第九讲有关Q波知识.docx

1、第九讲有关Q波知识（七）有关Q波知识下面讲各种Q波：正常Q波、异常Q波、边界性Q波、等位性Q波等有关知识正常Q波又称隔Q波，称位置性Q波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。这种Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下 0.03s。异常Q波（abnormal Q wave）是指Q波时间0.04秒，深度R波的1/4，或Q波出现在不应该出现的导联。异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等正常变异型Q波，应密切结合临

2、床及心电图其他改变进行综合分析。异常Q波可以把它归纳成一下几点：Q波时限 0.04s。Q波电压1/4R。伴Q波粗钝或切迹。原有R波消失呈QS波。目前有不少学者提出病例性Q波应该为：相邻两个导联出现时限30ms，振幅0.1mV（老标准为1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。就可以诊断了。病理性Q波可能比较容易理解，是由于心肌病变所造成的异常Q波，其心电图特点为：面对坏死区的导联出现时间0.04秒，电压同导联的1/4R波。其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。通常出现在相关的一组导联（即具有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资

3、料，慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。正常变异性Q波，见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。这里所说的心肌炎、心肌病的异常Q波，算不算病理性Q波值得商榷！1）正常Q波又称隔Q波，称位置性Q波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下QV3QV4QV5符合等位性Q波，V6呈QS型。图3-99广泛导联等位性Q波及异常Q波复查图6.jpg (80.73 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7

4、-27 12:19 上传这是经抽气治疗，未完全恢复时记录的心电图，原来的等位性Q、异常Q波消失了。图3-100特殊位置性Q波5- B型预激综合征致：7.jpg (139.96 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-7-27 12:20 上传左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF及V1导联的r波消失，而呈QS波或Qr型。很多没有见过这样的图，或见的少，容易误诊为异常Q波，特别还有点ST段上斜性抬高，容易误诊：急性下壁心肌梗死！注意，如果呈明显弓背型抬高还是要注意考虑心梗。类似图经常见到。补充两例如下：图3-

5、101特殊位置性Q波5-B型预激下壁导联呈QS波8.jpg (118.85 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:20 上传男27岁，常规体检心电图。这个图下壁导联还有电压很低的小r波-正向deltal波。V1呈QS型，RV2RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。一般急性梗死后半年,梗死相关导联还有ST段抬高，考虑室壁瘤形成，但该患者无室壁瘤。图3-106异常Q波213.jpg (64.2 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-7-27 12:20 上传本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s 0.06s ，

6、电压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。 图3-107异常Q波3-或称为异常小Q波 14.jpg (91.16 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:20 上传这里的异常Q波是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律的Q波，Q波时限较小，电压也不足1/4R。这种异常小Q波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。大家看看这份图的异常小Q

7、波是什么原因所致？考虑马海氏预激可能比较合理！本图为40岁男性患者的心电图，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联QRS起始处顿挫可以考虑为delltal波。考虑马海氏预激所致。注意正常逆钟向转位时V3V4可以有小Q波，但前提是V5V6也有正常隔Q波，而且要符合QV3QV4QV5QV6。查心脏B超显示：动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm)，右心室中等度扩大。伴V1、V2有小Q波右室高电压，是绝对异常现象V5V6导联的Q波虽然时间不宽，电压也小于1/4R，但QV5明显大于QV6，也是属于不正常的Q波。儿童右胸导联出现异常小Q波常为右室肥大心电图特征，而左胸导联出现异常Q波常是左

8、室肥大的心电图特征。图3-109异常Q波5-异常小Q波：16.jpg (154.01 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:20 上传本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。正常隔Q波出现在V4-V6，除显著逆钟向转位外，正常人V3不应有小Q波。如逆钟向转V3有小Q波，必须符合QV3QV4QV5QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。在儿童中Q波也常见，特别是下壁导联，但生理性Q波时限通常小于30ms或振幅0.4mV。如大于

9、此标准要考虑心肌损害、梗死，特别是川崎氏病或左冠状动脉起源于肺动脉畸形。一般川畸氏病只是皮肤-粘膜-淋巴结病变，严重者可以引起心肌炎，甚至心肌坏死。本患儿病情重，当时考虑合并心肌炎。但是超声提示：心脏形态正常，仅左冠状动脉局部扩张，内见高回声附壁光斑，考虑符合川崎病冠状动脉血管改变。其异常小Q波是否是心肌病变所致？我见得少，谁见多了，有无此现象？其异常小Q波是否是川畸氏病心肌病变所致？4）边界性Q波和胸导联R波递增不良边界性Q波（borderline Q wae）当不具备病理性Q波的全部诊断标准，或不能判断Q波性质时，可称之为边界性Q波。心电图特点为：（1）Q波时限0.04s ，但Q波振幅正常

10、；（2）Q波电压1/4R，但Q波时间正常；（3）可根据Q波有无错折或粗钝及有无ST-T改变，分为近似异常的边界性Q波与近似正常的边界性Q波。临床意义：边界性Q波部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）等。 按照这个说法，我前面讲的所谓异常小Q波，部分就属于这个范围！ 但这里主要讲1）Q波时限0.04s ，但Q波振幅正常；（2）Q波电压1/4R，但Q波时间正常这种边界性Q波！图3-110边界性Q波心电图电压够时限不够心电图117.jpg (95.87 KB, 下载次数: 4)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室

11、流出道狭窄致室间隔局部肥厚患儿的心电图。室间隔局部肥厚除极向量增大，使I、aVL、V4-V6导联（左侧或左胸导联）Q波向量增大所形成。本图的Q波时限约0.02s，但电压，Q波两支光滑，仅aVL起始处切迹，时间达0.06秒，故诊断边界性Q波。这种属于心室增大、扩大造成心脏位置改变而出现的异常Q波，是属于位置性的。不是心肌坏死所造成，所以不称病理性Q波较好。图3-111边界性Q波电压够时限不够心电图218.jpg (106.88 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传这是11个月婴儿的心电图，肺炎心衰。这里下壁导联与V4-V6导联的Q波电压均大于1/4R,，时限0.

12、02秒。符合边界性Q波标准。如果能排除急性心肌炎、心肌坏死所致，就可以认为属于位置性Q波一类！也就是所谓正常变异性Q波。也可以考虑心衰，心脏扩大，位置异常，除极方向异常改变造成的异常Q波。 很可惜，小儿病重，临床没有复查心电图，出院时也不复查。 报告：边界性Q波，这样你就得让临床医师懂得这个定义。 本图QRS时限刚好0.08秒，相对宽一些，要考虑肺炎合并心肌炎可能。异常Q波就分这两大类。一是病理性的、一是正常变异性的。平时遇到类似心电图，能排除心肌坏死所致，那就是心衰，心脏扩大变形，心脏位置异常，除极方向改变所造成。所以归属于位置性Q波这类也可以！ 这份图如果患儿好转后复查心电图就好了！你们以

13、后遇到此情况，最好在患儿出院前复查一次心电图。有对比，就好说明问题！ 注意：这么小的小孩做心电图很难！本来就心衰，做心电图时小儿很怕你打针，哭闹会加重心衰！所以这个时候给小孩做心电图要慎重！不做，有特殊情况，如有先心不知道，处理起来无依据。要做，但怎么做法值得考虑。 小孩哭闹厉害，没有好办法，只能注射安定药或水合氯醛灌肠后做心电图。但临床与家长往往不肯！ 图3-112 边界性Q波时限够电压不够心电图19.jpg (114.29 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为男20岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大心电图。该图II、III、aVF导联Q波宽钝，时限

14、基本达到0.04秒，但电压1/4R。这也是一种边界性Q波。该患者不属于心肌梗死，其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形，初始向量偏右上的缘故。需要予以诊断。图3-113胸导联R波丢失1-右胸导联R递增不良20.jpg (135.43 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图V4导联呈Rs 型,V1-V3呈rS型，R波电压均小于0.3mV (V3、V4导联R波电压相差50%以上），符合右胸导联R波递增不良。心脏B超显示心脏完全正常。所以属于正常变异！ 注意象这样的图一定不能报正常。是否有问题要结合临床，必要时做心脏超声检查确定。胸导联R递增不良，有时也叫R波丢失

15、！ 右胸导联R递增不足(胸导联R波丢失)诊断标准为：V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV30.3mV。 如果是明显顺钟向转位，V1-V6导联都呈rS，只要R波递增与正常一样，就不能诊断右胸导联R递增不足或不良！所以诊断右胸导联R递增不足或不良前提必须是V4导联呈Rs、R型时 右胸导联R递增不足可为正常变异，也可见于前间壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明显ST段改变或演变 马向荣编著“临床心电学词典”上对此征的描述为：心前导联R波的形态较为规律。正常时自右向左（从V1-V6）R波逐渐增高，此为V1-V6导联的演变规律，否则称“R波递增不良“（poor R waveprogression）。

16、有作者将右侧胸导联R波递增不良分为“R波进展不良”（RV20.15mV，RV3RV2及/或RV3及/或RV4，且RV3RV3RV4RV5RV6就得诊断“R波进展倒转”或逆递增！ 图3-114胸导联R波丢失2-可疑前间壁心肌梗死心电图21.jpg (61.94 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为男型71岁患者心电图。V1、V2呈QS型，V3导联R波电压小于0.3毫伏，V4导联呈Rs型。心脏超声正常。这份图也符合前面讲的右胸导联R波递增不良。 V1V2呈QS型，常有人诊断异常Q波-提示前间壁心肌梗死。常需临床一般做心脏超声检查予以排除或确诊，但部分陈旧性的

17、间壁心肌梗死，超声也不好确定。必要时可以做向量图检查作为鉴别参考依据。图3-114胸导联R波丢失2-可疑前间壁心肌梗死心电图向量图22.jpg (62.44 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为前面一份图的心电向量图，该图显示：整个环体在后下方为主，但初始向前向量存在，局部无蚀缺，不符合前间壁心肌梗死的向量图特征。这个患者超声与心电都不符合心肌梗死，一般就不诊断陈旧性心肌梗死了。有向量图检查，象这样的情况就比较好确定！当然，让临床给病人做心脏彩色超声检查，心脏无器质性病变，考虑正常心电图变异也可以。 图3-115胸导联R波丢失3-陈旧性前壁心肌梗死23.

18、jpg (108.96 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图胸导联从V2至V4导联的R波递减，呈RV2RV3RV4,且RV6RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。II、III、aVF导联的Q波也符合异常Q波标准。这个患者几年前曾得过急性心肌梗死。所以这种胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。胸导联虽然无异常Q波，但这种R改变完全不符合正常胸导联R波规律，加上下壁导联有异常Q波，我们就可以考虑胸导联这种R丢失也是心肌梗死所致。该图符合胸导联“R波进展倒转”，有学者又把这种现象称“R波丢失”，我的意见称R波丢失比较好。 图3-116

19、胸导联R波丢失4-左侧气胸心电图表现24.jpg (105.73 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图显示1、左侧导联低电压I、aVL导联，V4-V6导联QRS电压符合低电压标准。2、胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5，RV6RV5，V5V6导联R波电压也低。不符合正常V1-V6导联R波递增的规律及R波峰顶呈中间突向上的单峰样改变，且aVL导联Q波宽明显切迹。此图为左侧气胸患者的心电图。需注意与不典型心肌梗死等鉴别。 部分心肌病所表现出的异常Q波，有时很难解释。像去年在爱爱医网上一份“史上最难解释的心电图”，楼主提供的心脏超声结论显示仅轻度室间隔肥厚，无

20、其它异常。轻度室间隔肥厚能使左右胸心电图都呈QS型吗？其机理是什么，不得而知！能否解释为，心肌病时不管局部心肌是否肥厚，心肌细胞均已发生了病变，使心肌除极时的电动力大小与方向发生了异常，出现类似心肌坏死一样的结果？当然该病例检查项目提供不全，病史也很简单，这里这能是推测。是否发生过心肌坏死，无法知晓。见附图：图3-117“史上最难解释的心电图”25.jpg (110.26 KB, 下载次数: 4)下载附件 2011-7-27 12:21 上传这份图几乎整个胸导联都呈QS波（窦性心律下胸导联QRS方向一致向下），也就是异常Q波，心脏超声除轻度室间隔肥厚，无其他异常！真不好解释！杂志上报道类似图片

21、，常是室间隔肥厚所致！该图患者无心肌梗死相关症状与病史！据提供者说不符合心肌梗死或心肌炎，所以只能诊断异常Q波，并说明出现的导联了！附：等位性Q波定义：相当一部分急性心肌梗死由于梗死面积、厚度、或部位等多种原因，虽未能形成典型的病理性Q波，但可产生一些特征性QRS波群改变。近年来国内外学者通过病理研究后认为这种改变与病理性Q波相似，可做为心肌梗死的诊断指标，并将这些伴临床症状出现的特征性QRS波群称为“等位性Q波”。等位性Q波定包括：1）q波：q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波振幅0.1mV，但Q波时限0.03s，且有q波内的切迹或粗钝；III导联达坏死性Q波标准，aVF导联的q波时限

22、0.02s，II导联有q波即可。aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心肌梗死；V1、V2呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚（右室肥厚应伴有电轴右偏，且V3R、V4R呈qR型）或左前分支阻滞（左前分支阻滞在第三肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第五肋间V1、V2部位描记，q波消失；V3-V6胸前导联q波宽于或深于下一个前胸导联，如qV3qV4或qV4qV5或qV5qV6。2）Q波区：怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的q波未达标准，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录q波的区域称为Q波区。这以鉴别肺气肿（肺气肿在下一肋间描记QS波可转为rS波或q波消失）或左前分支阻滞引起的QS波或

23、q波。3）进展性Q波：同一位病人在相同体位条件下（胸前导联安放位置应该做标志，每次固定在同一位置描记），24小时内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了Q波。4）新消失的间歇q波：I、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。5）QRS波群改变：V4-V6导联QRS波群R波起始部位有切迹、钝挫，出现大于0.5mV的负向波，提示小面积心梗；V1-V4导联R波递增不良，或R波逆向递增RV1RV2、RV2RV3、RV3RV4、RV4RV5；相邻2个导联的R波振幅相差大于50%，如RV31/2RV4；同一导联的R波振幅在不同次的心电图记录中呈进行性降低或消失；V1、V2导联R波增大（正后壁心梗的镜面像）；RIII0.25mV，RaVF0.25mV伴