皮肤科病历.docx

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皮肤科病历

第十三节　皮肤科病历之答禄夫天创作

创作时间：

二零二一年六月三十日

-----------皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项：

（一）　病史

　　1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期.

　　2．现病史　应详询以下各点：

①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等.②初发病损的类型、形态、部位.③病损发生的次第,进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与水平.⑤病情与季节　、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效,有无不良反应.

　　3．过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他反常反应性疾病及沾染病史.

　　4．个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史.

　　5．家庭或在单元中有无同类皮肤病患者.需要时记明父母是否近亲婚配.

（二）体格检查

　　全身检查　要求详见一般病历（第2页）.

　　皮肤检查检查时应有充分的光线（以自然线为佳）及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,需要时可用放年夜镜协助检查,并画简图说明.检查皮肤病损时所应注意的项目如下：

　　1．视诊

①类型：

原发或继发,单型或多型.

②分布：

部份局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或流露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布.

③排列：

成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或舆图形.

④数目、年夜小与形态.

⑤颜色及概况状态（湿润或干燥,.有无鳞屑及结痂）.

⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何.

　　2．触诊病损硬度、肥厚及浸润水平,局部温度,有无压痛或摆荡,能否推动,需要时检查浅感觉有无障碍.

　　3．压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血.了解水肿是凹陷性还是非凹陷性.

　　4．刮诊用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑.或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等.

　　5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味.

　　6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成.

-----------皮肤科病历举例

入院记录

　　仇天柱.男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月19日因全身呈现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断.

　　患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢呈现粟粒至绿豆年夜红色斑丘疹.胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒年夜小暗红色丘疹,压之不退色.自觉微痒.曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显.5月10日因受凉后呈现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗.5月15日面部呈现红肿,不痛,微痒,同时陪伴发热,39℃左右.发热继续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗.发病以来年夜小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等.

　　幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性沾染病史.否认伤寒、菌痢、肝炎病史.1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史.患足癣、甲癣5年余至今未愈.生于上海市,未到过外地.无烟酒啫好.23岁结婚,生一女,妻、女身体健康.父母健在.

℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa（130/84mmHg）,发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作.浅表淋凑趣不肿年夜.头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿年夜.颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿年夜,无结节及杂音.无桶状胸,无胸壁静脉曲张.两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2＞P2.腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛.脾未触及.肠鸣音存在.肝门及外生殖器未见异常.脊柱无畸形,无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿.生理反射存在,未引出病理反射.

　　皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆年夜红色斑丘疹,呈麻疹样红斑暗示,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色.双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒年夜紫癜性皮诊.双足4～5趾间浸渍,1～3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗拙缺损.

　　检验　红细胞计数4××109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%.尿惯例阴性,粪惯例蛔虫卵++.趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见年夜量真菌菌丝.

最后诊断（1991-6-7）初步诊断

1．药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣,混合型2.足癣,混合型

3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上

5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

　　入院病历

姓名仇天柱工作单元职别上海羊毛衫五厂工人

性别男住址上海市共和路7弄12号

年龄32岁入院日期1991-5-19

婚否已病史采用日期1991-5-19

籍贯上海市病史记录日期1991-5-19

民族汉病情陈说者自己

　　主诉全身呈现痒性红色皮诊10天,发热3天.

　　现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢呈现红色皮诊,小似粟粒,年夜似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色.两下肢皮诊较密集,自觉微痒.曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著,5月10日因受凉后呈现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗.5月15日呈现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈继续性,未用退热药.因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治.患者发病以来,年夜小便正常.发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平.

　　过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性沾染病史,1989年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他沾染病史.幼年预防接种史均已记不清.患足癣、甲癣5年余,至今未愈.

　　系统回顾

　　五官系：

无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗.近年双耳听力减退.

　　呼吸系：

否认长期咳嗽史.无呼吸困难、咯血及胸痛史.

　　循环系：

无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史.

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史.无黄疸史.

　　血液系：

无乏力、面色苍白、出血及紫癜史.

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.

　　神经精神系：

无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神紊乱及昏迷史.

　　运动系：

无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史.

　　外伤及手术史：

无

　　中毒及药物过敏史：

无.

　　个人史生于上海市,高中结业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地.无烟酒嗜好.26岁结婚；育一女.

　　家族史　父亲1943年因肺结核病故,母亲1940年病故,病因不详.兄、妹各一,均健康.妻、女均健.

　　体格检查

℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利.应答切题.检查合作.

　　皮肤详细皮肤检查

　　淋凑趣全身浅表淋凑趣不肿年夜,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕.

　　头部

　　头颅：

头颅年夜小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块.

　　眼部：

两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等年夜同圆,直径约5mm.对光反应正常.粗测视力无明显异常.

　　耳部：

耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常

　　鼻部：

外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏.鼻窦区无压痛.

　　口腔：

呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂.牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素冷静,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素冷静,扁桃体不肿年夜,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中.

　　颈部：

颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿年夜,无压痛,震颤及杂音.

　　胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称.

　　肺脏：

视诊：

呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称.

　　触诊：

语颤两侧对称,无摩擦感.

　　叩诊：

呈清音,两侧比较无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm.

　　听诊：

呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音.右上肺可闻及管型呼吸音.

　　心脏视诊：

未见心尖搏动,心前区无膨隆.

　　触诊：

心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感.

　　叩诊：

左右心界不扩年夜,见右表.锁骨中线距前正中线10cm.

右（cm）肋间左（cm）

2.0Ⅱ2.0

3.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.5

Ⅴ8.0

　　听诊：

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2＞P2.无摩擦音.

　　腹部视诊：

腹部平坦,两侧对称.无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷.

　　触诊：

腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛.胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及.

　　叩诊：

肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音.

　　听诊：

肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音.

　　外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎.尿道口无分泌物.睾丸位于阴囊内,年夜小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛.精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张.阴囊无脱屑,皱裂及肿胀.肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物.

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛.四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张.肌张力及肌力正常.关节无畸形,运动自如.甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音.桡动脉血管壁硬度无异常.

　　神经系　肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性.

　　皮肤检查

　　面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿.

　　躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆年夜的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑暗示,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛.双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒年夜紫癜损害.

　　双足第4～5趾间浸渍,第1～3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损.

　　检验及其他检查

▲血惯例：

红细胞计数4××109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%.

　　尿惯例：

阴性.

　　粪惯例：

黄、软、蛔虫受精卵虫.

　　趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见年夜量真菌菌丝.

　　小结

　　患者男性,32岁,已婚,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,于1984年5月19日因全身呈现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治.患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后呈现全身性皮诊.9天前又因“感冒”℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音.左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音.腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛.皮肤检查：

面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆年夜红色斑丘疹,呈麻疹样红斑暗示,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退.四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗拙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性.

最后诊断（1991-6-7）初步诊断

1．药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣,混合型2.足癣,混合型

3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上

5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

　　病程记录

　　1991-5-1911：

30

×109/L,中性57%.足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗拙、缺损.鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性.根据病史及体格检查,初步诊断为①药物诊；②足癣；③甲癣；④肺结核病.处置：

①抗过敏治疗,应以激素为主.拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药.②抗结核治疗准备采纳乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续.③进一步检查,明日除做三年夜惯例则外,还准备安插肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验.

江川海

1991-5-21

　　患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂年夜小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着.躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变动.入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在.血沉30mm/h,肝,肾功能检测正常,三年夜惯例正常,今日胸片提示右上肺炎症.痰找耐酸杆菌2次阴性.

江川海

1991-5-28

　　患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适.张副主任巡诊分析病情如下：

根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立.在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊未几见.利福平在临床上引起皮诊虽未几见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊.病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主.因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较年夜.青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关.病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1：

1万试验阴性.因些肺结核的诊断不能成立.可停用抗痨治疗.加用头孢菌素及鱼腥草治疗.足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗.

江川海/陈年夜兆

1991-5-28

　　患者面部已完全消退,概况有一层细的鳞屑.躯干和四肢的紫癜样皮诊已部份消退.患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清）,第二天在年夜便内发现4条蛔虫.张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.观察几天,如无特殊变动,在一周内停药.

江川海

1991-6-3

　　患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素冷静,其上可见细薄脱屑.张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：

①要早期应用,而且用量要足；②一量症状及皮诊控制,减量要快；③减量后不用担忧皮诊复发.

江川海/陈年夜兆

1991-6-7　出院记录

℃.根据病史及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素冷静斑、激素已停.肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效.结核菌素试验阴性.痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外.肠道蛔虫已驱除.现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及.根据目前情况,可出院后继续巩固治疗.患者于今日出院,共住院18天.

　　出院诊断　①药物疹,利福平引起；②混合型足癣；③足癣,右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症.

　　出院医嘱1.防止应用PAS；

　　2.继续服息斯敏、维生素C一周；

　　3.继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况；

　　4.全休两周.

　江川海/陈年夜兆

（廖万清）

创作时间：

二零二一年六月三十日