居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格.docx
《居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格
附件2：
居民肿瘤病例报告卡
表号：
CRC01
制表机关：
卫生部
行政区划代码：
□□□□□□批准机关：
国家统计局
________________县（区）________乡（街道）批准文号：
国统制[2009]号
编号：
有效期至：
ICD-10编码：
ICD－0编码：
居民肿瘤病例报告卡
门诊号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号
家庭
更正诊断报告栏
患者性别年龄
出生年月年月日
（原报告诊断有误时填写）
民族
婚姻状况
职业（具体到工种）
工作单位
原诊断
户口地址区（县）街道（乡）
原诊断日期
诊断根据：
（在□作“√”）
实际居住地址区（县）街道（乡）
临床
1
病理
（继发）
6
（如与户口所在地不同者请填写）
X线□超声波□窥镜□CT□
2
7
诊断（部位）
病理学类型
（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）
病理号
确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定
生化□、免疫□
4
不详
9
首次诊断日期年月日
报告单位□□□□□□
细胞学□、血片□
5
死亡
补发病
0
报告医师
报告日期年月日
死亡日期年月日
根本死因
填卡说明
1.填报病种：
（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；
（2）中枢神经系统良性肿瘤。
2.如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。
3.尽量完整、准确填写。
4.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
5.“年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。
6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。
7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。
附件3：
XX县肿瘤登记月报表
填报单位____________________________________________20___年____月
编号
患者
性别
年龄
号
出生年月
发病/死亡
诊断
（部位）
病理学
类型
诊断单位
诊断日期
诊断依据
联系地址、
备注：
如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
附件4：
xx县肿瘤发病登记薄
填报单位_______________________________________________20___年____月
编号
患者
性别
年龄
号
出生年月
诊断（部位）
病理学
类型
诊断单位
诊断日期
诊断依据
联系地址
附件5：
xx县肿瘤死亡登记薄
填报单位_______________________________________________20___年____月
编号
死者
性别
年龄
号
出生年月
死亡原因
病理学
类型
诊断单位
诊断日期
诊断依据
联系地址
附件6：
xx县肿瘤病例随访表
______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ICD-O-3_____________登记号_________
病情已告知病人：
1.是2.否3.不详
门诊号__________住院号（病案号）___________ID号__________号___________________
患者_____________性别______年龄_______出生日期_________年______月_______日
籍贯_______民族____职业（具体到工种）________工作单位________________________________
常住户口地址__________________实际居住地址__________________
家庭_________________联系_______________________联系人___________________________
诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________
病理号__________CT/MR/ECT_______________X线/B超_________________
确诊时期别T___N___M___0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日
诊断依据：
1.临床2.X线、超声波、窥镜、CT3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病
报告单位_________________报告医生____________报告日期_________年______月______日
首次访视容：
首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日
首次手术医院__________手术性质：
1.根治2.姑息3.探查手术日期_______年____月____日
有无转移：
1.无2.有（转移部位：
___________________________________________）
治疗方法：
1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗
再次手术医院_____________________、_________________________、
放疗医院______________________、______________________、
化疗医院_______________________、_________________________、
肿瘤家族史：
1.无2.有（关系称谓________瘤别_________________________）
目前情况：
1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：
1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：
____月）
指导容：
1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他_________
卡氏评分：
______初访医生签名：
_________初访日期_______年_____月_____日
撤消随访管理日期________年_______月_______日
撤消原因：
1.误诊2.拒访3.寄居4.外地5.死亡6.户口迁移7.其他_________________
户口迁移地址__________________________迁移日期_______年_____月_____日
随访记录：
随访
日期
随访项目
卡氏
评分
医生签名
备注
治疗
情况*
有无
复发
复发
次数
复发
日期
有无
转移
转移部位
目前
情况*
指导
容*
注：
治疗情况：
1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；
目前情况：
1.稳定2.好转3.恶化4.死亡；
指导容：
1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他；
附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表
评分值
体症及活动能力
评分值
体症及活动能力
100
一切正常，无不适或病症。
40
失去活动能力，需要特别照顾和帮助。
90
能进行正常活动，有轻微病症。
30
严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。
80
勉强可进行正常活动，有一些症状和体症。
20
病重，需住院及积极支持治疗。
70
生活可自理，但不能维持正常活动或工作。
10
垂危。
60
生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。
0
死亡。
50
需要颇多的帮助及经常的医疗护理。
升级会员 