贵州省建筑施工企业三类人员申请表完整.docx
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贵州省建筑施工企业三类人员申请表完整
贵州省建筑施工企业三类人员
安全生产考核申请表
申请人（签名）：
人员类别：
所在企业名称：
申请日期：
申请类别：
首次申请[]延期申请[]
贵州省建设厅制
填表说明
一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。
凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理。
二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。
申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。
三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。
四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。
五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地）建设局或省质监总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。
所附资料必须装订成册，列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，表一不能双面打印。
六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。
七、本表可在贵州建设信息网（gzjs.gov））下载后用A4纸打印。
基本情况表一
所在企业名称
企业联系
通讯地址
邮政编码
企业资质等级及范围
申请人情况
姓名
性别
（一寸彩色照片两张）
职务
出生年月
技术职称
本岗位
工作年限
专业
学历
参加工作时间
执业资格
参加考试时间
考试成绩
联系
身份证号
近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务）
企业考核意见
企业（盖章）
企业法定代表人（签名）：
年月日
—1—
说明：
企业对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。
考核意见内容应具体、全面、有针对性。
若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。
安全事故和安全教育培训情况表二
近三年所在企业（项目）安全事故情况
序号
事故项目名称
事故发生时间
项目经理
安全员
死亡人数
重伤人数
备注
近三年申请人安全教育培训情况
序号
培训日期
学时
培训部门
主要培训内容
说明：
企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的所有重伤以上安全事故情况。
安全事故包括责任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复。
—2—
安全生产考核意见表三
县（区、市、特区）建设局考核意见
（盖章）
年月日
市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见
（盖章）
年月日
省建设厅审批意见
（盖章）
年月日
—3—
说明：
1、各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。
考核意见内容应具体、全面、有针对性。
若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。
2、安全生产知识考核需附安全生产知识考试合格
企业主要负责人安全生产管理能力考核表表三
序号
考核要点
企业考核意见
县（区、市、特区）建设局
考核意见
市（州、地）建设局
（省安监总站）考核意见
1
能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准
2
能有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制
3
能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程
4
能采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入
5
能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患
6
能组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，正确组织、指挥本单位事故应急救援工作
7
能及时、如实报告生产安全事故
8
自考核之日起，所在企业一年内未发生由其承担主要责任的死亡10人以上（含10人）的重大事故
说明：
各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。
考核意见内容应具体、全面、有针对性。
若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。
企业项目负责人安全生产管理能力考核表表三
序号
考核要点
企业考核意见
县（区、市、特区）建设局
考核意见
市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见
1
能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准
2
能有效组织和督促本工程项目安全生产工作，落实安全生产责任制
3
能保证安全生产费用的有效使用
4
能根据工程的特点组织制定安全施工措施
5
能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患
6
能及时、如实报告生产安全事故
7
自考核之日起，所管理的项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故
说明：
各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。
考核意见内容应具体、全面、有针对性。
若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。
企业专职安全生产管理人员安全生产管理能力考核表表三
序号
考核要点
企业考核意见
县（区、市、特区）建设局
考核意见
市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见
1
能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准
2
能有效对安全生产进行现场监督检查
3
发现生产安全事故隐患，能及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患
4
能及时制止现场违章指挥、违章操作行为
5
能及时、如实报告生产安全事故
6
自考核之日起，所在企业或项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故
说明：
各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。
考核意见内容应具体、全面、有针对性。
若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。
贵州省建筑施工企业三类人员安全生产
考核申请名单一览表
申报企业：
（盖章）总人数：
第页共页
序号
姓名
身份证号
企业名称（全称）
安全生产考核合格证证书编号
有效期
安全生产考核合格证颁发部门
性别
人员
类别
备注
填写人：
联系：
申报日期：
说明：
本页不够可另附页；首次申请考核的，安全生产考核合格证号和有效期限由省建设厅填写。
延期申请的，由企业填写，并附安全生产考核合格证复印件。
本页应附Excel电子文档一份。
附件三
受理编号：
受理时间：
陕西省建筑施工企业
安全生产标准化考评申请表
企业名称（章）：
填报日期：
年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附
承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：
□优良□合格□不合格
法定代表人：
单位盖章：
年月日
建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
填表日期年月日
企业名称
企业地址
邮政编码
工商注册地
营业执照
注册号
经济类型
设立时间
联系人
职务
联系
资质类别及等级
资质证书
编号
安全生产许可证编号
有效期
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全生产
副经理
职务
职称
安全生产管理机构
负责人
职务
职称
安全生产管理机构名称
专专职安全生产管理人数
近三年安全生产
业绩和事故情况
安全生产业绩情况：
安全生产事故情况：
企业安全标准化自评结论
施工企业意见
施工企业安全生产标准化自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化考评。
企业负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
审查人签字：
（公章）
年月日
建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表
企业名称：
评价时间：
年月日
评价内容
评价结果
零分项（个）
应得分数（分）
实得分数（分）
权重系数
加权分数
无施工项目
表A-1
安全生产管理
0.3
表A-2
安全技术管理
0.2
表A-3
设备和设施管理
0.2
表A-4
企业市场行为
0.3
汇总分数
=表A-1~A-4加权值
0.6
有施工项目
表A-5
施工现场安全管理
0.4
汇总分数
=汇总分数
×0.6+A-5×0.4
评价意见：
评价人员
（签名）
评价负责人
（签名）
企业负责人
（签名）
注：
企业评价时，依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2021）附录A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5进行评价，将分值汇总于本表，
并将分项评分表附后。
近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表
企业名称（公章）：
竣工项目清单
序号
工 程 名 称
项目经理
考评主体（站）
考评结果
编号
备注
平均得分
企业自评负责人签字：
填表人：
：
年 月 日
注：
在备注中填写项目获得全国建筑标准化工地、省级观摩、市级观摩即可。
附表2
贵州省建筑起重机械
使用登记申请表
申请单位：
贵州遵义鸿发建筑工程有限责任公司（盖章）
申请日期：
年月日
贵州省建设厅制
设备名称
塔式起重机
型号
QTZ63
产权单位
贵州庆晖建筑机械
产权企业注册地
贵阳南明区宝山南路33号
设备登记注册编号
黔GY-T00943
登记注册机关
贵阳市住建局
工程名称
镇宁自治县城关镇第二小学建设项目
工程地址
镇宁自治县
建设单位
镇宁自治县教育和科技局
工程规模
20828.16m2
监理单位
贵州诚信项目管理咨询有限责任公司
总监姓名
李贺春
总包单位项目经理
方靖华
安全资格证书编号
黔建安B（2021）0004249
登记申请（设
备使用）单位
贵州遵义鸿发建筑工程有限责任公司
资质与等级
建筑工程施工总承包贰级
安全许可证编号
（黔）JZ安许证字【2005】000108-06
分包单位项目经理
/
安全资格证书编号
/
设备安装时间
2021年11月25日
预计拆除时间
2021年月日
设备安装承包单位
贵州庆晖建筑机械
资质与等级
叁级
安全许可证编号
（黔）JZ安许证字【203】001277}
安装单位负责人
钟庆红
安全资格证书编号
黔建安A（2021）0003164
安装项目负责人
云贵川
安全资格证书编号
黔建安B（2021）00132259
检测检验单位
广东中安检测
检测结论
合格
设备安装次数
本次安装登记次数
使用登记机关意见：
使用登记编号：
使用登记机关：
（盖章）
使用登记时间：
年月日
申请（设备使用）单位意见
经检验检测机构检验合格后，由施工总承包单位、设备使用单位、安装单位、监理单位和出租单位共同验收和试运行，未发现异常，我方同意办理使用登记手续。
项目负责人（签字）：
年月日
总承包单位意见
项目负责人（签字）：
年月日
设备安装单位意见
项目负责人（签字）：
年月日
工程监理单位意见
项目总监（签字）：
年月日
出租单位意见
项目负责人（签字）：
年月日
使用登记资料
注：
资料应按以下顺序装订成册
1、贵州省建筑起重机械备案证（纸质）；
2、建筑起重机械租赁合同；
3、建筑起重机械检验检测报告和安装验收资料；
4、使用单位特种作业人员资格证书；
5、特种作业人员健康证明及设备维保责任人资格证书。
6、建筑起重机械维护保养等管理制度；
7、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案。
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