医疗机构校验申请书blank.docx

医疗机构校验申请书blank.docx

《医疗机构校验申请书blank.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构校验申请书blank.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗机构校验申请书blank

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明表1

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表2服务对象；填写要求同4。

6、附表2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。

在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。

13、附表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。

5-4-1第一行

“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18、附表5-2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20、附表6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。

”21、附表6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。

22、附表6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包

括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23、附表6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24、附表6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数25、附表6床位周转次数计算公式：

出院人数平均开放总床日数26、附表6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数实际开放总床日数27、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等费用。

28、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医疗机构简况表2

医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）分类性质

（1）非营利性

（2）营利性（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）隶属属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属关系⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法主姓名性别□男□女姓名性别□男□女定要出生年月专业出生年月专业代负职务职称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（%）业务用房面积固定资金万元流动资金万元资金总计万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表表3-1请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□08.小儿外科□02.全科医疗科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□03.内科□08.03小儿泌尿外科专业□03.01呼吸内科专业□08.04小儿胸心外科专业□03.02消化内科专业□08.05小儿神经外科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□08.06其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□09.儿童保健科□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□09.01儿童生长发育专业□03.09变态反应专业□09.02儿童营养专业□03.10老年病专业□09.03儿童心理卫生专业□03.11其他□09.04儿童五官保健专业□04.外科□09.05儿童康复专业□04.01普通外科专业□09.06其他□04.01.01肝脏移植项目□04.01.02胰腺移植项目□04.01.03小肠移植项目□10.眼科□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□11.耳鼻咽喉科□04.04泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植项目□11.01耳科专业□04.05胸外科专业□11.02鼻科专业□04.05.01肺脏移植项目□11.03咽喉科专业□04.06心脏大血管外科专业□04.06.01心脏移植项目□11.04其他□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□12.口腔科□04.09其他□12.01牙体牙髓病专业□05.妇产科□12.02牙周病专业□05.01妇科专业□12.03口腔粘膜病专业□05.02产科专业□12.04儿童口腔专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□12.05口腔颌面外科专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.06口腔修复专业□05.06其他□12.07口腔正畸专业□06.妇女保健科□12.08口腔种植专业□06.01青春期保健专业□12.09口腔麻醉专业□06.02围产期保健专业科□12.10口腔颌面医学影像专业□06.03更年期保健专业□12.11口腔病理专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□12.12预防口腔专业□06.06其他□12.13其他□07.儿科□07.01新生儿专业□13.皮肤科□07.02小儿传染病专业□13.01皮肤病专业□07.03小儿消化专业□13.02性传播疾病专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□13.03其他□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□14.医疗美容科□07.08小儿神经病学专业□14.01美容外科□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□14.02美容牙科□07.11小儿免疫专业□14.03美容皮肤科□07.12其他□14.04美容中医科医疗机构诊疗科目申报表表3-2请在□中划“√”

□15.精神科□32.医学影像科□15.01精神病专业□32.01X线诊断专业□15.02精神卫生专业□32.02CT诊断专业□15.03药物依赖专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.04精神康复专业□32.04核医学专业□15.05社区防治专业□32.05超声诊断专业□15.06临床心理专业□32.06心电诊断专业□15.07司法精神专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□15.08其他□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□16.传染科□32.10放射治疗专业□16.01肠道传染病专业□32.11其他□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□50.中医科□16.04虫媒传染病专业□50.01内科专业□16.05动物源性传染病专业□50.02外科专业□16.06蠕虫病专业□50.03妇产科专业□16.07其他□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□17.结核病科□50.06眼科专业□18.地方病科□50.07耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□20.急诊医学科□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□21.康复医学科□50.11肛肠科专业□22.运动医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□23.职业病科□50.14推拿科专业□23.01职业中毒专业□50.15康复医学专业□23.02尘肺专业□50.16急诊科专业□23.03放射病专业□50.17预防保健科专业□23.04物理因素损伤专业□50.18其他□23.05职业健康监护专业□23.06其他□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□24.临终关怀科□51.02藏医学□25.特种医学与军事医学科□51.03蒙医学□26.麻醉科□51.04彝医学□27.疼痛科□51.05傣医学□28重症医学科□51.06其他□30.医学检验科□52.中西医结合科□30.01临床体液，血液专业□30.02临床微生物学专业新增诊疗科目（无编码已核定）：

□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.06其他□31.病理科人员情况

（一）表4-1其中卫生其他技术行政后勤职工总数：

技术人员数：

人员数：

人员数：

中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师

医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员检验师检验士主任检验师副主任检验师主管检验师检验人员护理员护师护士主任护师副主任护师主管护师护理人员放射技师技士主任技师副主任技师主管技师技术人员口腔技师技士主任技师副主任技师主管技师技术人员其他技师其中：

营养师助产士其他技士其中：

营养士中西医结合医师其他卫技其他初级其中：

一技之长其他中医人员卫技人员中医学徒研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员教学教授副教授讲师助教人员人员情况

（二）表4-2主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师管主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师

理中药师中药士主任中药师副主任中药师主管中药师人西药师西药士主任西药师副主任西药师主管西药师员护师护士主任护师副主任护师主管护师技师技士主任技师副主任技师主管技师中级初级其中：

高级其他技术人员无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员高级职称：

中级职称：

其他康复治疗人员工人：

人员：

乡村医生村卫生员：

设备情况表5-1品名数量品名数量⑴伽玛刀⑾体外循环机大型⑵核磁共振成像仪（MRI）⑿腹腔镜（手术用）医疗⑶全身CT⒀碎石机

设⑷超高速CT⒁彩色多普勒成像仪备⑸钴—60治疗机⒂自动生化分析仪（10万元以上⑹医用直线加速器⒃血液透析机⑺500mAX光机⒄环氧乙烷消毒设备⑻800mAX光机⒅爱克司刀（X—刀）⑼1000mAX光机⒆正电子发色断层扫描装置（PET）⑽γ—照相机⒇眼科准分子激光治疗普通仪器情况注：

普通设备栏如不够，可自行另附页上一年度业务工作概况表6实际占实际开门诊治疗急诊诊疗入院出院平均开放用总床放总床人次人次人数床位数人次服日数日数务量出诊人出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床次总床日数次数均住院日率（%）（张）

国家拨款业务业务专项收入集资捐款贷款其它收入补助补助经常性拨款专款来源（万元）其中门诊药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他收入分类西药费中成药费中草药费（万元）住院药品费其中检查费手术费床位费诊疗费其他收入分类西药费中成药费中草药费（万元）人员开支大型药品设备消耗品维其仪器支出购置购置购置修他离退休人员折旧基本工资资金补贴经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理应用□后勤管理□财务管理□人事管理□其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见表7

申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验（公章）意见法定代表人（主要负责人）签字：

年月日上级主管部门签署（公章）意见负责人签字：

年月日所在地的县（市、区）卫生局（公章）意见负责人签字：

年月日校验结论登记事项表8

---年度校验校验日期：

年月日校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的2、评审不合格或未参加评审3、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放4、发布非法医疗广告5、使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；9、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：

校验科室意见签字：

年月日主管领导意见签字：

年月日局长核批签字：

年月日备注核准校验事项表9

执业许可证登记号（医疗机构代码）：

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代理人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米建筑面积：

平方米诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其它项目：

核准药品种类：

医疗机构校验归档、公告情况表10校验文号校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：

年月日备注