15项护理核心制度.docx
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15项护理核心制度
一、15项护理核心制度
1、护士注册执业治理制度
2、护理质量治理制度
3、查对制度
4、分级护理制度
5、抢救工作制度
6、护理平安治理制度
7、值班交接班制度
8、护理文件书写与医疗文件治理制度
9、医嘱执行制度
10、护理查房制度
11、护理会诊制度
12、护理病历讨论制度
13、消毒灭菌隔离制度
14、护理不良事件治理和报告制度
15、护理新业务、新技术准入制度
口诀：
质量平安无缺陷,分级抢救遵医嘱,查房会诊齐讨论,消毒查对要交接,
护士执业先注册,新技术准入写文件
护士注册执业治理制度
1.严格根据?
护士条例?
执行护士注册执业治理.
2.护理部严格审查护士资质,未经护士执业注册者不得单独从事护理工作.
3.严格遵守护士执业范围,严禁超范围执业.
4.未取得护士职业资格者,不能单独从事护理工作.
5.护理部定期检查各科室排班表,有无非注册护士独立执业和独立书写护理记
录.
护理质量治理制度
一、护理质量治理制度
1.建立二级护理质量治理体系,全方位、多层次对全院护理质量与平安进行督导检查与持续改良.
2.成立院护理质量治理委员会,在分管院长领导和医院质量治理委员会指导下
开展如下工作：
（1）研究讨论医院护理开展方向,制定护理工作中长期开展规划、年度方案.
（2）定期修订完善护理治理制度和护理质量限制标准.
（3）制定年度护理质量与平安治理工作方案及目标治理方案,并督导落实和总结评价.
（4）监控全院护理质量与平安动态,常规每季度召开一次委员会会议,及时分
析讨论重要护理质量与平安治理问题,并按PDCA循环督导持续质量改良.
（5）评估护理队伍现状,增强护理人员职业规划治理,建立在职护士分层培训机制,稳定和开展临床护士队伍.
（6）定期组织各层次护理人员学习治理理论、医疗卫生相关法律、法规及方针
政策等,提升科学治理水平.
3.成立专项护理质量限制小组（护理治理、护理文书、根底护理、护理平安、整体护理等）,按相关专项质控标准及质控方案对护理质量进行督察与持续改进.
4.成立病区护理质量限制小组,负责本病区护理质量限制相关工作,并按PDCA循环促进病区护理质量持续改良.
二、各级护理质量治理岗位工作责任
〔一〕分管院长责任
1.审核护理工作中长期规划、年度方案及相关总结报告.
2.审批各项护理工作报告及活动方案.
3.每季度主持或参与护理质量治理委员会会议,对阶段性护理工作进行总结分析.
4.每月参加全院护士长例会或审核会议提要.
5.每月审核护士长绩效考核情况.
6.每周主持护理工作讨论会.
7.定期抽查临床护士绩效考核分配方案.
〔二〕院护理质量治理委员会工作责任
1.确定医院护理质量方针和目标.
2.审定护理工作程序和标准.
3.制定、审核护理治理制度和护理质量标准.
4.审核护理部年度质量限制方案、年终质量限制总结,提出改良意见.
5.监控全院护理质量动态,定期进行讨论,提出改良意见做好持续改良分析.
6.审核、推广护理新技术、新工程.
〔三〕院护理质控小组责任
1.定期进行相应工程质量督查,并将督查结果反响被查科室和汇报护理部.
2.定期回忆、评价并修订相应工程质量检查标准.
3.对相应工程督查中的问题,提出改良意见并督查改良效果.
4.了解国内外相应工程的治理动态,为医院护理质量持续改良提出合理化建议〔四〕病区护理质控小组责任
1.根据医院护理质量限制标准进行病区护理质量检查.
2.组织护理平安相关制度及护理质量限制标准的培训学习.
3.每月召开病区护理质量限制小组会议,讨论分析本病区护理质量限制效果,对存在问题提出改良举措,按PDCA循环促进病区护理质量持续改良.
护理查对制度
在执行诊疗活动中,严格执行“查对制度〞,至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份,并进行“三查八对一注意〞〔摆药后查,服药、注射、处
置前查,服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；注意用药后反响〕,保证对正确患者实施正确操作.同时,鼓励患者参与和监督查对制度的执行,即实施“双向〞查对.
一、医嘱执行查对制度
1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,医嘱经查对后方可执行,医嘱不明时要问清楚前方可执行.
2.所有手写的检验、输血及治疗单据必须与电子医嘱核对无误前方可执行.
3.电子医嘱必须每班进行查对.
4.抢救过程执行口头医嘱,护士应复述一遍,与医生双人核对,确认无误前方
可执行.安剖保存至抢救结束,以备记录.抢救结束6小时内催促医生据实
补齐医嘱并签字.
5.使用急救药品及毒麻药品须经两名医务人员核对并签名.
6.“五不执行〞：
口头医嘱不执行〔抢救除外〕、医嘱不全不执行、医嘱不清不
执行、用药时间、剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行.
二.护理操作查对
1.任何治疗操作前都需二人核对.
2.清点药品和使用药品前,必须检查质量、标签、批号、有效期,如不符合要求,不得使用.
3.给药前询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时,要注意配伍禁忌.
4.护理操作时应携带相关医嘱单据,询问患者姓名并核对其他信息〔如：
性别、诊断等〕,确认患者身份；对于意识不清、病情危重的患者,使用腕带识别方式,准确核对身份.
5.无菌技术操作时,须查对无菌物品的有效期及质量,并做好开包记录.
三.输血查对制度
1.备血：
根据医嘱携输血申请单、采血管至床旁,核对腕带,确认患者身份,准确抽取患者血标本.
2.送血：
须经二人核对输血申请单和标本无误后,送输血科作血型鉴定和交叉配血试验.
3.取血：
根据医嘱及领血单,与输血科人员共同做好“三查八对〞.三查：
血制品有效期、质量及输血装置是否完好；八对：
患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类和剂量.
4.输血：
输血前和输血时,须经两名医务人员执行“三查八对〞,并通过腕带
信息再次确认患者身份.
5.输血结束后,再次确认患者身份,并将血袋送血库低温保存24小时前方可处
理.
四.手术室查对制度
1.接患者时,查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等,并与手腕带上的患者信息进行核对.
2.在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前,由手术医师、麻醉师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施平安核查,并在?
手术平安核查表?
中签字.
3.于手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后,由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物,确认无误后告知手术医生并记录签字.术中添加的用物应及时记录.
4.手术应用的一切无菌物品,须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对,证实已到达无菌效果方可使用.
5.手术切除的组织标本,应由手术室护士与手术者共同核对,按标本治理方法执行.
6.术中用药、输血的核查：
由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录,由手术护士与麻醉医师按输血查对制度的要求准确核查.
五.供给室查对制度
1.准备器械包时,要查对物品名称、数量、质量及清洁度.
2.收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况.
3.发器械包时,要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期,切忌发出湿包或过期包
4.灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况,达到要求前方可进入存放间.
六.婴儿查对制度
1.两人核对婴儿性别、腕带、胸牌.病史上婴儿足印.
2.与母亲床号、姓名、住院号一致.
3.在抱浴、治疗前后认真查对腕带,严防松脱.
4.出院前必须两人查对.
七.血液透析查对制度
1.操作前上机护士核对透析医嘱、血路管及分支、机器参数,并做好记录.
2.上机后主班护士再次核对医嘱、血路管及分支、机器参数.
3.床位负责护士每小时监测血路管及分支、机器参数并记录.
分级护理制度
以患者病情和自理水平为依据,将病人护理级别分为特级护理、一级护理、
二级护理、三级护理四个级别,病情依据及护理要点如下：
〔一〕特级护理
1、符合以下情况之一,可确定为特级护理：
1〕维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者.
2〕病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者.
3〕各种复杂或大手术后,严重创伤或大面积烧伤的患者.
2、护理要求
1〕严密观察患者病情变化,监测生命体征.
2〕根据医嘱,正确实施治疗、给药举措.
3〕根据医嘱,正确测量出入量.
4〕根据患者病情,正确实施根底护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施平安举措.
5〕保持患者的舒适和功能体位.
6〕实施床旁交接班.
〔二〕一级护理1、符合以下情况之一,可确定为一级护理：
1〕病情趋向稳定的重症患者.
2〕病情不稳定或随时可能发生变化的患者.
3〕手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者.
4〕自理水平重度依赖〔见附表〕的患者.
2、护理要求：
1〕每小时巡视患者,观察患者病情变化.
2〕根据患者病情,测量生命体征.
3〕根据医嘱,正确实施治疗、给药举措.
4〕根据患者自理水平,提供根底护理效劳.
①晨间〔晚间〕护理：
整理床单位,实施或协助患者面部清洁、梳头、口腔护
理、会阴护理、足部清洁.
②卧位护理：
协助患者翻身及有效咳嗽,协助床上移动.
③实施或协助患者床上温水擦浴、床上洗头、更衣、修剪指甲等.
④对非禁食者协助进食/水.
⑤排泄护理：
实施失禁护理、留置尿管护理,协助患者床上使用便器.
5〕根据患者病情,正确实施专科护理,如气道护理及管路护理等.
6〕评估并采取相应举措预防患者压疮、跌倒/坠床的发生.
7〕提供护理相关的健康指导和心理护理.
〔三〕二级护理
1、符合以下情况之一,可确定为二级护理
1〕病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理水平轻度依赖的患者.
2〕病情稳定,仍需卧床,且自理水平轻度依赖的患者.
3〕病情稳定或处于康复期,且自理水平中度依赖的患者.
2、护理要求：
1〕每2小时巡视患者,观察患者病情变化.
2〕根据患者病情,测量生命体征.
3〕根据医嘱,正确实施治疗、给药举措.
4〕根据患者自理水平,协助或指导患者完成生活护理.
①晨间〔晚间〕护理：
整理床单位,指导或协助患者面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁.
②卧位护理：
指导或协助患者翻身及有效咳嗽,协助床上移动,实施压疮预防和护理.
③指导或协助患者床上沐浴或擦浴、床上洗头、更衣、修剪指甲等.
④指导或协助非禁食者进食/水.
⑤排泄护理：
实施失禁护理、留置尿管护理,指导或协助患者使用便器.
5〕根据患者病情,正确实施专科护理和平安治理举措.
6〕提供护理相关的健康指导和心理护理.
〔四〕三级护理
1、病情稳定或处于康复期,且自理水平轻度依赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理.
2、护理要求：
1〕每3小时巡视患者,观察患者病情变化.
2〕根据患者病情,测量生命体征.
3）根据医嘱,正确实施治疗、给药举措.
4）提供护理相关的健康指导和心理护理.
附表
Barthel指数（BI）评定量表
序号
工程
完全独立
需局部帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
一
2
洗澡
5
0
一
一
3
修饰
5
0
一
一
4
穿衣
10
5
0
一
5
限制大便
10
5
0
一
6
限制小便
10
5
0
一
7
如厕
10
5
0
一
8
床椅移动
15
10
5
9
平地们走
15
10
5
10
上下楼梯
10
5
0
一
Barthel指数总分：
分
注：
根据患者实际情况,在每个工程对应的得分上划“
/〞.
附表二
自理水平分级
自理水平等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分w40分
全程需要他人照护
中度依赖
总分41-〜60分
大局部需要照护
轻度依赖
总分61-〜90分
小局部需要照护
无需依赖
总分100分
无需要照护
抢救工作制度
1.各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥,夜间由值班医生临时指挥.对重大抢救须根据病情制定抢救方案,并立即报告院领导.凡涉及法律纠纷,要报告有关部门.
2.抢救药品、器材必须处于良好状态.放于固定位置,指定专人治理,定量贮存,及时补充,定期检查.
3.值班人员必须熟悉和掌握各种抢救器材、仪器的性能的使用方法,急救药品的作用、剂量、剂型、用法、用量、不良反响等.
4,抢救物品原那么上不外借.
5.参加抢救人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度.
6.医生未到前,护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等,并及时提供诊断依据.
7.严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危重病人应就地抢救,待病情稳定前方可移动.
8.日夜应有专人守护,严格执行交接班制度和查对制度.对病情变化抢救经过、各种用药等要详细交接及记录,所用药品的空安甑,须经二人核对前方可弃去,口头医嘱在执行时,应加以复核.
9.及时与病人家属及单位联系.
10.抢救完毕,除做好抢救记录、登记和消毒外,须做好抢救小结,以便总结经
验,改良工作.
11.抢救室或监护室内应有常见危重症的抢救预案.
护理平安治理制度
一、定义
护理平安治理是指通过有效的举措,保证伤病员在接受医疗的全过程中,不发生与护理相关的意外损害.
二、目的
保证伤病员身心健康,对各种不平安因素进行有效限制,做到防患于未然.
三、标准
1、建立健全护理平安体系,专人负责,责任明确,定期活动,并有完整记录.
2、建立预防为主的治理原那么,定期对各级护理人员、伤病员等进行平安知识培训与宣教,不断强化平安意识,标准平安行为,护理人员应人人知晓相关法律、法规、标准及常规.
3、建立公共突发事件及院内意外事件应急处置预案,并对护理人员进行培训,使其掌握处理流程.
4、对侵入性护理操作、使用高危药物、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱等高危人群,应向伤病员或家属认真履行告知.
5、建立完善的护理不良事件与隐患缺陷、重点护理环节、重点护理对象的治理制度.
6、增强护理人员的职业防护,保证护理人员平安.
7、定期对护理用具、仪器、设备等进行平安检查,发生平安隐患及时上报,督
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