唐山市城镇职工生育保险实施办法唐山市人力资源和社会保障局.docx

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唐山市城镇职工生育保险实施办法唐山市人力资源和社会保障局

唐山市城镇职工生育保险实施办法

第一章总则

第一条为了维护女职工合法权益，保障城镇职工计划生育期间的基本生活和医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国妇女权益保障法》《女职工劳动保护特别规定》《河北省城镇职工生育保险暂行办法》（冀政〔2007〕34号）等有关法律法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇职工生育保险（以下简称生育保险）的统筹层次、参保范围和参保登记与现行城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的统筹层次、参保范围和参保登记相一致。

用人单位应当按照属地管理原则在参加职工医保的同时参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。

参加职工医保的灵活就业人员必须同时参加生育保险。

医疗保险经办机构应当保证为参加生育保险并正常缴费的职工兑现生育保险待遇。

第三条各级人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内生育保险的管理工作，依法对生育保险费的征缴和生育保险基金管理使用情况进行监督检查；各级医疗保险经办机构具体承办生育保险业务。

卫计、财政、审计部门在各自职责范围内负责生育保险的有关工作，其中财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第二章生育保险基金

第四条生育保险基金构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金利息；

（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第五条生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集。

用人单位缴纳生育保险费，与职工医保的缴费基数相同。

机关和财政性资金基本保证事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.25％，其他用人单位为0.8％，灵活就业人员缴费比例为0.25%。

生育保险费的列支渠道与职工医保规定相同。

第六条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。

职工个人不缴纳生育保险费。

第七条退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后也不再享受生育保险待遇。

第八条生育保险基金用于下列支出：

（一）生育医疗费用；

（二）计划生育医疗费用；

（三）生育津贴；

（四）法律法规规定的其他项目费用。

第九条生育保险基金存入社会保障基金财政专户、单独建账、专款专用，实行收支两条线。

任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。

第三章生育保险待遇

第十条生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

享受生育保险待遇，须符合国家、省、市的计划生育政策和有关规定，否则不享受生育保险待遇。

已参加生育保险的人员不应再参加城乡居民基本医疗保险，不能重复享受生育保险待遇。

第十一条用人单位参加生育保险后，其职工自认定缴费完成当月起享受生育保险医疗待遇，职工连续缴费满12个月方可享受生育保险津贴待遇。

机关、财政性资金基本保证事业单位女职工和灵活就业参保人员只享受生育医疗待遇，不享受生育津贴待遇。

机关、财政性资金基本保证事业单位参保人员和灵活就业参保人员调动到享受生育津贴待遇单位的，自劳动合同签订之日起由现单位缴纳生育保险费，退还个人缴纳的剩余月份生育保险费，随单位连续缴费满12个月方可享受生育津贴待遇。

第十二条用人单位不得中断缴纳生育保险费。

参保人员停保或断保后，3个月内补缴欠费并办理续保手续的，断保期间发生的符合生育保险规定的生育医疗费，可予以支付，补缴的月数计入享受生育津贴连续缴费时间；停保或断保超过3个月的，停保或断保期间发生的生育医疗费，生育保险基金不予支付，补缴的月数不计入享受生育津贴连续缴费时间。

第十三条参保人员生育保险关系转移接续办法按照职工医保有关规定执行。

生育保险关系转入我市不满12个月的参保人员，提供转出地的生育缴费证明后，可视同连续参保。

第十四条不具备领取生育津贴条件的，由用人单位按原渠道自行解决。

第十五条女职工终止妊娠或计划内生育，按照国家、省规定享受生育津贴：

（一）符合法律法规生育子女的，享受158天生育津贴；

（二）怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

（三）怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。

第十六条职工施行下列节育措施的，享受生育津贴：

（一）放置、取出宫内节育器的，自手术之日起享受2天生育津贴；

（二）放置、取出皮下埋植剂的，享受3天生育津贴；

（三）施行输精管结扎的，享受7天生育津贴；

（四）施行输卵管结扎的，享受21天生育津贴。

第十七条属于下列情况的，增加生育津贴：

（一）剖宫产、人工干预分娩的，增加15天生育津贴；

（二）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

（三）施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的，增加2天生育津贴；

（四）施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的，增加10天生育津贴。

第十八条生育津贴计算：

职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以生育津贴天数。

第十九条新开户的参保单位，上年度本单位缴费月数不足一年的，以实际缴费月数计算上年度本单位月平均工资；本年度新开户的参保单位，以本年度首次申领生育津贴的实际缴费月数计算本单位月平均工资。

第二十条生育津贴是职工产假期间的工资，职工休产假期间单位要为其缴纳社会保险，其中职工个人缴费部分可由单位从生育保险津贴中代扣代缴。

生育津贴不得低于当地职工最低工资标准，生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

第二十一条职工计划内生育、终止妊娠或施行节育措施，用人单位需要在其产假开始12个月内为其办理申领生育津贴手续，医疗保险经办机构核准后按规定拨付到用人单位，用人单位应及时足额支付给职工本人，不得漏支、少支。

女职工生育过程中或生育后在享受生育津贴时间内死亡（包括终止妊娠后死亡），生育津贴计算时间为生育前半个月起至死亡之日止。

第二十二条女职工计划内生育在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中按标准支付。

女职工因计划内生育引起并发症的（标准另行制定），治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照职工医保有关规定执行。

第二十三条生育保险基金支付计划内生育医疗费用，实行限额支付。

（一）孕期产前检查费用补贴标准：

怀孕4个月以上（含4个月）生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

（二）住院生育费用支付标准：

1．顺产（含7个月以上引产）最高支付1800元；

2．人工干预分娩：

（1）施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产等项目的，最高支付2100元；

（2）施行子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目的，最高支付2300元；

（3）以上人工干预分娩术重叠应用时，按最高的一种标准支付补贴；

3、剖宫产最高支付2800元；

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

第二十四条职工实施下列计划生育所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付：

（一）孕情、环情检查，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查；

（二）终止妊娠及技术常规所规定的各项医学检查；

（三）输精（卵）管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查。

第二十五条生育保险基金支付计划生育医疗费用，实行限额支付。

具体支付标准：

（一）因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付120元；

（二）妊娠2个月以上7个月以下引产或流产住院补贴最高支付800元（7个月以上引产或流产按生育处理），2个月以上7个月以下引产或流产门诊补贴最高支付400元；

（三）节育手术每例最高补贴1500元；

（四）复通手术每例最高补贴2500元；

（五）门诊戴环、取环每次补贴50元（发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付）；

第二十六条生育保险基金不予支付下列医疗费用：

（一）早孕反应及保胎的；

（二）治疗不孕症的；

（三）因犯罪、酗酒、自伤、他伤、交通事故造成妊娠终止的；

（四）职工计划内生育或者实施计划生育，因发生医疗事故进行治疗的；

（五）未采取避孕节育措施怀孕而实施终止妊娠的（有医学证明因疾病不能采取节育避孕措施的除外）；

（六）胚胎移植的；

（七）护理、治疗婴儿的；

（八）不具备临床剖宫产手术指征，个人要求实施剖宫产术超出自然分娩定额标准的；

（九）女职工出国以及赴港、澳、台地区期间生育的；

（十）未经批准自行恢复生育手术的；

（十一）违反国家、省、市计划生育规定生育或者实施生育手术的；

（十二）超过12个月申请支付的。

第二十七条参保男职工配偶未参加生育保险（在农村务农、失业、待业等）且未参加城乡居民基本医疗保险，从男职工享受生育保险待遇之日起，符合国家和省计划生育规定生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50％，从生育保险基金中支付，不享受生育津贴待遇。

参保男职工配偶已参加城乡居民基本医疗保险的，不可享受生育保险待遇。

符合上述规定的，凭男职工配偶居住地社区、村委员会出具的无工作单位的证明、结婚证、出生证、生育或者实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据，到医疗保险经办机构按规定报销医疗费。

第二十八条参保女职工到定点医疗机构就医时，应出具本人《生育登记凭证》或《生育证》、计划生育证明、社会保障卡（身份证），否则不能享受生育保险医疗待遇。

第二十九条参保人员因异地就医（异地居住或工作、统筹区外转院或急诊）、在统筹区内非定点医疗机构急诊就医发生的生育医疗费用，按照本办法享受生育保险医疗待遇，备案管理办法和标准按照职工医保有关规定执行，不符合有关规定的，不予支付生育保险医疗待遇。

第四章生育保险管理

第三十条生育保险医疗服务实行定点医疗管理。

职工医保定点医疗机构中经卫生计生部门批准设置妇产科的，可申请生育保险定点医疗机构，应与医疗保险经办机构签订生育保险服务协议。

职工计划内生育或者实施计划生育，应到生育保险定点医疗机构就医。

第三十一条在定点医疗机构发生的生育保险医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第三十二条生育保险基金支付计划内生育、计划生育医疗费用的范围，按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》执行，超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付，低于补贴标准的部分据实结算。

第三十三条领取生育津贴，由单位到参保地医疗保险经办机构办理手续，并提交《生育登记凭证》或《生育证》、计划生育证明、社会保障卡（身份证）、医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产医学证明等材料。

第五章法律责任

第三十四条人力资源社会保障部门对违反生育保险政策的行为可依法给予行政处罚，被处罚方对处罚决定不服的，可以依法申请行政复议，对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

第三十五条用人单位未按规定缴纳生育保险费的，由人力资源社会保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按《中华人民共和国社会保险法》规定加收滞纳金。

滞纳金并入生育保险基金。

第三十六条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育医疗费的，由医疗保险经办机构责成参保单位如数追回虚报、冒领的金额。

情节严重的，依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任。

第三十七条医疗保险经办机构及其工作人员，有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正。

造成生育保险基金流失的，由人力资源社会保障部门追回流失的生育保险基金，并依法对主管人员、直接责任人给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的；

（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由医疗保险经办机构支付生育保险金的；

（三）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第三十八条生育保险定点医疗机构实行服务协议管理。

定点医疗机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，医疗保险经办机构有权按照定点医疗机构服务协议管理办法有关规定，对其采取限期整改、暂停支付、拒付费用、中（终）止协议、解除协议等处理办法；情节严重的，报请人力资源社会保障行政主管部门按规定对其进行处罚。

（一）将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；

（二）将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；

（三）采取其他手段骗取生育保险基金的。

第六章附则

第三十九条生育保险缴费标准和待遇水平需调整时，由市人力资源和社会保障局会同市财政局，根据基金收支情况适时提出调整意见，经市政府批准后实施。

第四十条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十一条本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年。

其他生育保险政策与本办法不一致的，按照本办法执行。