关于构建多层次医疗保障体系的探讨.docx

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关于构建多层次医疗保障体系的探讨

关于构建多层次医疗保障体系的探讨

山东医学高等专科学校（济南）

毕业设计（论文）

题目：

关于构建多层次医疗

保障体系的探讨

专业班级：

2010级医疗保险实务

姓名：

商彬彬

学号：

201021001036

指导教师：

方立亿

完成日期：

2013年4月

毕业设计（论文）任务书

系卫生管理系专业医疗保险实务年级2010级

班级医疗保险实务班姓名商彬彬起止日期2012.7—2013.4

设计题目关于构建多层次医疗保障体系的探讨

1．毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）

医疗保障体系是指一个国家各种医疗保障制度的集合。

通过了解现代医疗保障体系的现状及问题，结合我国国情，运用现代科学技术，站在建立一个覆盖全国人民，适应各类人群的缴费水平和医疗需求的多层次医疗保障体系的角度来考虑医疗体系建设，把医疗体系当成一个有机整体，充分发挥各种制度的和谐共生和衔接互助功能。

使医疗资源实现最优配置，人民群众的医疗需求得到充分满足。

医疗保障和公共卫生结合起来，重视预防保健的投入，医疗卫生资源的社会效益和经济效益进一步优化。

使我国已经建立多层次医疗保障体系。

2．毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）

在医院实习的这段时间我了解到，目前，农村合作医疗的筹资难，补偿水平也不高，广大农民仍然看病难，还难于摆脱“因病致贫”；政府筹资和农民筹资两方面均存在着亟待解决的问题；合作基金的报销制度混乱等问题，有必要建立健全针对偏低收入人群的医疗保障制度，规范合作医疗制度以及建立其稳定的长效投资机制。

3．主要参考资料、文献

潘常刚.医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学,2009,16（3）:

20

李定国.对新型农村合作医疗制度运行的问题思考[J].湖北师范学院报,2010,13

（1）:

33-34.

张梅.关于我国医疗保险制度改革的探索[J].西华大学学报,2007,15（6）:

360-363.

余青.关于我国大学生医疗保险制度改革探讨[J].科技创业月刊,2009,5（5）:

453

沈洁.社会保险制度的发展[M].北京:

中国劳动社会保障出版社,2008,3（6）:

390.

指导教师方立亿

2013年4月日

指导教师评语

该生论文先介绍了各种医疗保险制度的功能和特点，引出建设医疗保障体系的重要性，随后提出其现状及存在的问题，并在最后展出自己的解决方案，有逻辑性。

该生运用自己的实习经验并结合实际情况，站在整体统一的角度看待问题，并辩证的提出充分发挥各种制度的和谐共生和衔接互助的功能，有哲理性。

在方案中又充分结合低收入阶层医疗保障问题，有实践性。

目的是使医疗资源实现最优配置，人民群众的医疗需求得到充分满足，有实用性。

还提到医疗保障和公共卫生结合起来，重视预防保健的投入，医疗卫生资源的社会效益和经济效益进一步优化，有独特性。

建议成绩：

优良中及格不及格

指导教师签字

年月日

最终评定成绩：

优良中及格不及格

系主任签字

年月日

一、医疗保险制度主要功能与特点...............................................1

二、现代医疗保障体系的现状及问题.............................................1

（一）医疗保障体系建设缺乏明确目标及整体规划.................................1

（二）基本医疗保险覆盖范围有限...............................................2

（三）商业医疗保险风险控制难度大.............................................2

（四）企业补充医疗保险缺乏明确的法律规定.....................................3

三、新型农村合作医疗制度在实施中存在的问题...................................3

（一）新型农村合作医疗的保障水平有待提高.....................................3

（二）尚未建立其稳定的长效投资机制...........................................3

（三）合作医疗制度不规范.....................................................3

四、完善多层次医疗保障.......................................................3

（一）建立健全针对偏低收入人群的医疗保障制度.................................4

（二）充分发挥商业医疗保险的补充作用.........................................4

五、社区卫生服务网络是完善医疗体系建设的重要范围.............................4

六、结语.....................................................................4

关于构建中国多层次医疗保障体系的探讨

摘要：

建立一个覆盖全国人民，适应各类人群的缴费水平和医疗需求的多层次医疗保障体系的角度来考虑医疗体系建设，把医疗体系当成一个有机整体，充分发挥各种制度的和谐共生和衔接互助功能。

使医疗资源实现最优配置，人民群众的医疗需求得到充分满足。

医疗保障和公共卫生结合起来，重视预防保健的投入，医疗卫生资源的社会效益和经济效益进一步优化。

使我国已经建立多层次医疗保障体系。

关键词：

医疗保障体系；医疗保险；医疗救助；农村合作医疗

经过不断改革与完善，我国已经建立多层次医疗保障体系。

但目前的多层次医疗保障体系仍存在诸多问题，各项医疗保障制度的运行及衔接未能达到理想效果，没有实现卫生资源最优配置，无法为全体人民提供充分的医疗保障。

一、医疗保险制度主要功能与特点[1]

首先，基本医疗保险是我国医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合的运作方式，主要支付一般的门诊、急诊、住院费用，能够保障广大参保人员的基本医疗需要。

其次，大额医疗费用互助制度是除参加公务员医疗补助以外的基本医疗保险参保人员必须参加的，属于基本医疗保险的补助形式。

大额医疗费用互助资金，主要支付门诊、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。

还有，充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。

有条件的企业和事业单位在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险，用以支付基本医疗保险及大额医疗费用互助不能解决的费用。

最后，农村合作医疗制度是运用政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的筹资机制，以县为单位管理、政府为主导，以大病统筹为主，重点解决农村人口患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题的一项农村初级医疗保障制度。

这些功能各异、互助补充的医疗保障制度共同构成了我国现阶段多层次医疗保障体系。

这个体系的简历经过了半个世纪的探索和改革。

从上世纪50年代的公费医疗、劳保医疗到1998年城镇职工基本医疗保险制度开始建立，又到如今与基本医疗保险制度相配套的各项医疗保障制度陆续建立相配合、衔接，共同组成了我国人民的健康保驾护航的医疗保障体系。

二、现代医疗保障体系的现状及问题

（一）医疗保障体系建设缺乏明确目标及整体规划

我国的医疗保障体系建设尚缺乏科学合理的规划。

到目前为止，还没有一个对于中国医疗保障体系建设产管规划的前瞻性研究，导致医疗体系建设遭遇“头痛医头，脚痛医脚”的尴尬。

中国是一个人口大国，也是一个典型的二元经济结构国家，城乡差异巨大、区域发展不平衡。

不同地区的经济发展水平、医疗消费水平差距很大，靠一种制度、一个模式解决不了所有人的医疗保障问题。

因此，为了解决基本医疗保险运行后产生的不公平问题，才出现了各种医疗保障制度作为基本医疗保险的补充。

如果从建立一个覆盖全国人民，适应各类人群的缴费水平和医疗需求的多层次医疗保障体系的角度来考虑医疗体系建设，把医疗体系当成一个有机整体，充分发挥各种制度的和谐共生和衔接互助功能，就可以使医疗资源实现最优配置，人民群众的医疗需求得到充分满足。

（二）基本医疗保险覆盖范围有限

2005年末，全国参加基本医疗保险人数为13783万人，而2005年末我国人口总人数为130756万，其中城镇人口总数为56212万，参保人口占总人口约10.5%，占城镇总人口的24.5%，保险的覆盖范围仍然较低，与“低水平，广覆盖”的目标还有相当差距。

广大的城镇个体经济业主、乡镇企业及其职工、农民工以及儿童、无业者没有纳入到基本医疗保险的范围内，造成了这些群体的医疗保障极度缺乏。

同时，基本医疗保险政出多门，医疗资金增值缓慢，保费征缴困难，对定点医疗机构和药店管理不严，部分老职工和退休职工的医疗费用没有着落等问题任然存在。

由于社会统筹账户中，个人医疗费用支出与个人缴纳数量联系不紧密，间接加剧了医疗成本的上涨，是收不抵支成为基本医疗保险制度运行的隐忧[2]。

（三）商业医疗保险风险控制难度大

1．我国商业医疗保险的发展现状

发展速度快。

中国保监会的统计数据显示，健康保险的保费收入保持了高速的增长。

2005年健康保险收入达312.3亿元，占人身保险费用的8.4%，比上年增长20%，远超过人身险其他业务。

发展水平滞后。

从保险密度来看，我国商业医疗保险的普及率偏低。

2005年我国人均健康险保费支出23.8元，远低于同期全国保险密度平均水平，投保商业健康保险的人数累计达到2.5亿人次，占全国总人口的19.1%，而美国的同期数据已经达到全国人口的80%。

而从保险深度来看，我国商业健康保险占GDP的比重偏小，2005年健康险保费收入占GDP的比重为0.18%，与其他国家或地区的该项指标相比，也有着很大的差距[3]。

2．我国商业医疗保险发展中存在的问题

医疗成本控制乏力。

由于医疗费用大幅度上涨，导致医疗成本逐年攀升。

有关资料显示，近年来我国医疗费用的年平均增长速度超过了24%，大大高于GDP的增长水平。

另外医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势诱导消费的现象。

这不仅造成医疗资源的巨大浪费，也使得保险公司的医疗保险业务赔付率过高，只能获得微利甚至入不敷出。

风险控制能力薄弱。

由于一些公司尚未建立医疗保险核保、核赔制度，难以控制道德风险的发生。

同时由于保险公司与医院之间难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱。

供需矛盾突出。

医疗保险的需求潜力巨大，随着民众思想意识的转变及自我保障意识的提高，更多的人愿意寻求商业医疗保险的保障。

另一方面，商业医疗保险性较弱，经营对象与设计目的都已不适应社会各阶层的需要，抑制了商业医疗保险的发展。

（四）企业补充医疗保险缺乏明确的法律规定

企业补充医疗保险是国家给于政策鼓励、由企业自主举办或参加一种补充性医疗保险形式。

建立企业补充医疗保险的形式有：

商业医疗保险机构举办、社会医疗保险机构举办、大集团、大企业自办。

企业为职工缴纳的补充医疗保险费按国家规定的渠道列支：

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本；超出企业4%的部分由企业税后利润负担。

企业补充医疗保险实质上是一种特殊形式的企业福利，可为企业职工谋取更高层次的医疗保障，其主要资金来源是职工福利基金或企业而税后利润。

对企业来说，补充医疗保险能降低患病后经济负担，是一种福利性保障措施[4]。

三、新型农村合作医疗制度在实施中存在的问题

（一）新型农村合作医疗的保障水平有待提高

目前，农村合作医疗的筹资苦难，补偿水平也不高，广大农民仍然看病难，还难于摆脱“因病致贫”，全国各试点地区住院费用平均补偿只有27.5%，一旦农民患大病住院仍需自付较多的费用。

这不仅影响到合作医疗的保障水平，也影响到制度运作的质量和效果。

（二）尚未建立其稳定的长效投资机制

稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提条件，但目前在政府筹资和农民筹资两方面均存在着亟待解决的问题。

在政府筹资方面，尚未建立其对政府资金拨付及资金增加等问题的制度保证。

中央和省级财政补助资金占合作医疗资金的50%以上，由于补助资金往往到下半年才到位，导致很多试点县报销前繁后松，存在上半年空账运行、年底出现资金沉淀等问题。

（三）合作医疗制度不规范

主要体现在：

1.合作医疗资金的管理主题混论，部分等地区以卫生局为管理主体，甚至有部分地区以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理这本身又是医疗服务提供者，期间的利益关系使得其管理行为容易出现偏差。

2.合作基金的报销制度混乱。

由于没有经过准确的测算，合作医疗的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学依据，致使合作基金的运转缺乏良好的基础制度。

3.合作医疗基金财务管理混论乱，一方面，合作基金财务管理制度不健全，基金账目和管理费用帐目没有分开，导致管理费用挤占合作基金。

另一方面，合作医疗资金的管理还缺乏专业会计人员和先进管理手段，绝大部分地区还是手工操作，信息收集和数据处理比较困难[5]。

四、完善多层次医疗保障

医疗保障体系属于国民收入再分配的范畴，其建立目标是通过转移支付的方式在努力实现社会福利改善的同时，即为不同收入的社会成员提供享有医疗福利的机会，又兼顾到医疗卫生资源的稀缺性。

因此，任何单一的医疗保障制度都无法满足全体社会成员医疗保障需要。

应该根据我国的现实国情及现行医疗保障制度的运行现况，在不断改革各项制度运行绩效的基础上，注重各项制度的横向配合和纵向衔接，构建一个高效运作的的多层次医疗保障体系。

（一）建立健全针对偏低收入人群的医疗保障制度

1.建立政策性健康保险公司，为偏低收入人群提供医疗保障服务

建立政策性健康险公司可以在一定程度上解决偏低收入阶层医疗保障问题。

政策性健康险公司可以针对性的为偏低收入阶层提供“经济、适用”的保险保障。

“经济”是指该保险产品的价格比市场价格实惠，能够适应低收入人群的承受能力；“适用”是指在产品设计及保障程度上强调满足基本的医疗或人身保障需要，而非全面的、高水平的保障。

较高层次、个性化的健康保障可通过设计不同的附加险由投保人自行选择，附加险部分不再享受基本险地价格的优惠。

2.用税收政策鼓励偏低收入人群体购买商业医疗保险，提高自身的医疗保障水平

在多层次医疗保障体系的过程中，商业医疗保险扮演了重要的角色，但商业保险的有偿性限制了偏低收入人群的投保积极性，因此实行商业医疗保险抵缴个人所得税的税收政策，将是提高篇低收入群体商业医疗保险投保率的可行方案。

（二）充分发挥商业医疗保险的补充作用

商业医疗保险对于提高各收入阶层的医疗保障水平具有极其重要的作用，而我国商业医疗保险的滞后发展制约了它在医疗保障体系中应有的作用。

造成其发展滞后的主要原因是，商业医疗保险产品的设计不尽合理，加之商业医疗保险风向因素多，控制难度大，导致其价格比其他保险产品“贵”得多。

只有找到一整套能为保险人提供完善的医疗保障又能够合理控制风险的风险管理方法，才能使商业医疗保险进入良心发展轨道，并将其经济补偿、社会管理功能充分发挥出来。

五、社区卫生服务网络是完善医疗体系建设的重要范围

世界上很多国家的医疗保障制度都属于健康保障的范畴，即保障的范围不仅包括疾病治疗，还包括预防保健、健康护理等项目，我国目前的基本医疗保险属于疾病保障的范畴，保障的范围仅仅包括与疾病治疗直接相关的项目，疾病保障与健康保障的区别并不仅仅是保障范围的大小，还有健康观念与医疗保障政策和策略问题。

在我国医疗卫生资源总量不足的情况下，加大预防保健的投入，可以减少亚健康人群的发病率，并减少医疗费用的支出。

六、结语

应该建立与人们的生活和健康需求密切结合的医疗服务网络，加大对社区医疗服务网点的投入，将更多社区医疗卫生机构纳入到医疗保障体系的范围中，使其与公共卫生相结合，共同承担疾病预防、健康教育、康复护理、慢性病监测和疾病基本治疗功能，为所有的参保人提供全面健康服务。

参考文献：

[1]潘常刚.医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学,2009,16（3）:

20.

[2]李定国.对新型农村合作医疗制度运行的问题思考[J].湖北师范学院报（哲学社会科学版）,2010,13

（1）:

33-34.

[3]张梅.关于我国医疗保险制度改革的探索[J].西华大学学报（哲学社会科学版）,2007,15（6）:

360-363.

[4]余青.关于我国大学生医疗保险制度改革探讨[J].科技创业月刊,2009,5（5）:

453.

[5]沈洁.社会保险制度的发展[M].北京:

中国劳动社会保障出版社,2008,3（6）:

390.

山东医学高等专科学校（济南）

毕业设计（论文）

题目：

浅谈医保实施过程中定点医院

存在的问题及对策

专业班级：

医疗保险实务班

姓名：

石法红

学号：

201021001044

指导教师：

曲滨鹏

完成日期：

2013年4月

毕业设计（论文）任务书

系卫生管理系专业医疗保险实务班年级2010级

班级10级医保班姓名石法红起止日期2012.07—2013.04

设计题目浅谈医保实施过程中定点医院存在的问题及对策

1．毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）

定点医院在医保实施过程中起着至关重要的作用，但在实际中由于多种原因使其存在一定的局限性，本文就其存在的问题加以阐述，并提出相应的解决方案，使医保工作可以更加顺利的进行。

2．毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等

医保定点医院要确保优化参保患者就医的服务流程，尽自己最大的努力为参保人员提供全面而周到的服务，为其解决各种各样的问题，为实现社会和谐作出贡献。

3.主要参考资料、文献

张俐爱,提升医院医保绩效水平的研究[J],现代医院,2009（01）

胡学军,郑剑霄.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策[J].中国医药导报2009,6（15）:

120

如何防范医疗保险中的道德风险.卫生软科学,2010,21

（1）:

34-37.

李万东.破解我国医疗保险难题.党政干部学刊,2011,1

（1）:

41-42

王昕,盖晓丹,耿凤雪.中国医疗保险实施中的问题及破解方案[J]医院院长论坛2010,1:

47-51

指导教师曲滨鹏

2013年04月05日

指导教师评语

本文研究了在医保实施过程中，定点医院存在的问题及相应的解决对策，使我们对医保定点医院有了更深刻的了解。

论文选题符合医疗保险实务专业的专业培养目标，文题相符，论点突出，论述紧扣主题。

该毕业论文，能够达到综合训练目标，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解。

另外，本论文参考了丰富的文献资料，其时效性较强，总体上达到毕业论文的要求。

建议成绩：

优良中及格不及格

指导教师签字

年月日

最终评定成绩：

优良中及格不及格

系主任签字

年月日

一、定点医院在医疗保险实施过程中存在的问题……………………………………………1

（一）参保人对医保政策不了解………………………………………………………………1

（二）医保实施过程中存在道德风险…………………………………………………………1

（三）医保基金流失的现象仍十分严重………………………………………………………2

（四）定点医院医疗保险信息管理系统不健全………………………………………………2

二、对定点医院在医保方面存在问题的解决对策……………………………………………2

（一）对参保人进行医保政策的宣传、讲解…………………………………………………2

（二）完善医保规定，防范医保实施中的道德风险…………………………………………2

（三）通过多种方式积累统筹基金……………………………………………………………3

（四）加强医院信息系统管理…………………………………………………………………3

三、结语…………………………………………………………………………………………3

参考文献…………………………………………………………………………………………4

医保实施过程中定点医院存在的问题及对策

摘要：

医院是医疗保险制度中各方利益的交汇点，是医疗保险政策执行和费用控制的中心，所以，医保定点医院在医疗保险实施过程中不可避免的会存在一些问题：

参保人对医保政策不熟悉；医保实施过程中存在道德风险；统筹基金浪费严重，医疗费用控制难；医保信息系统不健全等，本文针对这些存在的问题提出了相应的对策及建议。

关键词：

医疗保险；定点医院；问题；对策

医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、养老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是我国社会保障制度中重要的一环，对社会的长治久安、人民的幸福生活有着不可估量的作用。

整个医保工作的开展牵扯到医保中心、定点医院、参保人三方的利益，所以它的顺利推进，必须依靠保险组织、投保人群、医疗机构等各方面的积极配合，而医院作为医疗服务提供方，在整个医疗保险中扮演着三重“角色”，即它既是参保单位、定点医院，又是一个卫生单位。

因此定点医院在医疗保险实施过程中扮演重要的角色，但是，定点医院在实际中却面临一些问题，本文即是对目前定点医院在医疗保险实施过程中存在的问题加以阐述，并提出相应的对策。

一、定点医院在医疗保险实施过程中存在的问题

（一）参保人对医保政策不了解

在医改启动之初，电视、报刊、广播等媒体都进行了广泛宣传，各单位在参保前也必须有指定医保代办员参加政府部门主办的医保知识学习班进行系统学习和强化。

但还是有部分人不能认真领会医保政策，个别单位医保代办员也只是履行公事把医保手册和医保卡发到职工手里就算完成任务，而不是尽职尽责地把政府制定的医保制度传达到每一位职工。

老百姓手持医保本和医保卡不知如何看病，个别参保患者住院期间不知道如何使用医保卡，待出院结算后拿着收据和医保卡去找单位报销或到医院医保办报销，还有个别参保患者手持医保外费用收据要求报销，给正常的医保工作程序造成混乱。

（二）医保实施过程中存在道德风险

1．“挂床住院”、医保冒名顶替现象

目前在定点医院由于门诊费用不能报销，参保人就要求住院，因为住院可以报销大部分费用，这样原本不用住院的病人却办理了住院手续，但实际上这些人并没有住院。

这种“挂床现象”不仅浪费了医疗资源，还占用了相应的医保名额，使得确需住院治疗的医保病人不能及时住院治疗。

另外，还有一些未参加医疗保险的人，为了能使自己在住院时少出一些医疗费用，就借用参保人员的名义办理住院手续，盗取医保基金。

2．“三乱”现象依然存在

目前，定点医院“乱用药、乱检查、乱收费”的现象依然存在。

一些医院对医生开出的检查费有提成，从而导致医生对一些不确定病情，就让病人多做检查，加重了病人的负担，造成医疗费用上涨。

部分医院还巧立名目多收费，对手术项目分解收取。

（三）医保基金流失的现象仍十分严重

从定点医疗机构来说，一方面由于医疗卫生体制改革还很难一步到位，另一方面又因为医疗机构缺乏补偿机制，因此