优势病种中风恢复期.docx

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优势病种中风恢复期

优势病种中风恢复期

————————————————————————————————作者：

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泗洪中医院针灸康科

优势病种

（一）

中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案

适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：

I63）。

1、诊断

1.1疾病诊断

1.1.1中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：

偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：

头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

1.1.2．西医诊断标准：

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

1.2疾病分期

1.2.1急性期：

发病2周以内。

1.2.2恢复期：

发病2周至6个月。

1.2.3后遗症期：

发病6个月以后。

1.3证候诊断

1.3.1．风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

1.3.2．痰瘀阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

1.3.3．痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

1.3.4．阴虚风动证：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

1.3.5气虚血瘀证：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

2治疗方案

2.1特色㈠针灸

2.1.1分期针灸针灸治疗参照Brunnstrom六阶段分期取穴

（1）软瘫期（Ⅰ一Ⅱ期）：

体针治疗：

采用“醒脑开窍”针刺法。

取穴：

人中、内关、三阴交，委中、尺泽均双侧取穴。

操作：

人中：

向鼻中隔方向斜刺0.5寸，采用雀啄泻法，以眼球湿润为度。

内关：

直刺1.0寸，采用提插捻转泻法，三阴交：

进针1.0寸，采用提插补法，以患肢抽动为度。

极泉：

将上肢外展，直刺0.5至1.0寸，采用提插泻法，患者有手麻胀并抽动为度。

尺泽：

屈肘直刺1.0寸，采用提插泻法，针感从肘关节传到手指为度。

委中：

仰卧抬腿，直刺1.5寸，采用提插泻法，以下肢抽动为度，留针30分钟，每日一次。

（2）痉挛期（Ⅲ-1V期）：

采用患侧取穴，上肢以手少阳经为主，下肢以足厥阴经为主，取穴：

秉风、肩髎、清冷渊、外关、八邪、血海、照海、阴陵泉、三阴交、公孙、八风，可酌情交替使用。

毫针深刺，以获取深部组织强烈针感至痉挛被缓解，针刺过程不留针，每次20分钟左右，每日一次。

（3）恢复期（Ⅴ—Ⅵ）采用患侧取穴，上肢以阳明经为主，下肢以阳明经及厥阴经为主，取穴：

肩髃、曲池、手三里，外关、合谷、足三里、丰隆、绝骨、阴陵泉、三阴交、太冲，平补平泄法，留针30分钟，每日一次。

2.1.2动气针法

董氏针灸在治疗中风方面有着独到之处，取穴方面精而少，见效迅速。

（1）初诊病人首用木火穴，左病取右，右病取左（健侧取穴）。

针尖向小指方向斜刺一~二分，针感为微酸疼痛。

术前仔细观察寻找发青、发乌的点，找到后在此下针。

（2）灵骨、大白穴双侧（此二穴有调气补气温阳的作用），；一、二、三重穴（此穴有活脑部血液循环及祛风化痰之功效）。

特别要注意的是以上几穴都有活脑部血气之功，上几穴与补阳还五汤的功效大致相同。

动气针法具体操作：

（1）先决定针刺穴道。

（2）进针后又酸麻胀痛等感觉，即为得气。

，然后一面捻针一面令患者患部稍微活动，病痛便可立即减轻，表示针穴与患处之气相引，达到疏导及平衡作用，可停止捻针，视情况留针或出针。

（3）如病程较久，可留针稍久中间必须捻针数次以行气，可令患者再活动患部引气，或不动亦可。

2.1.3头针

头针选穴采用国际标准化方案,具体选穴为：

顶颞前斜线（MS6）、顶颞后斜线（MS7）、额中线（MS1）、顶中线（MS5），前两穴取瘫痪对侧穴位。

快速进针选用26—28号1.5—2.5寸不锈钢针，针身与头皮呈30度夹角快速将针刺人皮下，当针尖达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，然后使针与头皮平行，将针快速推进到相应的深度。

操作：

快速捻转术者捻转速度每分钟200次左右，每次左右旋转各两转左右。

连续捻转1-2分钟，然后静留针10—15分钟，再重复捻转2-3次，留针30-40分钟。

捻针时或留针时，家属协助患者（或患者自己）活动肢体，或进行PT治疗。

2.1.4并发症治疗

（1）假性延髓麻痹---项针治疗

操作方法：

患者取坐位，取O．40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、完骨、天柱，刺入约1-1．5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。

再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-1．5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入O．3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

（2）尿失禁、尿潴留：

针中极、曲骨、关元、三阴交。

局部施灸，按摩或热敷。

2.2特色

（二）中药治疗

辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪为主。

因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

2.2.1．风火上扰证

治法：

清热平肝，潜阳息风。

方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

中成药：

天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。

2.2.2．痰瘀阻络证

治法：

化痰通络。

方药：

半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、竹茹，橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中成药:

中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、等。

2.2.3．痰热腑实证

治法：

化痰通腑。

方药：

大承气汤加减。

大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。

中成药：

安脑丸、牛黄清心丸等。

2.2.4．阴虚风动证

治法：

滋阴息风。

方药：

镇肝熄风汤加减。

生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、熟地、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：

大补阴丸、知柏地黄丸等。

2.2.5．气虚血瘀证

治法：

益气活血。

方药：

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：

脑心通胶囊、通心络胶囊等。

2.3特色（三）静脉滴注中药注射液

可选用具有活血化瘀，益气养阴作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液、等可以选择使用。

2.4特色（四）康复治疗-----物理治疗（PT）,作业治疗（OT）、理疗

发病早起，应以临床抢救为主。

康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。

目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。

2.4.1物理治疗（PT）软瘫期：

强调保持良好的功能体位，并由简单的卧位训练到肢体的训练，开始肢体被动、主动运动。

被动运动包括床上体位变换、仰靠坐位训练和关节活动的训练，主动运动有bobath握手，桥式运动等。

痉挛期：

防止大量的功能运动，避免痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共同运动等异常运动模式等。

此时宜开始进行抑制张力的训练，如降低躯干肌张力、抑制痉挛的训练，抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的训练，促进随意运动和分离运动的训练，以及提高肢体自主运动的训练。

恢复期：

功能已基本恢复，进一步改善立位平衡、提高立位稳定的训练和下肢各关节分离运动训练。

一般每日1次，每次30分钟。

2.4.2作业治疗（OT）通过给予患者一定的作业治疗如砂板磨训练、滚筒训练、木钉训练、扶球训练、操球训练等方法改善躯体感觉和运动功能，改善认知和感知功能，改善心理状态，提高生活自理能力。

2.4.3理疗应用电、光、声、热等物理因子预防或治疗疾病的方法，具有调整血液循环，改善营养代谢，提高免疫功能，调节神经系统功能，促进组织修复等作用，如经皮神经电刺激疗法、低周波、中频、超短波等。

2.5特色（五）内科基础治疗

参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

2.6特色（六）护理

（1）体位的选择

中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。

凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。

病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

（2）饮食

神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。

意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。

3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。

在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。

（3）口腔护理

急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。

对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。

（4）呼吸道护理

勤翻身多拍背。

能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。

咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。

昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。

（5）皮肤护理

每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。

可应用气垫床。

定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。

卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。

及时更换床单以免发生褥疮。

发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。

3.疗效评定

（一）评价标准

1．中医证候学评价：

通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：

通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：

必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

在患者入院时及入院15～20天间选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。

具体疗效评定标准如下：

1、中医症状及体征评分

项目

评分

治疗前

治疗后

神识

0分3分5分7分9分

语言

0分1分3分4分6分

面瘫

0分1分2分

眼症

0分2分4分

上肢瘫

0分1分2分4分6分

指瘫

0分1分2分4分6分

下肢瘫

0分1分2分4分6分

趾瘫

0分1分2分4分5分

其他症、征

瞳神异常

0分7分

抽搐

0分7分

呕血便血

0分8分

二便自遗

0分8分

目合口开

0分8分

鼻干息微

0分9分

脉微欲绝

0分9分

手撒肢冷

0分9分

总评

治疗后–治疗前=

患者姓名_________填表时间_________医生签名____________

2、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）-1

检查

评分标准

治疗前

治疗后

意识水平：

即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。

只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。

0=清醒，反应敏锐

1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应

2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应

3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

意识水平提问：

月份、年龄。

仅对初次回答评分。

失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。

可书面回答。

0=两项均正确

1=一项正确

2=两项均不正确

□=0分

□=1分

□=2分

□=0分

□=1分

□=2分

意识水平指令：

睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。

仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。

若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。

对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。

0=两项均正确

1=一项正确

2=两项均不正确

□=0分

□=1分

□=2分

□=0分

□=1分

□=2分

凝视：

只测试水平眼球运动

0=正常

1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）

2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）

□=0分

□=1分

□=2分

□=0分

□=1分

□=2分

视野:

用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。

0=无视野缺失

1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

面瘫

0=正常

1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）

2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）

3=完全（单或双侧瘫痪,上下面部缺乏运动,周围性瘫）

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

上下肢运动：

置肢体于合适的位置：

坐位时上肢平举90o，

仰卧时上抬45o，掌心向下，下肢卧位抬高30o，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。

对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。

依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。

上肢：

0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落

1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物

2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90°或卧位45°，较快下落到床

3=不能抗重力，上肢快速下落

4=无运动

9=截肢或关节融合，解释：

a左上肢b右上肢

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=4分

□=9分

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=4分

□=9分

下肢：

0=于要求位置坚持5秒，不下落

1=在5秒末下落，不撞击床

2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力

3=快速落下，不能抗重力

4=无运动

9=截肢或关节融合，解释：

a左下肢b右下肢

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=4分

□=9分

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=4分

□=9分

共济失调：

双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。

如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。

0=无共济失调

1=一个肢体有

2=两个肢体有，共济失调在：

右上肢1=有，2=无

9=截肢或关节融合，解释：

左上肢1=有，2=无

9=截肢或关节融合，解释：

右上肢1=有，2=无

9=截肢或关节融合，解释：

左下肢1=有，2=无

9=截肢或关节融合，解释：

右下肢1=有，2=无

□=0分

□=1分

□=2分

□=9分

□=0分

□=1分

□=2分

□=9分

感觉：

昏睡或失语者可记1或0分。

脑干卒中双侧感觉缺失、无反应及四肢瘫痪者、昏迷病人记2分。

0=正常

1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉

2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉

□=0分

□=1分

□=2分

□=0分

□=1分

□=2分

语言：

命名、阅读测试。

昏迷病人3分。

0=正常，无失语

1=轻到中度：

流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。

2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。

3=哑或完全失语，不能讲或不能理解

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

□=0分

□=1分

□=2分

□=3分

构音障碍：

若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。

0=正常

1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解

2=言语不清，不能被理解

9=气管插管或其他物理障碍，解释：

□=0分

□=1分

□=2分

□=9分

□=0分

□=1分

□=2分

□=9分

忽视症：

若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。

0=没有忽视症

1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失

2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位

□=0分

□=1分

□=2分

□=0分

□=1分

□=2分

疗效评定标准

（治疗前评分-治疗后评分）×100%

治疗前评分

患者姓名_________填表时间_________医生签名____________

4、Barthel指数

日常活动项目

独立

需部分帮助

需极大帮助

完全不能

进食

□=10

□=5

□=0

□=0

洗澡

□=5

□=0

□=0

□=0

修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）

□=5

□=0

□=0

□=0

穿衣（包括系鞋带）

□=10

□=5

□=0

□=0

大便控制

□=10

□=5

□=0

□=0

小便控制

□=10

□=5

□=0

□=0

上厕所（包括便后清理及整理衣服）

□=10

□=5

□=0

□=0

床椅转移

□=15

□=10

□=5

□=0

平地行走（45m）

□=15

□=10

□=5

□=0

上下楼梯

□=10

□=5

□=0

□=0

入院评分

出院评分

总评

出院评分–入院评分=

患者姓名_________填表时间_________医生签名____________

4.中医治疗难点及解决思路

目前针灸治疗中风在临床上虽然被广泛应用,但也存在很多问题，现归纳如下

4.1由于疗效标准不统一,技术操作不规范,导致各家的疗效差异很大,很难对其进行客观评价。

甚至有些地方还用单纯的肌力恢复作为康复的评定标准，这显然是不科学的。

中风的康复不是单纯肌力的恢复，而是运动模式的恢复。

肌力的评价方法反映不了运动模式的改变情况。

解决思路：

必须首先对疗效标准进行统一、规范,才能使疗效评价客观、公正,从而使针灸的疗效更确切。

4.2针灸方法过于传统单一，对于各个阶段的病情不能分期治疗，单打一的治疗，不适合中风康复的全过程。

解决思路：

将祖国传统医学与现代康复理论有机结合来指导针灸，对体位、取穴、刺激方法和强度等三方面进行更细致的研究是目前治疗中风能更进一步发展的关键。

如

（1）体位：

一般针灸体位主要依据患者舒适、耐受及医生方便操作，不考虑体位与疗效的关系。

脑卒中后偏瘫患者舒适的体位表现为上肢屈曲、横放胸前，下肢挺直、髋外展外旋的痉挛模式。

如果就势针刺，在针刺促进肌力的作用下，可能出现痉挛加剧的后果。

在良姿位上针刺取得良好的疗效。

（2）取穴：

中医一贯认为“治痿独取阳明”，但下肢阳明经循行于优势肌伸肌上，此时如果给予不适当的刺激，可能诱发或加剧下肢伸肌的痉挛。

因此在痉挛期不运用阳明经在下肢的腧穴（3）刺激方法和强度：

针刺的方法上，古代医家多以“疏经活络”故针刺手法以“补”为主。

但对痉挛部位的腧穴就应以泻法为主。

4.3脑卒中除肢体功能障碍外，尚有诸多症状，认知能力、语言交流、心理情感等多方面需恢复与改善，解决思路：

中风康复应该是包括社会、家庭、个人共同的行为不光是康复医生所要做的事，打破以往只重视中风病人的抢救，而不注重康复治疗的错误观念，从而更大程度提高患者的生存质量，最大限度地恢复功能为他们重返社会创造基本的条件。