芯、牙垫、注射器、固定胶布、舌钳、气管插管钳、开口器、石蜡油、局部麻醉药和血管收缩肌药。
成年男性选择8.0号，女性选择7.5号。
（2）患者准备：
插管前，将患者置于平卧位，头抬高2-3厘米，略后仰。
（3）插管前的麻醉和肌松。
2、操作流程：
备齐用物→携至床旁→取仰卧位→头后仰→修正头位→颈部垫小枕→标准头位→口咽、气管重叠在一条轴线→操作者在头侧→镜片从右上角进入→悬雍垂（暴露声门第一标志）→暗黑色气管→声门呈白色→会厌边缘（暴露声门第二标志）→右手持导管插入声门1cm→拔管芯→继续插入（成人4cm、儿童2cm）→套囊注气（6ml～8ml）→胶布、口塞→通气试验→塞牙垫、退喉镜→妥善固定→听呼吸音→用简易呼吸器→接呼吸机或简易呼吸器辅助呼吸。
3、气管插管的主要并发症：
（1）与气管插管过程中的并发症
误吸，将可能导致低氧血症、肺不张、肺部感染；
创伤性并发症，如牙齿和口唇损伤、喉镜气管移位或破损、声带损伤、鼻出血、导管进入颅腔；
呼吸循环系统并发症，室性早搏和室性心动过速、心动过缓、低血压、高血压、低氧血症；喉痉挛或支气管痉挛；
导管误入食管；
导管过深插入一侧支气管导致肺不张；
自行拔管。
（2）导管留置期间的并发症：
导管阻塞或打折；
导管意外脱出或通气管路脱离；
导管耐受不佳；
气管粘膜缺血或纤毛损伤；
导管在留置过程中由于患者运动或医疗误操作时导管进入食道或一侧支气管，导致缺氧。
（3）拔管并发症：
喉痉挛；
误吸；
喉疼痛；
喉或声门下水肿；
喉溃疡；
气管狭窄；
声带麻痹；
杓状软骨脱位。
三、气管切开
1、优点：
（1）死腔小，改善通气的效果明显；
（2）解放口鼻咽腔，易于护理，减少误吸，降低喉功能损伤的危险性；
（3）管径粗短，易于痰液引流；
（4）患者耐受性好、感觉较舒适，放松气囊、封闭导管后可发音。
2、适应症：
长时间机械通气；
喉外伤；
气管异物；
面部和口腔创伤；
舌底、咽喉部手术后。
口咽部感染等。
3、并发症：
（1）气管切开的围手术期并发症
出血；
导管堵塞或脱出；
气胸和纵膈气肿；
皮下气肿；
喉神经损伤。
（2）气管切开的远期并发症：
伤口感染；
肺部感染；
气管食管瘘；
声门下水肿或狭窄。
四、人工气道的维护和管理
1、导管固定：
（1）作用：
防止脱出或插入过深；避免导管上下滑动，损伤黏膜。
（2）经口插管固定采用双条胶布交叉固定，一端缠绕于导管和牙垫上，另一端黏贴于患者面颊。
牙垫比导管粗，防止导管咬扁。
（3）气管切开采用寸带固定，将套管系于颈部，寸带松紧度以容纳一个手指为宜。
2、气囊管理
气囊压力17-23毫米汞柱。
临床中采取测定最小封闭压（定义为有效封闭气囊与气管间隙的最小气囊压力）
方法：
将听诊器放置于颈部喉水平，给气囊充气，直至完全不漏气；
逐渐从气囊抽气，每次0.25-0.5毫升；
对于接受正压通气患者，当吸气压力达到峰值时出现少许漏气为止，再向气囊注入0.25-0.5毫升气体，此时为最小封闭压。
对于自主呼吸或接受持续气道正压治疗的患者，抽气直到呼气早期或中期出现少许漏气时，再注入0.25-0.5毫升气体，即为自主呼吸患者的最小封闭压；
在患者进行机械通气治疗过程中，若发现漏气、气道压力或潮气量发生变化，应重新确定最小封闭压。
五、其他通气道
1、口咽通气道：
插入口腔内，尖端超过舌体后部，解除由舌体后坠导致的上呼吸道梗阻。
口咽通气道长度标准为其上缘至尖端的垂直距离。
选择时其长度应超过下颌角至口唇的距离，遵循宁长勿短的原则。
对于气道保护性反射正常的患者，慎用口咽通气道。
2、鼻咽通气道：
选择合适的长度，略超过鼻孔至下颌角最合适，应绝对避免鼻咽通气道过长。
主要并发症出血、感染。
3、面罩加压通气：
技术要领
选择合适面罩，紧贴鼻梁、面颊和口唇；
动作
左手持面罩，用小指勾起下颌角，无名指和中指置于下颌骨，食指和拇指置于面罩上，紧贴面部；
右手挤压通气球囊给与通气；
在通气过程中，左手调整面罩的角度避免漏气；
对于无牙患者，可置入口咽或鼻咽通气道在通气；
加压过程呈渐进式。
4、喉罩通气道：
将尖端抵至食管括约肌上缘，气囊充气后紧贴梨状窝边缘，使声门通过导管与外界向交通。
优点：
操作方法简便，易于培训；
维持气道通畅性效果好；
置入过程不需要过分的后仰头部；
不进入气管，刺激较弱。
缺点：
不能完全避免误吸；
型号较少；
价格昂贵。
LMA操作前的准备工作：
将气囊充气，检查气密性，观察是否已经变色；
将气囊内气体全部放出，将气囊外缘外翻；
用水溶性润滑剂涂抹气囊背侧，使之易于滑过硬腭和软腭。
操作方法：
头略后仰，以执笔手法将LMA送入口腔；
以食指抵住导管和气囊交界处，并指导LMA向后向下经口咽部到达咽后壁；
遇到阻力后为气囊充气；
检查LMA的通畅性；
固定LMA。
置入过程中注意事项：
导管背侧中央有一条黑色定位线，注意该线的位置，防止LMA移位；
当放置LMA遇到阻力时，若LMA尖端位于梨状窝，给气囊充气，LMA应自动向口伸出1厘米。
这是判断LMA位置的第一种方法。
位置不当或LMA型号过小滑入食道时，不会出现该征象；
听诊确定LMA的位置，正压通气时双肺音对称，胃内无气过水声，表明位置恰当；
若无法进行正压通气，调整头部位置。
通常情况下，托起下颌使头后仰即可奏效；
LMA气囊的封闭压一般为20厘米水柱；
放置后，观察通畅性，不宜长时间进行机械通气。
六、分泌物吸引：
吸引并发症：
低氧血症；心律失常；肺不张。
吸痰时注意事项:
吸痰前必须预充氧，吸入纯氧或提高氧流量1-2分钟；
吸痰管插入过程中不能带负压，以避免过度抽吸导致的肺萎陷（吸痰管退出过程时旋转吸痰管，间断使用负压，能增加吸引效果，减少黏膜损伤）；
吸痰动作要快，每次不超过15秒；
吸痰过程中严密观察心电、血压、脉搏血氧饱和度；
吸痰过程中严格无菌操作；
气道分泌物的抽吸应掌握指征，患者有分泌物潴留的表现时进行吸引。
吸痰时注意呼吸机管路的放置
气道吸完后，应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物
吸完痰后，确认病人安全后将氧浓度调回
七、人工气道梗阻
1、原因：
导管扭曲、痰栓或异物阻塞、导管陷闭、气囊嵌顿导管远端开口、导管远端开口附壁。
2、措施：
插入吸痰管试探；
抽空气囊；
尝试调整导管位置；
若患者出现明显缺氧，立即拔出气管插管或气管切开套管，实施面罩通气，重建人工气道。
3、预防：
插管前检查气囊；
插管后记录导管深度；
操作后标记气囊充气细管的位置；
患者体位变动后，检查导管的位置，与通气设备的连接。
八、人工气道内出血
原因：
吸痰管导致的气管黏膜损伤；
气囊压迫摩擦气道，造成黏膜血管损伤，特别是无名动脉破裂；
存在凝血功能障碍的患者，出血的危险性增高。
九、导管的拔出
1、方法：
导管气囊放气前，先行气管内吸引；
更换吸痰管进行口咽和鼻咽部充分吸引；
提高吸入氧浓度，增加机体氧储备；
将吸痰管置入气管插管内，开启负压后放松气囊；
以较快的速度将插管拔出，当插管尖端至口腔后，吸痰管的尖端尚在气管内，此时应放慢拔出速度，将残存在口咽部的分泌物吸出；
采取合适的氧疗措施；
评估患者气道通畅度，以及通气和氧合状况。
通气机所致肺损伤VILI长期习惯称为气压伤，引起原因过高的吹气压及气道峰压，高容量。
VILI肺泡外气体，肺间质气肿，胸膜下气囊肿，皮下气肿，纵膈气肿，肺过度充气，气胸，心包积气，气腹。
弥漫性肺损伤。
氧中毒。
VILI的影响因素
气道压包括气道峰压PIP、平台压PPLAT、平均气道压PAW、呼气末正压。
PIP＞3.92KPA气胸增加，PPLAT更好反映机械通气肺泡承受的最大压力。
通气容量
通气方式
吸氧浓度
机械通气期间高气道峰压的可能原因
高吸气流速
通气机回路或气管导管内的高阻力分泌物浓缩和小管径的气管插管或气管切开套管，套管扭曲，远端开口阻塞。
病人气道阻力增加支气管痉挛，分泌物增加，气道水肿，气管或支气管内的肿瘤、狭窄、肿物，肺泡过度扩张。
高胸内压或跨胸压咳嗽，寒战或癫痫发作，因胸壁疼痛而予以固定，气胸、胸腔积液或胸膜钙化，腹水、腹部捆绑、包扎，头低位置，约束需、胸廓。
治疗VILI的最有效方法是预防。
名句赏析！
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不限
主题
不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物
山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
____佚名《越人歌》
人生若只如初见，何事秋风悲画扇。
____纳兰性德《木兰词·拟古决绝词柬友》
十年生死两茫茫，不思量，自难忘。
____苏轼《江城子·乙卯正月二十日夜记梦》
只愿君心似我心，定不负相思意。
____李之仪《卜算子·我住长江头》
玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。
____温庭筠《南歌子词二首/新添声杨柳枝词》
曾经沧海难为水，除却巫山不是云。
____元稹《离思五首·其四》
愿得一心人，白头不相离。
____卓文君《白头吟》
去年今日此门中，人面桃花相映红。
____崔护《题都城南庄》
平生不会相思，才会相思，便害相思。
____徐再思《折桂令·春情》
入我相思门，知我相思苦。
____李白《三五七言/秋风词》
山无陵，江水为竭。
冬雷震震，夏雨雪。
天地合，乃敢与君绝。
____佚名《上邪》
人生自是有情痴，此恨不关风与月。
____欧阳修《玉楼春·尊前拟把归期说》
一往情深深几许？
深山夕照深秋雨。
____纳兰性德《蝶恋花·出塞》
两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。
____秦观《鹊桥仙·纤云弄巧》
执子之手，与子偕老。
____佚名《击鼓》
花自飘零水自流。
一种相思，两处闲愁。
____李清照《一剪梅·红藕香残玉簟秋》
问世间，情为何物，直教生死相许？
____元好问《摸鱼儿·雁丘词/迈陂塘》
一日不见兮，思之如狂。
____司马相如《凤求凰/琴歌》
人生如逆旅，我亦是行人。
____苏轼《临江仙·送钱穆父》
世间无限丹青手，一片伤心画不成。
____高蟾《金陵晚望》
林花谢了春红，太匆匆。
无奈朝来寒雨，晚来风。
____李煜《相见欢·林花谢了春红》
独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。
____毛泽东《沁园春·长沙》
身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。
____李商隐《无题·昨夜星辰昨夜风》
滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。
____杨慎《临江仙·滚滚长江东逝水》
怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。
____俞彦《长相思·折花枝》
此情可待成追忆？
只是当时已惘然。
____李商隐《锦瑟》
思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。
____白居易《长相思·汴水流》
取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。
____元稹《离思五首·其四》
若是前生未有缘，待重结、来生愿。
____乐婉《卜算子·答施》
雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。
____唐寅《一剪梅·雨打梨花深闭门》
少年不识愁滋味，爱上层楼。
爱上层楼。
为赋新词强说愁。
____辛弃疾《丑奴儿·书博山道中壁》
自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。
____秦观《浣溪沙·漠漠轻寒上小楼》
近水楼台先得月，向阳花木易为春。
____苏麟《断句》
一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。
____杜牧《过华清宫绝句三首》
抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。
____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌》
疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。
____林逋《山园小梅·其一》
人面不知何处去，桃花依旧笑春风。
____崔护《题都城南庄》
时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。
____晏殊《采桑子·时光只解催人老》
一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。
____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》
天涯地角有穷时，只有相思无尽处。
____晏殊《玉楼春·春恨》
问君能有几多愁？
恰似一江春水向东流。
____李煜《虞美人·春花秋月何时了》
似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。
____黄景仁《绮怀》
菩提本无树，明镜亦非台。
____惠能《菩提偈》
溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。
____许浑《咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门》
春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。
____孟郊《登科后》
枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。
____马致远《天净沙·秋思》
空山新雨后，天气晚来秋。
____王维《山居秋暝》
人到情多情转薄，而今真个悔多情。
____纳兰性德《山花子·风絮飘残已化萍》
同是天涯沦落人，相逢何必曾相识！
____马致远《杂剧·江州司马青衫泪》
浮云一别后，流水十年间。
____韦应物《淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人》
名句赏析！
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不限
主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物
山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
____佚名《越人歌》
人生若只如初见，何事秋风悲画扇。
____纳兰性德《木兰词·拟古决绝词柬友》
十年生死两茫茫，不思量，自难忘。
____苏轼《江城子·乙卯正月二十日夜记梦》
只愿君心似我心，定不负相思意。
____李之仪《卜算子·我住长江头》
玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。
____温庭筠《南歌子词二首/新添声杨柳枝词》
曾经沧海难为水，除却巫山不是云。
____元稹《离思五首·其四》
愿得一心人，白头不相离。
____卓文君《白头吟》
去年今日此门中，人面桃花相映红。
____崔护《题都城南庄》
平生不会相思，才会相思，便害相思。
____徐再思《折桂令·春情》
入我相思门，知我相思苦。
____李白《三五七言/秋风词》
山无陵，江水为竭。
冬雷震震，夏雨雪。
天地合，乃敢与君绝。
____佚名《上邪》
人生自是有情痴，此恨不关风与月。
____欧阳修《玉楼春·尊前拟把归期说》
一往情深深几许？
深山夕照深秋雨。
____纳兰性德《蝶恋花·出塞》
两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。
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执子之手，与子偕老。
____佚名《击鼓》
花自飘零水自流。
一种相思，两处闲愁。
____李清照《一剪梅·红藕香残玉簟秋》
问世间，情为何物，直教生死相许？
____元好问《摸鱼儿·雁丘词/迈陂塘》
一日不见兮，思之如狂。
____司马相如《凤求凰/琴歌》
人生如逆旅，我亦是行人。
____苏轼《临江仙·送钱穆父》
世间无限丹青手，一片伤心画不成。
____高蟾《金陵晚望》
林花谢了春红，太匆匆。
无奈朝来寒雨，晚来风。
____李煜《相见欢·林花谢了春红》
独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。
____毛泽东《沁园春·长沙》
身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。
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滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。
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怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。
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此情可待成追忆？
只是当时已惘然。
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思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。
____白居易《长相思·汴水流》
取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。
____元稹《离思五首·其四》
若是前生未有缘，待重结、来生愿。
____乐婉《卜算子·答施》
雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。
____唐寅《一剪梅·雨打梨花深闭门》
少年不识愁滋味，爱上层楼。
爱上层楼。
为赋新词强说愁。
____辛弃疾《丑奴儿·书博山道中壁》
自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。
____秦观《浣溪沙·漠漠轻寒上小楼》
近水楼台先得月，向阳花木易为春。
____苏麟《断句》
一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。
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抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。
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疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。
____林逋《山园小梅·其一》
人面不知何处去，桃花依旧笑春风。
____崔护《题都城南庄》
时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。
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一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。
____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》
天涯地角有穷时，只有相思无尽处。
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问君能有几多愁？
恰似一江春水向东流。
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似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。
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____惠能《菩提偈》
溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。
____许浑《咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门》
春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。
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空山新雨后，天气晚来秋。
____王维《山居秋暝》
人到情多情转薄，而今真个悔多情。
____纳兰性德《山花子·风絮飘残已化萍》
同是天涯沦落人，相逢何必曾相识！
____马致远《杂剧·江州司马青衫泪》
浮云一别后，流水十年间。
____韦应物《淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人》
论诗三十首·其四
（53人评分）8.7
朝代：
金朝
作者：
元好问
原文：
一语天然万古新，豪华落尽见真淳。
南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。
写翻译写翻译写赏析写赏析纠错纠错收藏收藏评分：
很差较差还行推荐力荐
参考翻译
写翻译写翻译
译文
陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。
陶渊明自谓自己是上古时代的人，但并未妨碍他仍然是个晋人。
▼
参考赏析
写赏析写赏析
赏析
这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。
出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说：
“一语天然万古新，豪华落尽见真淳。
”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。
陶渊明的诗句自然质朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒▼
作者介绍
元好问
元好问元好问，字裕之，号遗山，太原秀容（今山西忻州）人；系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格；七岁能诗，十四岁从学郝天挺，六载而业成；兴定五年（1221）进士，不就选；正大元年（1224），中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历镇平、南阳、内乡县令。
八年（1231）秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎；金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍；工诗文，在金元之际颇负重望；诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。
其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位；作有《遗山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。
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