第九讲有关Q波知识.docx

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第九讲有关Q波知识

（七）有关Q波知识

下面讲各种Q波：

正常Q波、异常Q波、边界性Q波、等位性Q波等有关知识

正常Q波又称隔Q波，称位置性Q波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。

这种Q波深度小于同导联R波的1/4（III、aVR除外），时限约为0.02s，一般情况下<0.03s。

异常Q波（abnormalQwave）是指Q波时间≥0.04秒，深度≥R波的1/4，或Q波出现在不应该出现的导联。

异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。

后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等正常变异型Q波，应密切结合临床及心电图其他改变进行综合分析。

异常Q波可以把它归纳成一下几点：

①Q波时限≥0.04s。

②Q波电压＞1/4R。

③伴Q波粗钝或切迹。

④原有R波消失呈QS波。

目前有不少学者提出病例性Q波应该为：

相邻两个导联出现时限≥30ms，振幅≥0.1mV（老标准为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。

就可以诊断了。

病理性Q波可能比较容易理解，是由于心肌病变所造成的异常Q波，其心电图特点为：

①面对坏死区的导联出现时间≥0.04秒，电压＞同导联的1/4R波。

其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。

②通常出现在相关的一组导联（即具有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。

③对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料，

慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。

正常变异性Q波，见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。

这里所说的心肌炎、心肌病的异常Q波，算不算病理性Q波值得商榷！

1）

正常Q波

又称隔Q波，称位置性Q波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。

隔Q波深度小于同导联R波的1/4（III、aVR除外），时限约为0.02s，一般情况下<0.03s，III、aVR可达0.04s，但其升支与降支均应该光滑无明显鈍挫，不能有明显鈍挫、粗钝。

常见位置性Q波的导联除aVR外，还有aVL、V1导联、下壁导联及V5V6导联。

图3-94

正常Q波的心电图

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本图II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。

Q波深度小于同导联R波的1/4（III、aVR除外），时限约为0.02s，Q波升支与降支均光滑无明显鈍挫。

1）

位置性Q波

位置性Q波（positionalQwave）凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变，称为位置性Q波。

正常时室间隔左室面位于左后方，右室面位于右前方。

当一侧心室肥厚、心脏顺钟或逆钟向转、横隔升高或降低等，均可以使心脏位置连同室间隔位置发生改变，从而使心室早期除极方向发生改变，致使原来为qR型的小q波加大或原为rS型的小r波消失，形成Q波或QS波。

图3-95

aVR、aVL、V1、V2位置性Q波

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本图aVL、aVR导联的Q波时限达0.04-0.05s，电压大于1/4R，V1、V2导联呈QS型，V3导联R波电压矮，并小于50%RV4，符合传导正常的位置性Q波诊断标准。

（图051864-黄XX，超声心脏正常）

但这份图的诊断，可以诊断为右胸导联R波递增不良，不能诊断正常心电图

凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变，称为位置性Q波。

这是临床心电学词典上的解释。

实际上还应该包括，正常通道的心脏除极异常或旁道传导使心脏除极所产生的位置性Q波或隔Q波。

包括下壁导联、左胸导联及高侧壁导联的隔Q波！

这里主要讲宽时限的位置性Q波。

常见的有：

1、传导异常致位置性Q波----完全性左束支阻滞（V1、V2）、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。

2、传导正常的位置性Q波。

常见于aVR、aVL、III、V1导联的Q波或QS波。

图3-96

aVL导联位置性Q波2

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本图aVL导联与aVR导联一样呈QS型或Qr型。

本图成年人逆钟向转位的心电图。

aVR、aVL均呈QS或Qr型，即Q波电压大于R波。

Q波时限约0.05秒。

超声检查心脏正常。

图3-97

气胸所致位置性Q波3-

-I、aVL导联呈QS波

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气胸时I、aVL导联异常QS波。

当然还有左胸导联低电压与胸导联R波递增不良等心电图改变。

气胸时心脏相对悬垂位。

心脏额面初始除极向量垂直向下时，aVL的图形可以与aVR完全一样。

气胸消失后心电图转为正常。

图3-98

气胸所致位置性Q波4--广泛导联等位性Q波及异常Q波

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本图为26岁男性自发性左侧气胸心电图。

图II、III、aVF导联呈rsr`s`型，r波电压小于等于0.1mV,V2-V5都有小Q波，OV2>QV3>QV4>QV5符合等位性Q波，V6呈QS型。

图3-99

广泛导联等位性Q波及异常Q波复查图

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这是经抽气治疗，未完全恢复时记录的心电图，原来的等位性Q、异常Q波消失了。

图3-100

特殊位置性Q波5--B型预激综合征致：

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左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF及V1导联的r波消失，而呈QS波或Qr型。

很多没有见过这样的图，或见的少，容易误诊为异常Q波，

特别还有点ST段上斜性抬高，容易误诊：

急性下壁心肌梗死！

注意，如果呈明显弓背型抬高还是要注意考虑心梗。

类似图经常见到。

补充两例如下：

图3-101

特殊位置性Q波5--B型预激下壁导联呈QS波

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男27岁，常规体检心电图。

这个图下壁导联还有电压很低的小r波----正向deltal波。

V1呈QS型，RV2<50%RV3,RV2电压约0.1mV，加上II、III、aVF与V1V2导联ST段也上斜型抬高0.1-0.2mV，很容易误诊急性下间壁心肌梗死。

图3-102

特殊位置性Q波6---A型预激综合征

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本图为典型的A型预激综合征（左后间隔旁道）心电图。

II、III、aVF导联呈QS波型，其正常R波消失是由负向预激向量所抵消。

如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。

有时左室游离壁旁道，I、aVL导联也可以呈QS型，要注意鉴别

图3-103

特殊位置性Q波7-A型预激综合征

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本图男56岁，房颤伴A型预激综合征（左后间隔旁道）心电图。

这幅图下壁导联呈QS型。

图3-104

特殊位置性Q波8----A型预激综合征致I-aVL导联异常Q波：

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本图为典型的A型预激综合征（左室游离壁偏后侧旁道）心电图。

这幅图I、aVL导联也可以呈QS型，属于左室游离壁旁道负向deltal波所致。

要注意与异常Q波鉴别。

3）异常Q波

常Q波：

①Q波时限≥0.04s（目前主张用0.03s）。

②Q波电压＞1/4R。

③伴Q波粗钝或切迹。

④原有R波消失呈QS波。

图3-105

异常Q波1

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本图II、III、AVF、V5、V6导联呈QS或qR型，Q波时限0.03~0.06s，II、V4-V5导联Q波＞1/4R，RV2>RV3（胸导联R波递减或丢失）。

患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。

一般急性梗死后半年,梗死相关导联还有ST段抬高，考虑室壁瘤形成，但该患者无室壁瘤。

图3-106

异常Q波2

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本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s~0.06s，电压>1/4R，伴粗钝切迹。

V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均>1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。

图3-107

异常Q波3--或称为异常小Q波

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这里的异常Q波是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律的Q波，Q波时限较小，电压也不足1/4R。

这种异常小Q波常见于：

陈旧性前间壁（V1-V2）、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。

大家看看这份图的异常小Q波是什么原因所致？

考虑马海氏预激可能比较合理！

本图为40岁男性患者的心电图，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联QRS起始处顿挫可以考虑为delltal波。

考虑马海氏预激所致。

注意正常逆钟向转位时V3V4可以有小Q波，但前提是V5V6也有正常隔Q波，而且要符合QV3

现在V5V6根本无Q波，所以V3V4有Q波就绝对是不正常的

至于是什么原因，是另一个问题。

最好给提示。

象这个图P-R也正常（0.13s），可以提示马海氏预激。

此外，这份图还符合早期复极综合征！

图3-108

异常Q波4—异常小Q波

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本图为4岁男孩心电图，常规体检时发现心电图异常：

V1导联R波电压高达2.4mV，伴V1、V2小Q波，QV5>QV6。

查心脏B超显示：

动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm），右心室中等度扩大。

伴V1、V2有小Q波右室高电压，是绝对异常现象

V5V6导联的Q波虽然时间不宽，电压也小于1/4R，但QV5明显大于QV6，也是属于不正常的Q波。

儿童右胸导联出现异常小Q波常为右室肥大心电图特征，而左胸导联出现异常Q波常是左室肥大的心电图特征。

图3-109

异常Q波5--异常小Q波：

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本图为4岁川畸氏病患儿心电图。

心脏大小形态基本正常。

V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4>QV5>QV6。

不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。

正常隔Q波出现在V4-V6，除显著逆钟向转位外，正常人V3不应有小Q波。

如逆钟向转V3有小Q波，必须符合QV3

这份基本符合逆钟向转位，但是QV3=QV4>QV5>QV6。

不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。

在儿童中Q波也常见，特别是下壁导联，但生理性Q波时限通常小于30ms或振幅＜0.4mV。

如大于此标准要考虑心肌损害、梗死，特别是川崎氏病或左冠状动脉起源于肺动脉畸形。

一般川畸氏病只是皮肤-粘膜-淋巴结病变，严重者可以引起心肌炎，甚至心肌坏死。

本患儿病情重，当时考虑合并心肌炎。

但是超声提示：

心脏形态正常，仅左冠状动脉局部扩张，内见高回声附壁光斑，考虑符合川崎病冠状动脉血管改变。

其异常小Q波是否是心肌病变所致？

我见得少，谁见多了，有无此现象？

其异常小Q波是否是川畸氏病心肌病变所致？

4）边界性Q波和胸导联R波递增不良

边界性Q波（borderlineQwae）

当不具备病理性Q波的全部诊断标准，或不能判断Q波性质时，可称之为边界性Q波。

心电图特点为：

（1）Q波时限≥0.04s，但Q波振幅正常；

（2）Q波电压>1/4R，但Q波时间正常；（3）可根据Q波有无错折或粗钝及有无ST-T改变，分为近似异常的边界性Q波与近似正常的边界性Q波。

临床意义：

边界性Q波部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）等。

按照这个说法，我前面讲的所谓异常小Q波，部分就属于这个范围！

但这里主要讲1）Q波时限≥0.04s，但Q波振幅正常；

（2）Q波电压>1/4R，但Q波时间正常这种边界性Q波！

图3-110

边界性Q波心电图—电压够时限不够心电图1

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2011-7-2712:

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本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚患儿的心电图。

室间隔局部肥厚除极向量增大，使I、aVL、V4-V6导联（左侧或左胸导联）Q波向量增大所形成。

本图的Q波时限约0.02s，但电压≥１／４Ｒ，Q波两支光滑，仅aVL起始处切迹，时间达0.06秒，故诊断边界性Q波。

这种属于心室增大、扩大造成心脏位置改变而出现的异常Q波，是属于位置性的。

不是心肌坏死所造成，所以不称病理性Q波较好。

图3-111

边界性Q波—电压够时限不够心电图2

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2011-7-2712:

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这是11个月婴儿的心电图，肺炎心衰。

这里下壁导联与V4-V6导联的Q波电压均大于1/4R,，时限0.02秒。

符合边界性Q波标准。

如果能排除急性心肌炎、心肌坏死所致，就可以认为属于位置性Q波一类！

也就是所谓正常变异性Q波。

也可以考虑心衰，心脏扩大，位置异常，除极方向异常改变造成的异常Q波。

很可惜，小儿病重，临床没有复查心电图，出院时也不复查。

报告：

边界性Q波，这样你就得让临床医师懂得这个定义。

本图QRS时限刚好0.08秒，相对宽一些，要考虑肺炎合并心肌炎可能。

异常Q波就分这两大类。

一是病理性的、一是正常变异性的。

平时遇到类似心电图，能排除心肌坏死所致，那就是心衰，心脏扩大变形，心脏位置异常，除极方向改变所造成。

所以归属于位置性Q波这类也可以！

这份图如果患儿好转后复查心电图就好了！

你们以后遇到此情况，最好在患儿出院前复查一次心电图。

有对比，就好说明问题！

注意：

这么小的小孩做心电图很难！

本来就心衰，做心电图时小儿很怕你打针，哭闹会加重心衰！

所以这个时候给小孩做心电图要慎重！

不做，有特殊情况，如有先心不知道，处理起来无依据。

要做，但怎么做法值得考虑。

小孩哭闹厉害，没有好办法，只能注射安定药或水合氯醛灌肠后做心电图。

但临床与家长往往不肯！

图3-112

边界性Q波—时限够电压不够心电图

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本图为男20岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大心电图。

该图II、III、aVF导联Q波宽钝，时限基本达到0.04秒，但电压<1/4R。

这也是一种边界性Q波。

该患者不属于心肌梗死，其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形，初始向量偏右上的缘故。

需要予以诊断。

图3-113

胸导联R波丢失1---右胸导联R递增不良

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本图V4导联呈Rs型,V1-V3呈rS型，R波电压均小于0.3mV（V3、V4导联R波电压相差50%以上），符合右胸导联R波递增不良。

心脏B超显示心脏完全正常。

所以属于正常变异！

注意象这样的图一定不能报正常。

是否有问题要结合临床，必要时做心脏超声检查确定。

胸导联R递增不良，有时也叫R波丢失！

右胸导联R递增不足（胸导联R波丢失）诊断标准为：

V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV3<0.3mV。

如果是明显顺钟向转位，V1-V6导联都呈rS，只要R波递增与正常一样，就不能诊断右胸导联R递增不足或不良！

所以诊断右胸导联R递增不足或不良前提必须是V4导联呈Rs、R型时

右胸导联R递增不足可为正常变异，也可见于前间壁心肌梗死。

伴心肌梗死者多有明显ST段改变或演变

马向荣编著“临床心电学词典”上对此征的描述为：

心前导联R波的形态较为规律。

正常时自右向左（从V1-V6）R波逐渐增高，此为V1-V6导联的演变规律，否则称“R波递增不良“（poorRwave

progression）。

有作者将右侧胸导联R波递增不良分为“R波进展不良”（RV2<0.15mV，RV3<0.3mV）及“R波进展倒转”（RV1>RV2及/或RV3及/或RV4，且RV3<0.3mV）两种，R波的上升支或下降支一般光滑陡峭，且顶峰尖锐。

如果顺钟向转位或完全性左束支传导阻滞时V1-V6导联都呈rS，r波依次变小，且RV1〉RV2>RV3>RV4>RV5>RV6就得诊断“R波进展倒转”或逆递增！

图3-114

胸导联R波丢失2---可疑前间壁心肌梗死心电图

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本图为男型71岁患者心电图。

V1、V2呈QS型，V3导联R波电压小于0.3毫伏，V4导联呈Rs型。

心脏超声正常。

这份图也符合前面讲的右胸导联R波递增不良。

V1V2呈QS型，常有人诊断异常Q波-提示前间壁心肌梗死。

常需临床一般做心脏超声检查予以排除或确诊，但部分陈旧性的间壁心肌梗死，超声也不好确定。

必要时可以做向量图检查作为鉴别参考依据。

图3-114

胸导联R波丢失2---可疑前间壁心肌梗死心电图向量图

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本图为前面一份图的心电向量图，该图显示：

整个环体在后下方为主，但初始向前向量存在，局部无蚀缺，不符合前间壁心肌梗死的向量图特征。

这个患者超声与心电都不符合心肌梗死，一般就不诊断陈旧性心肌梗死了。

有向量图检查，象这样的情况就比较好确定！

当然，让临床给病人做心脏彩色超声检查，心脏无器质性病变，考虑正常心电图变异也可以。

图3-115

胸导联R波丢失3---陈旧性前壁心肌梗死

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本图胸导联从V2至V4导联的R波递减，呈RV2>RV3>RV4,且RV6>RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。

II、III、aVF导联的Q波也符合异常Q波标准。

这个患者几年前曾得过急性心肌梗死。

所以这种胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。

胸导联虽然无异常Q波，但这种R改变完全不符合正常胸导联R波规律，加上下壁导联有异常Q波，我们就可以考虑胸导联这种R丢失也是心肌梗死所致。

该图符合胸导联“R波进展倒转”，有学者又把这种现象称“R波丢失”，我的意见称R波丢失比较好。

图3-116

胸导联R波丢失4---左侧气胸心电图表现

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本图显示1、左侧导联低电压—I、aVL导联，V4-V6导联QRS电压符合低电压标准。

2、胸导联R波呈RV2>RV3>RV4>RV5，RV6>RV5，V5V6导联R波电压也低。

不符合正常V1-V6导联R波递增的规律及R波峰顶呈中间突向上的单峰样改变，且aVL导联Q波宽明显切迹。

此图为左侧气胸患者的心电图。

需注意与不典型心肌梗死等鉴别。

部分心肌病所表现出的异常Q波，有时很难解释。

像去年在爱爱医网上一份“史上最难解释的心电图”，楼主提供的心脏超声结论显示仅轻度室间隔肥厚，无其它异常。

轻度室间隔肥厚能使左右胸心电图都呈QS型吗？

其机理是什么，不得而知！

能否解释为，心肌病时不管局部心肌是否肥厚，心肌细胞均已发生了病变，使心肌除极时的电动力大小与方向发生了异常，出现类似心肌坏死一样的结果？

当然该病例检查项目提供不全，病史也很简单，这里这能是推测。

是否发生过心肌坏死，无法知晓。

见附图：

图3-117

“史上最难解释的心电图”

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这份图几乎整个胸导联都呈QS波（窦性心律下胸导联QRS方向一致向下），也就是异常Q波，心脏超声除轻度室间隔肥厚，无其他异常！

真不好解释！

杂志上报道类似图片，常是室间隔肥厚所致！

该图患者无心肌梗死相关症状与病史！

据提供者说不符合心肌梗死或心肌炎，所以只能诊断异常Q波，并说明出现的导联了！

附：

等位性Q波定义：

相当一部分急性心肌梗死由于梗死面积、厚度、或部位等多种原因，虽未能形成典型的病理性Q波，但可产生一些特征性QRS波群改变。

近年来国内外学者通过病理研究后认为这种改变与病理性Q波相似，可做为心肌梗死的诊断指标，并将这些伴临床症状出现的特征性QRS波群称为“等位性Q波”。

等位性Q波定包括：

1）q波：

①q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波振幅＜0.1mV，但Q波时限＞0.03s，且有q波内的切迹或粗钝；②III导联达坏死性Q波标准，aVF导联的q波时限＞0.02s，II导联有q波即可。

aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心肌梗死；③V1、V2呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚（右室肥厚应伴有电轴右偏，且V3R、V4R呈qR型）或左前分支阻滞（左前分支阻滞在第三肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第五肋间V1、V2部位描记，q波消失；④V3-V6胸前导联q波宽于或深于下一个前胸导联，如qV3>qV4或qV4>qV5或qV5>qV6。

2）Q波区：

怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的q波未达标准，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录q波的区域称为Q波区。

这以鉴别肺气肿（肺气肿在下一肋间描记QS波可转为rS波或q波消失）或左前分支阻滞引起的QS波或q波。

3）进展性Q波：

同一位病人在相同体位条件下（胸前导联安放位置应该做标志，每次固定在同一位置描记），24小时内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了Q波。

4）新消失的间歇q波：

I、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。

5）QRS波群改变：

V4-V6导联QRS波群R波起始部位有切迹、钝挫，出现大于0.5mV的负向波，提示小面积心梗；①V1-V4导联R波递增不良，或R波逆向递增RV1>RV2、RV2>RV3、RV3>RV4、RV4>RV5；②相邻2个导联的R波振幅相差大于50%，如RV3>1/2RV4；③同一导联的R波振幅在不同次的心电图记录中呈进行性降低或消失；④V1、V2导联R波增大（正后壁心梗的镜面像）；⑤RIII<0.25mV，RaVF<0.25mV伴