临床医技科室基础质量考核标准.docx

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临床医技科室基础质量考核标准

临床医技科室基础质量考核标准

（一）三基三严培训质量及科教工作考核标准

负责考核部门：

医教处被考核科室：

考核内容

考核办法

分值

扣分标准

扣分

﹃

三基三严﹄

培训考核

1.有切实可行的培训计划、有培训考核小组，实施信息反馈记录。

查看培训人员组织、计划、职责、成绩等原始资料。

1分

无组织扣0.5分，职责不明扣0.5分，无计划扣0.5分，无记录和原始资料扣0.5分。

2.培训覆盖率≥90%、三基考核合格率≥90%，有考核管理制度及考评奖惩办法，每月至少组织一次培训考核。

查看科室每次培训及考核奖惩的原始记录。

1分

培训考核少一次扣0.7分，每次培训覆盖率＜90%扣0.5分,每次三基考核合格率＜90%扣0.5分,无考评奖惩记录者扣0.5分.

3.科室培训及考核内容：

基本理论、基本知识、基本技能、相关卫生法规（参见XX省二甲复审基础质量考核标准4-5页）。

临

床

教

学继续教育

1.有见习、实习、进修教学计划；有专人负责每批见习、实习学生以及进修生的带教管理任务。

查看带教计划及见习轮转医生、实习生、进修人员登记本。

1分

无计划、无专人带教扣0.5分；无授课、评估，擅自接收进修实习人员，不按规定时间轮转一次扣0.5分。

2．积极组织本科室人员参加全院性学习讲座及继续医学教育。

查看医教部签名登记本及刷卡记录，各种培训考核记录等。

1分

每个专题的参加率大于本科人员的90%，三基考核合格率大于90%，不达标者各扣0.5分。

考核内容

考核办法

分值

扣分标准

扣分

医疗安全管理

1．医疗纠纷管理：

有医疗安全防范及处理措施；发现纠纷或苗头，科室按规定及时正确处置、报告、记录。

医疗缺陷、差错、事故有登记、有整改措施。

查看科室记录，是否进行初步了解、沟通、协调及处理意见。

查看医教部记录，是否及时上报协同解决。

1分

无措施扣0.5分.无初步处理及上报记录每例扣0.5分,患者投诉一例扣0.25分,凡经医学会鉴定为事故者扣9分、未经鉴定但医院进行经济补偿者每例扣4分（本季度未扣除者顺延至下季度扣除）。

无缺陷、差错、事故、整改措施扣0.5分。

2．急、危重以及特殊病人管理：

科主任及一、二线值班医生熟悉本科重危、特殊患者病情；床头交接班；按规定下病危通知亲自查房指导诊治；及时组织会诊；有无抢救方案；抢救设施是否完备；抢救记录及时规范。

查看医教部平时调查表、原始记录。

1分

发现一处不达标者扣0.5分

3．重大手术的围手术期管理：

术前诊断、手术指征、术前讨论、术前谈话、术中处理、术后观察处理符合诊疗规范。

查看病历及手术记录

1分

发现一处不规范者扣0.5分

依法行医管理

1.人员资质管理:

未获得执业资质证的人员不得独立值班,应有老师带教,书写的医疗文件须双签字（二甲评审手册120页）。

查排班表、值班记录及病历、处方、申请单、报告单等各种医疗文书。

1分

未指定带教老师的扣1分，发现一份医疗文件未双签字者扣0.5分。

2.手术分级管理:

科室应有各级医师手术权限登记,医师本人必须明确自己手术权限,手术审批权限、程序符合要求.

查科室手术权限登记表、提问临床医师；查手术通知单、查医教部重大或四类手术审批报告单。

1分

无医师手术权限登记的扣0.5分，发现一位医生对自己手术权限不明确者扣0.5分,四类、特殊及重大手术未按规定程序审批每例扣0.5分。

考核内容

考核办法

分值

扣分标准

扣分

依法行医管理

3.医师外出会诊管理：

外出会诊、手术等应先到医教处开具出诊派遣函方可外出。

查看医教处外出会诊登记。

1分

不按规定外出会诊、手术发现一例扣1分。

4.新技术、新业务管理：

开展新技术、新业务要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记工作（二甲评审手册132页）。

查看新技术、新业务报告审批资料，查看科室新技术登记本。

1分

未经医院批准擅自开展新技术业务的，发现一例扣0.5分，不认真进行评估登记者每例扣0.5分。

备注：

1医教处在绩效考核中总分值为9分，所列项目如不达标扣分将实行倒扣制，不局限每项所列1分分值，按细项扣分标准直到9分扣完为止。

2凡经医学会鉴定为医疗事故者，实行一票否决扣9分（本季度未扣除者顺延至下季度扣除）。

（二）处方书写质量检查考核标准

项目

要求

考核标准

一般项目

患者姓名、年龄（婴、幼儿应写明岁、月、天）、性别、科别、住院号、床号、日期、临床诊断、医师签名等填写齐全。

缺一项为不合格处方

正文内容书写

1.字迹清楚，不得涂改。

不符合要求者为不合格处方。

2.处方内容不得涂改，确需修改的，医师应重新签名，并注明修改时间。

不符合要求者为不合格处方。

3.药品名称按规范名称书写，医师不得自行编制药品缩写名或用代号。

不符合要求者为不合格处方。

4.药品剂量和数量用阿拉伯数字表示，剂量使用法定计量单位。

不符合要求者为不合格处方。

5.药品用法、用量要规范书写，并按规定常规用量使用，超剂量使用应注明原因并再次签字。

不符合要求者为不合格处方。

6.药品配伍合理、无禁忌。

不符合要求者为不合格处方。

7.用药与诊断相符合，需做皮试，要标明结果。

不符合要求者为不合格处方。

处方用药量符合规定

一般病人处方7天量。

慢性病人处方超过7天量的要注明原因。

急诊处方不超过3日量。

（确实因为药品包装超出者特殊对待）

不符合要求者为不合格处方。

每张处方不得超过5种药品。

不符合要求者为不合格处方。

签名

1.无处方权的医师书写的处方必须有上级医师签字。

签名必须清晰可辨认。

不符合要求者为不合格处方。

2.药师按照规定调剂处方，在完成调剂后应当在处方上签名或者加盖专用签章。

不符合要求者为不合格处方。

注：

以上标准不包括麻醉、精神类处方。

（三）现症病历检查评分标准

项目

分值

扣分标准

门诊病历

5分

缺者扣5分。

入院记录

35分

一般项目：

3分缺者扣1分/项不具体扣0.5分。

主诉：

5分不确切扣2分，字数超过20个字扣1分。

现病史：

10分，缺某项扣某项的分，某项叙述不全扣1分。

既往史：

2分，缺项不全扣1分。

家族史：

1分，缺项扣1分，记录不全扣0.5分。

查体：

8分，未按顺序写扣2分，漏掉阳性体征或将阳性体征误为阴性体征扣3分，查体与病史矛盾、脱节扣2分。

辅助检查：

1分，未抄写扣1分。

诊断：

3分，某项不妥扣1分。

病程记录

25分

首程：

10分，缺诊断依据、诊断计划、鉴别诊断扣5分/项未按时完成扣5分，某项不妥扣2分。

病程：

15分，不及时扣5分，操作无记录扣3分/次，某项不妥扣2分。

三级医师查房

10分

无上级医师查房扣10分，无上级医师职称扣2分，记录不具体扣2分，上级医师未签字扣2分/处。

医嘱书写

5分

涂改扣5分，不规范扣1分/处。

知情告知

10分

缺告知扣10分，无医师或病人（家属）签字扣5分，无委托书扣5分，某项不妥扣2分。

其他记录

5分

某项不妥扣2分，栏眉缺扣1分，病历排列混乱扣1分。

整洁性

5分

书写潦草扣3分，涂改扣1分/处。

注：

1.评级标准：

≥95分为优秀；90-95分为甲级；80-90分为乙级；＜80分为丙级。

注：

2.对单项重大缺陷按《XXX医院关于医疗文件书写的管理规定》进行处罚。

注：

3.最小的扣分单位为0.5分。