临床医技科室基础质量考核标准.docx
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临床医技科室基础质量考核标准
临床医技科室基础质量考核标准
(一)三基三严培训质量及科教工作考核标准
负责考核部门:
医教处被考核科室:
考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
﹃
三基三严﹄
培训考核
1.有切实可行的培训计划、有培训考核小组,实施信息反馈记录。
查看培训人员组织、计划、职责、成绩等原始资料。
1分
无组织扣0.5分,职责不明扣0.5分,无计划扣0.5分,无记录和原始资料扣0.5分。
2.培训覆盖率≥90%、三基考核合格率≥90%,有考核管理制度及考评奖惩办法,每月至少组织一次培训考核。
查看科室每次培训及考核奖惩的原始记录。
1分
培训考核少一次扣0.7分,每次培训覆盖率<90%扣0.5分,每次三基考核合格率<90%扣0.5分,无考评奖惩记录者扣0.5分.
3.科室培训及考核内容:
基本理论、基本知识、基本技能、相关卫生法规(参见XX省二甲复审基础质量考核标准4-5页)。
临
床
教
学继续教育
1.有见习、实习、进修教学计划;有专人负责每批见习、实习学生以及进修生的带教管理任务。
查看带教计划及见习轮转医生、实习生、进修人员登记本。
1分
无计划、无专人带教扣0.5分;无授课、评估,擅自接收进修实习人员,不按规定时间轮转一次扣0.5分。
2.积极组织本科室人员参加全院性学习讲座及继续医学教育。
查看医教部签名登记本及刷卡记录,各种培训考核记录等。
1分
每个专题的参加率大于本科人员的90%,三基考核合格率大于90%,不达标者各扣0.5分。
考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
医疗安全管理
1.医疗纠纷管理:
有医疗安全防范及处理措施;发现纠纷或苗头,科室按规定及时正确处置、报告、记录。
医疗缺陷、差错、事故有登记、有整改措施。
查看科室记录,是否进行初步了解、沟通、协调及处理意见。
查看医教部记录,是否及时上报协同解决。
1分
无措施扣0.5分.无初步处理及上报记录每例扣0.5分,患者投诉一例扣0.25分,凡经医学会鉴定为事故者扣9分、未经鉴定但医院进行经济补偿者每例扣4分(本季度未扣除者顺延至下季度扣除)。
无缺陷、差错、事故、整改措施扣0.5分。
2.急、危重以及特殊病人管理:
科主任及一、二线值班医生熟悉本科重危、特殊患者病情;床头交接班;按规定下病危通知亲自查房指导诊治;及时组织会诊;有无抢救方案;抢救设施是否完备;抢救记录及时规范。
查看医教部平时调查表、原始记录。
1分
发现一处不达标者扣0.5分
3.重大手术的围手术期管理:
术前诊断、手术指征、术前讨论、术前谈话、术中处理、术后观察处理符合诊疗规范。
查看病历及手术记录
1分
发现一处不规范者扣0.5分
依法行医管理
1.人员资质管理:
未获得执业资质证的人员不得独立值班,应有老师带教,书写的医疗文件须双签字(二甲评审手册120页)。
查排班表、值班记录及病历、处方、申请单、报告单等各种医疗文书。
1分
未指定带教老师的扣1分,发现一份医疗文件未双签字者扣0.5分。
2.手术分级管理:
科室应有各级医师手术权限登记,医师本人必须明确自己手术权限,手术审批权限、程序符合要求.
查科室手术权限登记表、提问临床医师;查手术通知单、查医教部重大或四类手术审批报告单。
1分
无医师手术权限登记的扣0.5分,发现一位医生对自己手术权限不明确者扣0.5分,四类、特殊及重大手术未按规定程序审批每例扣0.5分。
考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
依法行医管理
3.医师外出会诊管理:
外出会诊、手术等应先到医教处开具出诊派遣函方可外出。
查看医教处外出会诊登记。
1分
不按规定外出会诊、手术发现一例扣1分。
4.新技术、新业务管理:
开展新技术、新业务要向医院报告、审批,科室应做好评估、登记工作(二甲评审手册132页)。
查看新技术、新业务报告审批资料,查看科室新技术登记本。
1分
未经医院批准擅自开展新技术业务的,发现一例扣0.5分,不认真进行评估登记者每例扣0.5分。
备注:
1医教处在绩效考核中总分值为9分,所列项目如不达标扣分将实行倒扣制,不局限每项所列1分分值,按细项扣分标准直到9分扣完为止。
2凡经医学会鉴定为医疗事故者,实行一票否决扣9分(本季度未扣除者顺延至下季度扣除)。
(二)处方书写质量检查考核标准
项目
要求
考核标准
一般项目
患者姓名、年龄(婴、幼儿应写明岁、月、天)、性别、科别、住院号、床号、日期、临床诊断、医师签名等填写齐全。
缺一项为不合格处方
正文内容书写
1.字迹清楚,不得涂改。
不符合要求者为不合格处方。
2.处方内容不得涂改,确需修改的,医师应重新签名,并注明修改时间。
不符合要求者为不合格处方。
3.药品名称按规范名称书写,医师不得自行编制药品缩写名或用代号。
不符合要求者为不合格处方。
4.药品剂量和数量用阿拉伯数字表示,剂量使用法定计量单位。
不符合要求者为不合格处方。
5.药品用法、用量要规范书写,并按规定常规用量使用,超剂量使用应注明原因并再次签字。
不符合要求者为不合格处方。
6.药品配伍合理、无禁忌。
不符合要求者为不合格处方。
7.用药与诊断相符合,需做皮试,要标明结果。
不符合要求者为不合格处方。
处方用药量符合规定
一般病人处方7天量。
慢性病人处方超过7天量的要注明原因。
急诊处方不超过3日量。
(确实因为药品包装超出者特殊对待)
不符合要求者为不合格处方。
每张处方不得超过5种药品。
不符合要求者为不合格处方。
签名
1.无处方权的医师书写的处方必须有上级医师签字。
签名必须清晰可辨认。
不符合要求者为不合格处方。
2.药师按照规定调剂处方,在完成调剂后应当在处方上签名或者加盖专用签章。
不符合要求者为不合格处方。
注:
以上标准不包括麻醉、精神类处方。
(三)现症病历检查评分标准
项目
分值
扣分标准
门诊病历
5分
缺者扣5分。
入院记录
35分
一般项目:
3分缺者扣1分/项不具体扣0.5分。
主诉:
5分不确切扣2分,字数超过20个字扣1分。
现病史:
10分,缺某项扣某项的分,某项叙述不全扣1分。
既往史:
2分,缺项不全扣1分。
家族史:
1分,缺项扣1分,记录不全扣0.5分。
查体:
8分,未按顺序写扣2分,漏掉阳性体征或将阳性体征误为阴性体征扣3分,查体与病史矛盾、脱节扣2分。
辅助检查:
1分,未抄写扣1分。
诊断:
3分,某项不妥扣1分。
病程记录
25分
首程:
10分,缺诊断依据、诊断计划、鉴别诊断扣5分/项未按时完成扣5分,某项不妥扣2分。
病程:
15分,不及时扣5分,操作无记录扣3分/次,某项不妥扣2分。
三级医师查房
10分
无上级医师查房扣10分,无上级医师职称扣2分,记录不具体扣2分,上级医师未签字扣2分/处。
医嘱书写
5分
涂改扣5分,不规范扣1分/处。
知情告知
10分
缺告知扣10分,无医师或病人(家属)签字扣5分,无委托书扣5分,某项不妥扣2分。
其他记录
5分
某项不妥扣2分,栏眉缺扣1分,病历排列混乱扣1分。
整洁性
5分
书写潦草扣3分,涂改扣1分/处。
注:
1.评级标准:
≥95分为优秀;90-95分为甲级;80-90分为乙级;<80分为丙级。
注:
2.对单项重大缺陷按《XXX医院关于医疗文件书写的管理规定》进行处罚。
注:
3.最小的扣分单位为0.5分。