吸烟调查问卷.doc

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吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！

请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。

调查问卷共4页，请勿漏填。

再次感谢您的支持，谢谢合作 ！

！

1. 出生年月    年    月      民族                          

2. 家庭住址        ①城市      ②农村        ③城镇    

3.职业：

相关问题：

1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？

（选择“否”则跳到问题16）        ①是         ②否 

2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?

①初中前                    ②初中 

③高中                      ④大学 

⑤工作后              

3. 在过去 30 天 （一个月） 里, 有多少天你在吸烟?

（选择“①”则跳到问题7） 

①0天②1 到5 天③6 到 10 天 

④11 到20 天     ⑤20 到29 天    ⑥整30 天 

4. 在过去 30 天 （一个月）里, 通常你一天吸几根?

①比一根香烟少    ②一根香烟 ③2 到 5根香烟              

④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟  ⑥超过20根香烟 

5. 在过去 30 天 （一个月） 期间，你获得香烟最多的途径是什么?

 （只能选择一个） 

①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人） ③一个较年长的人给我的 

6. 在过去 30 天 （一个月） 期间，你在香烟上花费了多少?

①我不自己买香烟   ②50元以下    ③50~100元      ④100~200元       ⑤200元以上     

7. 你通常花多少钱买一包香烟?

①我不买香烟。

   ②5元以下      ③5-10元   

④10-20元            ⑤20元以上 

8. 你通常在哪里吸烟?

 （只能选择一个） 

①在家  ②在学校   ③在宿舍      ④在朋友家里           

⑤在社会交往中     ⑥在公众场所 （举例来说公园, 街道角落） 

⑦其他 

9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?

①我不再吸香烟     ②不, 我没有      

③是的, 我有时               ④是的, 我总是 

10. 你想要现在戒烟吗?

①我已经戒烟了 

②是的                       ③没有 

11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?

①我在过去的一年期间没有吸烟 

②是的                       ③没有 

12. 你停止吸烟多长时间了?

①我没有停止抽烟       ②1-3个月           

③4-11个月   ④1年   

⑤2 年                ⑥3 年或比较长的时间 

13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么?

 （只能选择一个） 

①我没有停止抽烟       ②改善我的健康                 

③节省钱               ④因为我的家庭不喜欢它         

⑤因为我的朋友不喜欢它       ⑥其他 

14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?

①我已经停止吸烟了 ②是的            ③不能 

15. 曾经有人劝你戒烟吗?

 （只能选择一个） 

①是的,一个专业人士（例如医生等） 

②是的,一位朋友                         

③是的, 家里人 

④是的,专业人士和朋友或家庭成员         

⑤没有  

16. 你的父母吸烟吗?

①都不吸烟     ②两者都吸烟 ③父亲吸烟    

④母亲吸烟 ⑤我不知道 

17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?

①一定不   ②或许不 ③或许会    ④一定会 

18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?

①是的  ②没有 

19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?

①一定不     ②或许不 ③或许会     ④一定会 

20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？

①一定不   ②或许不 ③或许会   ④一定会 

21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?

①一定不  ②或许不 ③或许是的     ④一定是的 

22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?

①较多的朋友     ②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同 

23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?

①更舒服    ②比较不舒服 ③没有不同 

24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?

①更吸引人的   ②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感 

25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗?

①增胖    ②减轻重量 ③没有不同 

26. 你认为吸烟对你的健康有害吗?

①一定不  ②或许不 ③或许是的    ④一定是的 

27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗?

①他们没有一个   ②他们其中的一些 

③他们大部份    ④他们全部 

28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么?

 （只能选择一个） 

①缺乏信心      ②愚蠢的 ③失败者           

④成功的 ⑤聪明的     ⑥有男子气慨 

29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么?

 （只能选择一个） 

①缺乏信心     ②愚蠢的 ③失败者             

④成功的⑤聪明的      ⑥复杂的 

30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?

①一定不      ②或许不 

③或许是的          ④一定是的