墨西哥的医疗保险.docx
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墨西哥的医疗保险
墨西哥的医疗保险
墨西哥医疗保险现状分析
闸北医保邓又佳
一、墨西哥国情概况
墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，是拉美第三大国，为中美洲最大的国家。
人口1亿400万，在拉美仅次于巴西，居第二位，位居世界第八位。
墨西哥分为31个州和1个联邦区（墨西哥城）。
墨西哥是美洲大陆印第安人古老文明中心之一，闻名于世的玛雅文化、托尔特克文化和阿兹台克文化均为墨西哥古印第安人创造。
墨西哥是拉美经济大国，国内生产总值居拉美第一位。
作为一个存在显著社会不平等的中等收入国家，墨西哥从1940年代开始就一直维持着一个分割式的卫生体系。
不论是从健康需求还是从对卫生的投入来说，国内32个州间都存在悬殊差异，体系的不平等由此展露无遗。
尤其是当国家既要与不发达地区（集中于那些最贫困的州）的疾病斗争，又要解决由于慢性疾病和老龄化问题导致的医疗保健费不断升高的挑战和压力时，原先的分割模式就经受着越来越大的压力。
二、墨西哥医保制度
墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖。
墨西哥有4个医疗保障机构，都提供相应的医疗服务。
这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局（IMSS），主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局（ISSSTE）主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系。
这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。
国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。
墨西哥医改前所面临的一个关键挑战是改善卫生筹资的公平性。
墨西哥超过50%的医疗保健支出来自于家庭的自费支出。
在穷人中每年有200万至400万家庭遭受灾难性乃至致贫性卫生支出，而没有保险的人发生类似事件的可能性更在4倍以上。
墨西哥卫生系统的不公平在2000年世界卫生组织关于卫生系统绩效的国家排名中得到充分反映，其综合排名在191个国家中仅位居第51位，拖后腿的主要是排在第144位的卫生筹资公平性。
为了应对上述挑战，2003年墨西哥结构性医改的制度设计宗旨就是通过向那些集中在穷人中的5000万没有被社会保障所覆盖的墨西哥公民提供带补贴性质的公立医疗保险来增进筹资公平性。
新的医疗保障制度是通过国民医疗保险（PopularHealthInsurance，PHI）来实施的。
这次医改最希望获得的结果是降低先前没有被保险覆盖的家庭的自费费用，减少灾难性乃至致贫性支出的发生频率（尤其是那些贫困者）。
2004年，墨西哥政府在原有的社会保障体系基础上，正式建立了以中低收入人群为主要受益目标的名为“大众医疗保险”（SeguroPopular的公共医疗保险体系，这项改革的中心思想就是“让富人帮助穷人，让健康人帮助病人”。
自医改计划实施以来，在白血病患儿医治、妇女乳腺癌治疗、老人白内障手术、艾滋病感染者获取药物等方面，该国患者无须支付费用。
墨西哥政府希望在２０１５年前真正实现全民医保，确保医保能照顾到每一位墨西哥人
自１９４３年起，墨西哥社会保险局以及国家公务员社会保障和服务局，专门为私营企业职员和政府公务人员提供社会保险服务。
一部分收入较高的阶层则可以自行选择商业医保。
法律保障了有工作的墨西哥人享受社会保险服务，但忽视了庞大的农业人口和无固定工作的贫困人群，而前者仅占全国人口的４０％。
为了改变这种现状，墨西哥近年对其卫生体系进行了结构性改革，以使在传统的仅有正式雇员才能享有保险计划之外的所有公民都能享有保险。
２０００年１２月墨西哥总统福克斯上任之初，面临双重负担。
一个是传统的卫生问题，包括传染病，营养不良，孕产妇死亡等，另一个是现代疾病，包括心脏病，糖尿病和癌症。
这些问题的背后是一个不平等、效率低下而且隐患重重的医疗制度。
这个制度面对当时的卫生状况无能为力。
当时，墨西哥医疗系统主要存在“三低”问题：
公共卫生支出低、医疗保险覆盖率低、各州之间人均卫生支出的均衡性低。
当时还有大约一半墨西哥家庭未能享受医疗保险。
他们要么依赖于卫生部下设机构所提供的有限治疗，要么就须自掏腰包去接受昂贵的私人医疗服务。
改革前，墨西哥全国医疗收入的一半都来自这些没有医疗保险的低收入群体，因病致贫、因病返贫现象随之产生。
墨西哥医改的主要理念就是将“公平”原则引入医疗卫生系统。
简而言之，就是让这个贫富差距较大的国家人人看得起病。
墨西哥医改的核心在于逐步建立面向全民的社会医疗保障系统，而社会医保系统得以奏效的关键则是建立起以中低收入人群为主要受益目标的“大众医疗保险”，由政府负担大部分费用，解决资金保障问题。
自２００１年起，墨西哥政府开始在五个州试点实行“大众医疗保险”计划。
计划规定，联邦政府承担保险基金６０％的资金，州政府出资３５％，参保人仅需支付其余的５％。
所有农民和无固定职业者都可以自愿参保，各个家庭根据各自的收入，每年缴纳６５美元到１０００美元不等的保费，一家老小就能享受大众医疗保险提供的医疗服务。
考虑到这部分人群的经济状况，参保家庭中最贫困的２０％可以不交纳保险费用。
专门负责管理和监督“大众医疗保险”计划执行的全国社会健康保障委员会主席安东尼奥费尔南德斯强调，“大众医疗保险”计划的中心思想就是“让富人帮助穷人，让健康人帮助病人”。
墨西哥医改的核心在于逐步建立面对全民的社会医疗保障系统，而社会医保系统得以奏效的关键则是建立起以中低收入人群为主要受益目标的“大众医疗保险”。
２００４年，大众医疗保险正式在全国实施。
为了方便农民和无固定职业者自愿参保，社会健康保障委员会在全国各州市设立了８００多个参保报名点。
参保家庭使用医疗卡，芯片中存储参保家庭的信息和处方，药店读取芯片后为病人取药。
截至２００６年底，这一计划获得了良好的效果。
已有５１０万个家庭加入，如果按照每户５口人计算，也就是说，有２５００多万人加入了这个新的医疗保险系统。
２０１５年前实现全民医保
墨西哥卫生系统改革从２００１年起进入试运行阶段，２００３年５月１５日颁布相关法律，２００４年１月１日起依法建立社会医疗保障系统，并在全国范围内正式启动改革。
据墨西哥卫生部提供的数据，截至２００９年，有１１００万家庭，即大约３１００万人加入“大众医疗保险”项目，占墨西哥总人口的２８％。
墨西哥政府希望在２０１５年前真正实现全民医保的承诺。
墨西哥前卫生部长胡里奥弗伦克曾说，特别计划帮助将疟疾发生率降低了６０％，结核病致死率下降了３０％，墨西哥计划到２０１５年将儿童死亡率降低２／３。
在近几年来，墨西哥人的平均寿命显著提高。
根据联合国组织的统计数据表明，墨西哥人的平均寿命在１９８０年至２０１０年间，从原来的６６．６岁提高至７６．７岁。
即使是在经合组织国家（ＯＥＣＤ）中，墨西哥是过去２０年间平均寿命增幅最大的国家，在拉丁美洲几个大国中也跃居首位。
墨西哥政府不遗余力的医疗改革功不可没。
三、墨西哥医疗服务提供体系
墨西哥的医疗机构分三级：
一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院，可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。
医院医生的工资是固定的，与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。
截至2000年，墨西哥共有医疗服务机构19107个，其中包括医院997家和诊所18110个。
共有床位137389张（包括注册床位77144张和未注册床位60245张）和医生140629人。
90％的医疗服务机构在城市。
主要医疗部门如下（2005年数据）：
①卫生部：
有医疗服务机构10493个，其中包括医院405家和诊所10088个，床位31252张和医生50309人。
②社会保险局（IMSS）：
有医疗服务机构5393个，其中包括医院326家和诊所5067个，床位30306张和医生56305人。
③国家公务员社会保障和服务局（ISSSTE）：
有医疗服务机构1232个，其中包括医院100家和诊所1132个，床位6746张和医生17309人。
④石油公司（PEMEX）医疗系统：
有医疗服务机构219个，其中包括医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。
墨西哥社会保险局（IMSS）和卫生部的医疗保障管理运行模式如下：
1、社会保险局（IMSS）
墨西哥社保局系统共有40万工作人员（其中含4万征缴人员，12万医护人员，3800名工会人员），都是公务员身份，主要管理医疗、养老、工伤保险。
有关法律法规由卫生部制定，社保局负责具体经办。
社保局局长由总统直接任命。
社保局管理全国4600万人的医疗保险，参保职工及其家属和退休人员都在保障范围之内，另有20万儿童，同时还为偏僻地区的1200万人送医送药。
社保局另外还负责为2000万退休人员发放养老金。
社保局支付社会保险资金的来源：
一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。
公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。
社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元。
社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有1200万病人。
社保局直接管的二级医院223家，三级医院40家。
2000年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。
现在90%是电子处方病历。
医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个国内外厂家向社保局供货。
如社保局管理的一家拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。
这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术2200—2500人次，每月肾脏移植100—120人次。
现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。
全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。
社保局医院每年初拿到本年度的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。
院长是由社保局任命的。
无论病人多少，医生的工资是固定的。
医生包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生。
医院与社保局是实时联网的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。
2、卫生部
墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。
联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗服务机构的规定都是卫生部制定的。
卫生部的年度预算只有社保局的20%。
另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。
在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。
联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。
卫生部有一级、二级、三级医院，医生还可以开私人诊所。
各州用于“大众医疗保险”的基金由三部分组成：
一是联邦政府补贴，二是州政府补贴，三是家庭购买保险的费用。
三部分合计平均到每个家庭约为680美元。
每年初全国各州制订工作计划，州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单，联邦卫生部审核后，由财政部门直接将补助款划拨到各州卫生部门。
凡参加“大众医疗保险”的家庭要和卫生部门签订协议，协议包括可以享受什么样的医疗服务，可以到什么级别的医院就医等。
“大众医疗保险”的就医目录与社保局的不同，因为人民保险的对象不享受三级医院的服务，但同样享受免费的医疗服务。
四、墨西哥医疗保障筹资
PHI的设计使之财务结构与其他主要社会保险的三分逻辑相类似。
因此，对三个主要的人口群体（原未投保的家庭-PHI;私营部门的职工和他们的家庭-IMSS;公共部门职员及其家属-ISSSTE），各有一个类似的资金筹集机制：
第一个资金来源是联邦政府的缴费（社会配额），对所有家庭这些缴费都是平等的，这在某种程度上保证了三个群体之间的团结。
2004年1月，PHI的联邦社会配额被定为法定最低工资的15%（每家每年约$230USD）。
第二个资金来源是共同责任缴费者、每个群体中的团结保证金及各州间团结保证金的再分配。
对于IMSS，共同责任缴费者是指私人雇主，对于ISSSTE，共同责任缴费者是指公共雇主。
至于PHI，因为没有雇主，共同责任建立在联邦和各州政府的固定配额制度中，该配额制度承认不同州之间的发展差异。
联邦固定配额的缴费平均是社会配额的1.5倍，但贫穷州获得的联邦固定配额较高。
所有州的州团结配额是一样的，定为联邦社会配额的一半，资金来自于州的收入。
第三个来源是受益者的累进支付。
对于IMSS和ISSSTE，员工的缴费按工资累进，并从工资税中扣除。
家庭向PHI的缴费也同样是累进的，这种设计旨在促进筹资的公平。
家庭缴费的上限是可支配收入（定义为总支出减去基本支出）的5%。
最贫穷的1/5家庭不参与缴费，但必须遵守促进健康的参与规则。
其他收入群体，以1/10人群为单位，各制定了一个缴费水平。
这种筹资模式对州政府和供给方的激励产生了重大变化。
在过去，联邦政府拨给地方的卫生预算主要取决于历史传统和卫生部门工资的规模。
如今，州政府获得的资金很大程度上取决于PHI的加入状况。
因此，改革提供了一个新的法律框架，它打破了资金的自由支配，并逐步走向一个需求驱动的筹资模式，以期有效地利用日益增加的卫生预算。
PHI的加入是自愿性的，这与许多国家的全民健康保险改革不同。
在墨西哥，这种改革特征正在被转化为一个提高州级医疗保健质量的激励因素。
自愿性加入加快了从供方补贴到需方补贴的转换过程，以便钱能跟人走。
因为各州具有了实现全民医疗保险的预算激励，所以州政府有动力去改善医疗保健服务提供质量从而说服更多家庭加入PHI。
虽然改革的抓手是需方补贴，但改革也创建了额外的资金渠道来对州级的供方（药品，设备，改善或建设相关医疗设施）进行同步强化，从而提高医疗保健服务的可得性。
PHI的加入正在进展中。
改革前的2001年至2003年间，PHI作为一个试点项目进行操作，61.4万户家庭被纳入。
而到2004年底，已有172.2万家庭被纳入，其中包括再加入和新加入家庭。
法律规定，纳入的重点是没有缴费能力的穷人。
超过90%的受益者都在收入分布中最贫穷的1/5人口中。
在过渡阶段，国民健康保险推进迅速。
2000年，最贫穷的1/5人口中只有7%的家庭得到保险（主要是通过IMSS或ISSSTE），而2004年，该数字已升至37%。
鉴于未投保的人都集中在最贫穷的1/5人口，累进税将继续是国民健康保险的一个特点。
新体系已全面运作，各州的覆盖范围正在逐步扩大。
随着改革的推进，未来的挑战是如何保持高参与率。
迄今为止，绝大多数的PHI加入者不缴费。
假定那些没有社会保障的最贫穷1/5人口的大多数家庭现在加入了PHI，接下来必须将其扩大到覆盖有一定缴费能力的第二、三个1/5人口的家庭。
因此，对新体系的反应程度将成为加入PHI的一个日益重要的决定因素。
还好，一个有益的额外激励是多数来自家庭预付的资金保留在州层面。
此外，改革的推进需要更多的公共资金。
初步估计表明，要使改革得以完成，医疗卫生方面的公共总投资应增加1%的GDP。
五、墨西哥药品政策
参保家庭使用医疗卡，芯片中存储参保家庭的信息和处方，药店读取芯片后为病人取药，而大众医保的治疗范围、用药范围与原有的针对私营部门的职工和他们的家庭-IMSS、公共部门职员及其家属-ISSSTE相比较差。
六、存在问题和改革发展
墨西哥医保目前而言还存在以下几点问题和挑战：
1、保持参保人数的增长速度，提高医疗质量。
增加“量”只是改革的一个方面，提高“质”同样不得忽视。
墨西哥政府计划不断扩大大众医疗保险的受众面，尤其要将触角伸向更多最贫困的群体，但同时也必须提高医疗服务的水平。
然而，医疗水平的提高涉及人员培训、设施建设等一系列实际问题，不可能一蹴而就，势必与医保受众人数的迅速增长产生一个“时间差”。
在这个过渡期中，如何保证已加入人员对医保计划具有较高满意度并继续参与是墨西哥卫生部需要面对的挑战之一。
2、根据大众医疗保险委员会的报告，大众医疗保险计划目前将相当一部分申请者都划入占20%的最贫困人群，免除他们的保险费用，但其中不少人并不真正属于最贫困群体。
这种划分方式并非长久之计，尤其是当大众医疗保险计划不断吸纳收入更高的群体时。
要建立一个更加以客户为导向的，对病患需求更敏感的体制，让医院，让卫生服务提供方，对病人更负责任。
这是最难的一点。
而这只有通过加强医护人员激励机制，建立供方竞争机制来实现，这也有利于我们最终建立一个单一的全国风险统筹，重点预防大病医疗，同时注意要把实证与信息的制度化作为实施的关键工具。
3、墨西哥医疗卫生系统的改革目前主要针对未参保群体，而未触及此前已经存在的社会医疗保障项目。
然而，主要面向全职工薪阶层的社会医疗保障项目却占据了墨西哥62%的公共卫生支出。
墨西哥在上世纪90年代针对这一环节的改革尝试均以失败告终。
能否成功平衡已有社会保障项目和大众医疗保障项目，将是现有改革必须面对的难题之一。
4、要保持对卫生领域投资的增长。
5、针对肥胖症、交通事故伤害、酒精依赖、糖尿病等困扰墨西哥社会的“顽疾”，现有改革还没有更为切实和奏效的解决举措，需要加大这方面的投入。
七、效率与公平性分析
通过对墨西哥医保现状的分析，对我们有以下提示：
（一）政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利为目的。
中城市医保经办系统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。
加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。
（三）通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。
据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。
因为血透费用超出腹透费用近27%，在为病人选择治疗方案时，医疗服务提供方是否有趋利行为会对医疗费用的支出产生很大的影响和导向作用。
墨西哥政府把医生的工资收入相对固定，不与经济效益挂钩，并通过招标压低医疗费用价格，5年的时间里透析费用降低了50%。
我国的医院由于以追逐利润为目标，因而总是为病人选择利润率高的治疗方案，导致医疗费用的支出增加，既加大了患者个人的经济负担，也增加了医疗保险的费用支出，疗效还不一定是最好的。
当前，一方面应从改革医疗卫生体制入手，彻底改变医院片面追逐利润的倾向，从而真正实现合理用药、合理治疗、合理收费，另一方面应研究调整医疗保险诊疗目录，对腹透等疗效好、费用低的治疗项目在政策予以适当倾斜，达到既有利于治疗疾病，又节省医疗费用的目的。
（四）应当把建立健全社区医疗服务体系放在更加重要的位置。
面对人口老龄化和医疗服务低效率的挑战，加拿大和墨西哥都建立了三级医疗卫生服务体系，并使公立和私立医疗卫生机构互为补充。
为健全社区医疗卫生服务体系，两国都比较重视扩展社区卫生保健设施，培养了大批高素质的全科医生负责初级卫生保健。
病人只有经过初级保健医生的转诊才能进入医院接受治疗，医院急诊室24小时开放，只接受急症病人。
小病必须先到家庭医生处诊治，如需专科治疗，也由家庭医生预约转诊。
这样大大降低了医疗成本，控制了卫生费用的增长。
我国目前的状况是，不论大病小病，患者都挤到大医院，不仅造成了大医院超负荷运转，而且使得小医院病人大量减少。
因此，当前迫切需要加快社区卫生服务体系的建设。
在此基础上规定病人必须首先在社区卫生服务站就诊，并且个人承担的费用比例最低。
同时逐步实施和完善社区转诊制度，形成“小病在社区，大病进医院”的机制，从而充分、合理地利用现有的医疗卫生资源，更好地节省医疗费用。
墨西哥医保改革在公平性和效率性方面有较好的结合。
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