公立卫生院民营化改革路径研究.docx

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公立卫生院民营化改革路径研究

——以杭州市余杭区为例

公立卫生院民营化改革路径研究

——以杭州市余杭区为例

一、民营化概念

民营化发源于英国，20世纪70年代末，以撒切尔夫人为首的英国政府开始推行大规模的营化运动，其主要的做法是把国有资产出售给私人部门，以实现国有资产从公共部门转移到私人部门。

关于民营化（Privatization）在学术界尚未形成一个准确的定义，叫法尚未统一。

如希腊称之为“非国家化”，匈牙利叫做“经济复苏”，美国里根政府称为“改进生产力”等。

美国民营化大师萨瓦斯（Savas）认为：

广义上的民营化可以界定为更多的依靠民间机构，更少的依靠政府来满足公众的需求。

从狭义上看，民营化是指一种政策，即引进市场激励以取代对经济主体的随意的政治干预，从而改进一个国家的国民经济。

这意味着政府取消对无端耗费国家资源的不良国企的支持，从国企撤资，放松规制以鼓励民营企业家提供产品和服务，通过合同承包、特许经营、凭单等形式把责任委托给在竞争市场中运营的私营企业和个人。

二、理论基础

（一）公共选择理论

公共选择理论的前提是选民、政客和官僚都是自私自利的“经济人”，在公共选择的过程中，不论是政客、官僚亦或是选民都是追求个人利益的理性利己主义者。

公共选择理论认为，政治过程与经济过程十分类似，正如布坎南所认为“集体行动被看成是个人在选择通过集体而不是经由个人来实现目的时的个人活动，政治被视为不过是一系列过程，或一种允许上述活动产生的机构”。

在公共选择中，选民是政治消费者，把政治市场看成经济市场，把政治家看成一个企业家，是一种以经济学的角度研究政治生活中公共物品选择、分配等问题的理论范式。

宋延清，王选华.公共选择理论文献综述[J].商业时代.2009（35）：

15

国有企业和事业单位在公共物品的提供中，也会陷入“政府失灵”困境：

机构臃肿、服务质量劣质、效率低下等问题都阻碍着国有企业和事业单位的发展。

如何破解国有企业和事业单位改革困境，或许公共选择理论能提供一个合适的制度路径策略。

（二）民营化理论

民营化简单的来讲就是政府将原本属于国家资产的持有权益转让给私人企业的行为，由市场主体按照市场规则运营企业。

Savas将民营化更多的是看成一个动态的概念，是将政府扮演生产者的角色安排为私人生产者唱主角的安排。

民营化的对立则是“国有化”和“政府化”。

Savas认为追求更有效率的政府、减少政府的财政负担、平民主义的兴起、商业动力、推崇小政府是当前推动政府民营化改革的五大动力。

无效率、产品和服务质量低劣、对公众缺乏回应性、缺乏管理技能、目标多样化且重复等出现在国有企业中的种种弊端是政府开展民营化的直接动因。

Savas将民营化形式分为委托授权、政府撤资和政府淡出三大类，又将其分为下表（表1）中具体的措施。

然而在实行民营化改革过程中也会遇到许多阻力，尚未完善的法律体系、来自官员和雇员的抵制等这样或那样的原因都成为民营化改革过程中所遇到的壁垒。

E·S·萨瓦斯．民营化与公私部门的伙伴关系[M]．中国人民大学出版社．2002:

103-110．

表1.民营化改革三大策略及措施

三大策略

委托授权

政府撤资

政府替代

具体措施

合同承包

出售

民间补缺

特许权

无偿转移

放松管制

补贴

清理结算

政府撤退

抵用券

强制

资料来源：

民营化与公私部门的伙伴关系

民营化也并非是治疗国有企业弊病的万能药，在民营化进程中也暴露出自己的局限性。

魏伯德认为，私有化固然有其有益的一面，但其局限性仍然不可忽略。

他认为；

（1）私有化竞争的不充分可能会导致私营垄断，造成市场混乱；

（2）私有化导致社会贫富差距拉大，造成“马太效应”；（3）私有化合同管理的不完善往往会造成成本外部化；（4）不完全私有化往往会为公司从事腐败和欺诈行为提供条件；（5）过度的崇尚竞争可能会给消费者带来更高的价格，其私有化成本远远高于收益；（6）私有化可能会削弱政府权威，造成对政府的疏离感，不利于高层次的民主参与。

魏伯乐，奥兰·杨，马塞厄斯·芬格．罗马俱乐部报告：

私有化的局限[M]．上海人民出版社.2006：

533-543．

三、民营化改革相关文献综述

（一）学者对民营化兴起原因分析

Savas认为，提高运营效率，充分利用资源、减小政府财政压力、提高服务质量、避免政府腐败等都是政府推行民营化的原因。

E·S·萨瓦斯．民营化与公私部门的伙伴关系．中国人民大学出版社．2002:

115-124．

国内学者刘小玄通过对2001年全国普查工业数据的分析，发现民营化与企业效率具有正相关关系，为民营化的兴起提供有利的支持证据。

刘小玄．民营化改制对中国产业效率的效果分析—2001年全国普查工业数据的分析[J]．经济研究，2004（08）：

16-19．

Carlo通过对欧洲能源企业的分析，认为提高效率和竞争力、提升服务质量等是欧洲国有制能源企业民营化改革的主要动因。

CarloStagnaro.PrivatizationintheEUEnergySector:

TheNever-EndingStory[J].EconomicAffairs.2012（02）:

249.

（二）学者对民营化改革失败原因分析

魏伯德认为私有化有也并非灵丹妙药，它也有其自身的局限性。

正是这些局限性导致不同国家的民营化改革受挫。

从经济层面看，私有化固然能够提高企业效率，但是私有化所带来的成本远远大于其所带来的收益，同时私有化也可能导致社会贫富差距拉大，造成社会不满。

从文化层面看，私有化提倡的竞争、效率等价值观念可能会侵蚀社会普遍价值。

从政治层面看，私有化可能会削弱政府的治理能力，导致政府责任的丧失，从而腐蚀政治民主。

魏伯乐，奥兰·杨，马塞厄斯·芬格．罗马俱乐部报告：

私有化的局限[M]．上海人民出版社，2006：

533-543．

朱晓红认为，我国医院民营化失败的原因就在于我国医疗市场并不完善，扭曲的市场制度仍然是民营化主要的障碍之一。

同时政府在民营化改革中的责任不明也是造成我国公立医院民营化失败的重要原因之一。

朱晓红．公立医院民营化的政府责任—基于政府回购民营医院现象的反思[J]．华南理工大学学报，2013：

41．

国内学者王乐夫和陈干全认为，政府进行公共服务民营化过程中往往偏离原有的改革初衷，造成民营化的经济性损失。

同时民营化期间也会造成公平性损失，无法把握公平与效率之间的平衡，造成社会的混乱。

政府在进行民营化改革过程中，化公为私、公私合作等形式会滋生腐败的土壤，导致民营化的失败。

王乐夫，陈干全．我国政府公共服务民营化存在的问题分析[J]．学术研究，2004（03）：

69-71．

和经纬以政治经济学的角度出发，认为公立医院的改革涉及到地方利益之间的冲撞，条块冲突、政策真空的制度环境又模糊了公立医院改革的目标，从而造成公立医院民营化的失败。

和经纬．中国城市公立医院改革的政治经济学逻辑[J]．中国行政管理，2010（04）：

118-120．

（三）学者对民营化改革路径分析

朱晓红认为政府回购民营化医院不是对公共服务“国有—私有—国有”的简单回购，也不是对民营化的否定，而是政府承担起公共服务的责任。

政府应当加强自身监管职能建立起一个公平、公正、稳定的医疗市场体系，同时也要以竞争性为市场改革的价值取向，培育有竞争力的医疗服务市场。

朱晓红．公立医院民营化的政府责任—基于政府回购民营医院现象的反思[J]．华南理工大学学报，2013：

42．

国内学者王欢明和褚大建认为，我国“逆市场化”应当采取国有民营模式，强调政府控制、市场化运营以及公众参与，通过激励、信任和商议三大机制促进我国民营化发展。

王欢明，褚大建．国有民营模式：

公共服务“逆市场化”的选择[J]．东北大学学报，2013

（1）：

70-71．

而国内学者顾昕认为，公立医院有三种模式：

自主化、公司化和民营化。

公立医院的改革应当避免条块分割，应当以新型的契约关系替代原有的行政关系，同时政府也不应“一卖了之”，而应当加强对民营化医院的监督，维护一个公平的市场竞争环境。

顾昕．全球性公立医院的法人治理模式变革—探寻国家监管与市场效率的平衡[J]．经济社会体制比较，2006

（1）：

47-53．

四、案例回顾

改革开放以来，伴随着市场经济体制的改革和政治民主化进程的推进，我国的社会结构发生了根本性的变革。

审视当下我国医疗卫生服务发展的现状，医疗服务领域供需之间的矛盾异常的尖锐与突出，公立医院提供的医疗卫生服务已经难以满足社会公众迅速增长的医疗卫生服务需求。

应对危机的根本出路在于打破政府垄断医疗卫生的局面，在医疗服务的供给中引入市场竞争机制，实现民营化。

2001年随着江苏省宿迁市公立医院的民营化改革，中国部分地区也开始了公立医院民营化改革的实验。

实践表明，公立医院的民营化改革有利于整合分散的医疗资源，引入民间力量，提供医疗卫生服务的供给效率与质量，在医疗卫生服务领域形成了多元治理的格局。

然而，近几年政府大规模回购民营医院的情况表明公立医院民营化改革并非一帆风顺，民营化也并非是灵丹妙药。

2009年随着新医改方案的实施，我国医疗体制改革进入了新的阶段。

新医改强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，强化政府责任，旨在寻求医疗卫生服务的市场性与公益性之间的平衡。

在此背景下，上海、浙江杭州、江西等地出现了政府回购民营医院的现象。

在这场公立医院由国有-民营-国有的变革中，我们不禁思考：

政府回购公立医院能否就能实现公共医疗卫生的公益性？

政府能否在不回购民营医院的情况下，实现公共医疗卫生的公益性保证政府责任的回归？

我们将以杭州市余杭区政府回购基层卫生院为例，对政府回购民营医院进行反思，探讨民营化背景下公立医院民营化改革的路径选择。

2003年，在全国医疗领域产权改革浪潮之中，杭州市余杭区决定对区属卫生院进行股份制改革。

根据余杭区卫生局2001年的评估测算显示，全区29家乡镇卫生院总资产为8400万元，负债3355万元。

最终，这些卫生院以总共7584万元的作价，转给系统内人士经营。

这次溢价出售，使乡镇卫生院的资产实际升值50%。

除去职工身份置换、退休人员剥离和住房补助的费用，余额由区、镇两级政府各自持50%，并以此建立了农村卫生发展资金。

改革的效应也立竿见影。

改制后仅仅一年后的2004年，亏损的乡镇卫生院只剩下了两家。

但随着时间的推移,以盈利为导向的民营卫生院,也逐渐暴露出“市场失灵”的一面：

由于没有了财政投入，盈利成为股东最大的动力，直接造成门诊费用偏高、药品昂贵；为降低成本，股东们普遍不愿对医院的软硬件进行投入，造成基本医疗卫生设施的落后；公众信任力降低；人员不足，执行力不够也逐渐引起就诊者的不满。

余杭区回购股份制卫生院始于2008年12月，首先收回黄湖镇卫生院。

2009年政府出资3亿元回购当地28家民营卫生院（原有29家民营卫生院）。

在此回购的过程中，政府不仅要出资承担起基层卫生院软硬件建设成本，还要提供财政拨款，增加运营成本。

我国公立医院的改革主要围绕所有权和经营权相分离、产权变更两个方向来进行。

在余杭区基层卫生院民营化改革的实践中我们看出，余杭区政府选择了产权变更的模式，部分或者整体转让了产权。

五、余杭区卫生院民营化改革中出现的问题以及原因

（一）公立卫生院民营化改革中存在的问题

改革的结果有三种：

变得更好、没有改变、变得更差。

政府回购公共医疗卫生服务，最根本的原因在于医院的经营不善，无法达到提高公共医疗卫生服务的效率和质量，满足民众需求的初衷。

简单说来，是改革的效果并没有解决之前存在的问题，其甚至使情况变得更糟糕。

梳理案例，我们不难发现，余杭区乡镇卫生院民营化改革中出现了不少问题：

一、服务质量并没有如预期中得到改进，具体表现为医院的硬件设施落后，医疗人员的服务意识淡薄；二、医疗服务的公平性遭到质疑：

门诊费用偏高、药品昂贵；三、运营成本增加，医院的营业额降低；四、卫生院的公信力降低，多数患者在患病时放弃就近的卫生院