第一季度医疗安全分析评议会议.docx

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平凉市中医医院2018年第一季度医疗安全分析评议报告

一、医疗质量管理

（一）基本情况：

 为进一步贯彻落实国家卫计委颁布的《医疗质量管理办法》，全面加强医疗质量管理，保障医疗安全，结合千分制考核，我院对医疗安全和质量督导检查每月一次，各科室通力合作，对十八项医疗核心制度的落实情况、危急值处理、医院感染控制、输血安全管理、临床路径和单病种管理、手术分级和手术安全核查、疑难病例讨论以及医疗不良事件上报等方面进行了系统、详实的检查和督导，并由各职能科室书面总结了检查督导的情况，有考核扣分细则，有督导记录。

并现场开科室反馈会，指出了日常医疗活动的风险点，并再次强调落实十八项核心制度安全目标，逐步完善和加强医疗全程的规范化、信息化监管，特别强调科室主任带头做好科级质控的重要性，培育全院、全员、全面、全程“四全”的全面质量管理文化，构建系统、有效的院科两级质量管理体系。

医疗安全和质量管理是医院管理的重中之重。

我院将结合检查中发现的问题进行针对性整改，完善各项医疗制度和流程，保证医疗的连续性和系统性，用持续改进的方法，加强医疗质量管理，努力构建平安医院。

（二）存在问题：

1、依法执业：

全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。

存在24小时值班，值班时间在外面吃饭的现象，存在安全隐患。

2、急诊科及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。

3、疑难危重病例讨论制度落实情况：

基本上全院各科都没有开展规范的疑难危重病例讨论，只是在记录本上写出来的讨论记录，全科管理上没有形成一体化。

4、质控记录：

基本上全院各科都没有开科室质控会议，有的只是写的质控记录记录，内容也无实际意义。

5、科主任大查房：

科内主任大查房流于形式，记录多，查的少，不规范。

有些科室大查房记录中无中医内容，如妇产科等

6、医技科室主要存在问题：

一、科内质量评价缺失，二、集中阅片制度执行不力，三、有时值班，有串岗脱岗现象，核心制度执行不力，四、手术室术前随访制度执行不严，手术查对制度执行不力，功能科报告发放不及时，有报告单与临床诊断不符情况。

（三）整改意见：

1.各科室均要按照十八项医疗核心制度要求，按照我院新的医疗核心制度考核表，及新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。

2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗。

急诊科急会诊在病房值班的医师要求10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。

3.疑难危重病例讨论制度要严格规范落实，科室质控会议必须一月一次，实打实的召开；科主任大查房要严格实施，确保三日明确诊断，七日见疗效。

4.各医技科室报告要及时发放，急诊检查要及时做，并及时出报告，对有疑问的诊断要及时报告科主任和临床医生，做最佳处理。

二、病历质量管理

2018年第一季度运行、归档病历质量检查通报

质控科对2018年1-3月运行病历有重点的进行了抽查及督导检查，并且对各临床科室病历书写按《病历书写基本规范》的要求进行了考核，同时对归档病历进行了全面的质量控制检查，现就存在问题通报如下：

一、运行病历存在的问题

1、病历书写过程中的个别医师未按时限要求完成病历书写，且对患者病史了解不仔细，加上复制粘贴后未认真修改，致使运行病历低级错误不断，如主诉和第一诊断不符、诊断和辅助检查报告单不符、病历内记录的实验室检查结果和实际报告单不符、病历内患者信息不一致，更有甚者病程记录提前几天完成书写。

2、根据“千分制”考核督导检查指出病历中存在的问题，开展了专项整改，在内网发了整改通知及规范要求，但在实际工作中收效甚微，主要表现如下：

对《甘肃省医院手术分级管理规范》的要求不学习，对日常工作中手术分级标注不准确，相对应书写的术前讨论记录和术前小结不对等，或术前讨论记录和术前小结缺失；上级医师查房记录不规范，具体表现如下：

三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。

未能体现上级医师查房时对病情诊断、病史补充、鉴别诊断、用药分析、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录；更有甚者个别医师在病历书写过程中每一次病程记录都书写一个标题，XXX副主任医师代住院医师查房记录，且住院医师、主治医师、副主任医师查房记录书写内容类同，和规范要求相差很远。

二、归档病历存在的问题

1、病历延迟归档现象依然存在。

2、病历首页填写不规范，如个人信息填写不完整，签字空缺等。

3、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历较多；病历内低级错误依然存在，如主诉和诊断不一致，中医诊断的证型和辩证结果不一致，标点符号缺失，断句错误，错别字等。

4、上级医师查房记录欠规范，具体表现如下：

三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。

如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。

5、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现出血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。

6、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。

7、科室病历书写者未认真按患者病情书写病历，科室质控小组对出科病历未进行有效质控，科主任签字通过，致使不合格病历及丙级病历出科，科室病历质控失职。

整改措施：

1、科室要加强每一位医务人员职业道德思想教育，认真履责，依法依规完成医疗各个环节的工作。

2、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

3、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科。

4、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。

5、质控科将在每月考核时从严要求，从大处着眼，细节着手，加大考核力度，同时一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。

促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。

三、护理质量分析

2018年第一季度护理质控分析报告

1月-2月护理部对全院各护理单元进行护理质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析如下：

一、存在共性问题

1.病区管理：

各病区都存在晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人整理、尤其危重病人床上床下物品多、床头柜上物品多。

健康教育、安全教育不到位，有患者物品丢失现象，有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，清洁不及时，优质护理服务只在记录上没有具体实施。

个别护士不按要求着装。

病房走廊有长明灯现象。

个别病区护士站物品过多、管理混乱。

2.基础护理：

各病区部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距，护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，危重病人护理不到位，病人“三短七洁”不到位，有些实际吸氧流量与医嘱不符。

部分科室床头卡缺失，输液查对不到位。

个别科室晨间护理未执行。

3．护理文书：

每科室随机抽查在架病历10份，2月份归档病历10份，全院共200份。

存在问题：

体温单绘制不规范，有的有涂改、有的诊断不清楚、有的无体重、舌苔、脉象，有的住院期间无一次血压，有的体温单无出院时间，有的把出院写成入院；一级护理记录单填写不规范，白班和夜班无区别、记录时间、内容不真实；健康教育单填写不规范、普遍无心理指导；危重病人护理记录单记录不规范、无白班、夜班小结、无24小时小结、无特护记录结束后总结；记录内容不全。

医嘱单书写不规范、有的医嘱单无页码、有的皮试无名称、有的药物在用无药物皮试结果、有的无签名、有的时间不规范。

有的病历排列顺序不规范。

4．消毒隔离和职业暴露：

治疗室、治疗车清洁不及时，物品放置过多，消毒剂开瓶日期未注明，紫外线灯管上有灰尘，湿化瓶未按要求消毒。

职业防护自我保护意识差，对传染病的防护知识缺乏，七步洗手法执行不到位。

二、存在个性问题

1．内二科危重病人管理不到位、工作流程不规范、各班职责不明确，无床头输液卡。

2．门诊注射室工作职责不明确、输液室管理不到位、工作主动性差、和急诊科配合不到位、有些护士护理操作技术不熟练、急诊急救知识缺乏、有推诿病人现象。

3．手术室对手术患者病情不了解、手术器械清洗、管理不到位、人员按排不合理、手术操作流程不规范。

三、整改措施

各科护士长对本季度护理质控总结出现的问题，要引起重视，立即整改。

加强护士素质教育，鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平。

在病员多、护士少负荷重的情况下，护士长要加强管理，对本科室人员的业务素质加强培训，以强带弱，合理分工。

护士长自检自查要到位，各班职责要明确。

各科室对于各项操作常规要严格执行，不要简化程序。

对于上述问题护理部将加大管理力度，将本季度存在问题作为抽查的重点。

四、临床药学室

为了切实加强处方管理，建立和完善医院处方点评制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》（卫生部令53号）《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定、规范的要求，结合我单位的具体情况，由药剂科、医务科、质控科、临床药学室等共同组织实施，每月抽取100张，病区用药医嘱以患者住院病历为依据，每月常规抽取40份病历，对问题较多的科室或医师重点进行抽查3-5份，1月、2月有如下需要整改的内容。

一、处方使用情况：

1、门诊西药房处方存在的问题：

1）电子处方临床诊断未填写。

2）处方诊断书写不规范。

3）药房对医师处方审核不严格，不能及时和临床医师沟通解决不该出现的问题，同时药剂、核对人员签字不符合要求，只签姓，不签全名，还有未签名的处方。

4）门诊西药房处方签字不全，发药处方剂量不明确。

2、院部西药房处方

1）电子处方临床诊断未填写。

2）处方诊断书写不规范，大部分未填写诊断。

3）药房对医师处方审核不严格，不能及时和临床医师沟通解决不该出现的问题，同时药剂、核对人员签字不符合要求，只签姓，不签全名，还有未签名的处方。

4）中药房调剂人员、符核、发药人员签字字迹潦草不规范，住院病人中药处方很大一部分，没有诊断、医生签字潦草不明确，药房发药人员签字不全。

二、药占比：

1、一月份药占比：

全院平均药占比本月控制西药在28.97%，已达到医院规定的标准，不达标的内二科为37.54%，内四科为38.95%，已通知本科室注意整改。

2、二月份药占比：

全院药占比本月控制西药在30.83%，已达到医院规定的标准，不达标的内二科为38.25%，内四科为40.86%，已通知本科室注意整改。

三、工作存在的问题：

1、一月份情况：

1）内三科：

存在不合理用药情况，病例号为2018001255的患者，胰岛素与氯化钾合用在能量合剂同瓶滴注，患者2018001348速尿加入丹红注射液，2018001633患者，七叶皂苷、丹参、地米加入能量同瓶滴注，本次考核共处罚-6分，最后得分94分。

2）妇科：

院部患者病例未发现问题。

3）内二科：

患者2018001653，醒脑静、血