社会问卷调查表.doc

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白沙县人民医院

行风评议社会调查问卷

各位市民：

真诚感谢您对我院行风评议工作的支持！

为进一步提高医疗质量和服务水平，加强行风建设，树立“三好一满意”的医疗队伍形象，构建和谐医患关系，现向社会和广大市民问卷调查，希望您对医院的医疗质量、医疗服务等工作作出评价并提出宝贵意见、建议。

谢谢您的配合！

（请在相应选项目“√”，对不了解的情况可以不填写。

）

1．医务人员的服务态度。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

2．工作人员使用文明服务用语。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

3．医院工作人员拒收“红包”。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

4．公开收费项目、标准和药品价格、有一日清单。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

5．挂号、交款、取药排队等候时间。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

6．践行服务承诺。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

7．便民措施（分诊、导诊、排队叫号、自助查询、饮水等）。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

8．就医环境整洁、美化、卫生。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

9．合理检查、合理收费、合理用药。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

10．向医院投诉行风问题查处、反馈情况。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意

11．对医院行风总体评价。

（1）满意

（2）基本满意（3）不满意