胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理.docx

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胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。

现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用。

　　资料与方法

　　一般资料　择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。

动脉瘤分型：

CrawfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。

主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例）和COPD（2例）。

　　麻醉方法　所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。

穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。

15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。

然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。

动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。

术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。

　　术中监测　常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。

6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。

　　循环控制　15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。

为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。

主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分。

主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。

主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。

　　血液回收和脏器保护　所有患者均采用Sequestra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。

主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。

主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。

　　术后处理　术毕常规更换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。

术后经硬膜外导管止痛。

　　结果

　　15例患者中11例痊愈出院，其中1例术后发生ARDS，治疗3周后康复出院；2例术后发生高位截瘫（截瘫平面T10），术后经康复治疗3月后脊髓功能部分恢复，能够拄拐行走；2例死亡，其中1例在手术日死于吻合口出血，另1例术中探查发现腹腔动脉和肠系膜上动脉已经完全闭塞，因此在大段动脉瘤切除人造血管替换后，没有重建腹腔动脉和肠系膜上动脉，造成内脏缺血，术后2周患者死于肝功能衰竭。

本组患者术后出现一过性血肌酐和尿素氮增高，2～3天后恢复正常。

术后至出院无急性心衰、心肌梗塞和DIC等并发症发生。

　　所有患者均在腹腔动脉以上水平阻断胸降主动脉，其中12例阻断部位在距左锁骨下动脉2～3cm的胸降主动脉。

阻断时间30～145分钟，平均60±33分钟。

胸降主动脉阻断后BP、CVP、肺动脉压和肺动脉楔压均增高，HR增快、心排血量明显增加，增加幅度分别为48％、35％、43％、68％、19％和93％。

主动脉开放后出现一过性低血压和肺动脉压下降，心排血量减少，经积极处理后血压回升至术前水平，心排血量恢复正常。

　　本组患者术中出血1000～15000ml，利用Cell-Saver收集和回输红细胞300～5500ml，平均回输2300ml，有1例患者未输库血。

　　讨论

　　胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术既可以直接阻断主动脉后进行，也可以建立动脉旁路或体外循环下进行。

术中建立动脉旁路或体外循环的主要目的，一是控制阻断后的近端高血压；二是提供阻断以下部位的血液灌注，以减少术后肾衰和截瘫的发生，避免重要内脏器官的长时间缺血以及由此而产生的代谢性酸血症和主动脉开放时的严重低血压。

转流方法不同，控制高血压的机制也不同。

近端主动脉-股动脉转流降低了心脏的后负荷，左心房-股动脉或股静脉-股动脉转流则减少了回心血量，降低心脏的前负荷，从而使心排量减少。

转流虽有上述优点，但可能发生动脉损伤、栓塞、影响手术操作、延长手术时间、使用肝素抗凝而导致出血增加、近端动脉暴露和置管困难等并发症或不利影响，临床应用仍有争议。

回顾性研究表明转流与直接阻断的结果并无明显差别［1，2］，或认为保持阻断后的远端灌注可以减少截瘫和出血等并发症［3～6］。

在本组患者中，有2例建立了近端主动脉-股动脉转流，术后仍有1例发生截瘫；而其余13例患者均在直接阻断下进行人造血管替换，术后也有1例发生截瘫。

我们在硬膜外阻滞复合全身麻醉下进行胸腹主动脉瘤手术时可充分利用硬膜外阻滞、扩血管药物和吸入麻醉药的共同作用控制血压，在直接高位降主动脉阻断时保持循环相对稳定，如果阻断开放前后处理恰当，同样能迅速纠正松钳性低血压。

我们主张建立转流应视动脉瘤的性质、大小、手术难易程度、预计阻断时间和患者侧支循环的丰富程度等因素而定。

如动脉瘤较小，预计阻断时间在30分钟以内者可选择直接阻断；反之，瘤体大而切除范围广，估计手术困难阻断时间将＞60分钟，或患者为近期内发生的主动脉夹层分离者，仍应考虑选择合适的转流方式［3］。

　　硬膜外阻滞复合全身麻醉已经成为胸腹主动脉瘤手术麻醉的常规方法［7］。

硬膜外阻滞因其扩血管作用使血液相对滞留在阻断以下部位，减少回心血量，降低CVP和左心室舒张末期压（LVEDP），从而减少心脏前负荷的增加程度，维持循环相对稳定。

胸段硬膜外阻滞还可以增加病变冠状动脉的内径，抑制过度的应激反应。

硬膜外止痛可改善术后高凝状态，降低血管（冠状动脉和深静脉）栓塞的和心肺并发症发生率。

但硬膜外阻滞有可能造成低血压，尤其在动脉开放时，使血压回升困难或松钳性低血压不易纠正。

因此我们在主动脉阻断前经硬膜外导管注入2％利多卡因，期望开放主动脉时局麻药的作用已经基本消失，不至于明显加重松钳性低血压。

　　截瘫是胸降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤术后的严重并发症，其发生率取决于动脉瘤的位置和是否存在动脉夹层分离。

胸、腹主动脉全程夹层分离手术后截瘫的发生率最高可达40%，远端降主动脉或腹主动脉瘤为2％～3％，降主动脉瘤（夹层分离）至肾动脉水平为21％［8］。

脊髓的血供主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性的侧支动脉，胸腰段的脊髓几乎完全由大根动脉供血，侧支循环最少，长时间阻断或低血压时最易发生缺血性损伤。

影响脊髓缺血性损伤严重程度的因素很多［1］，Najafi和Crawford等［9，10］认为良好的手术操作和短时间阻断对脊髓的保护优于采用转流技术，但也有研究显示足够的远端灌注压直接影响预后。

目前普遍认为阻断时间不宜超过60分钟。

术中脑脊液引流虽能降低脑脊液压力，增加主动脉阻断期间脊髓的灌注压，但对脊髓缺血性损伤的保护作用极为有限。

我们有2例病人在术中作了脑脊液引流，但术后依然发生了截瘫。

故而我们认为，脊髓保护的关键是缩短阻断时间和维持远端灌注。

29例次胸腹主动脉瘤人工血管置换术麻醉处理的体会

近年来以动脉硬化为主要病因的胸腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势。

手术切除动脉瘤并人工血管置换是主要的有效的治疗手段。

由于该手术是在病变的大动脉上施行，对全身各系统尤其是心血管系统的扰乱极大，麻醉处理有相当的难度。

2000年至2005年我院共施行该种手术29例次。

现将有关麻醉处理报告如下。

1.       资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例，年龄41～81岁，ASAⅡ～Ⅲ级。

其中腹主动脉瘤13例；胸主动脉瘤14例，累及主动脉瓣10例，累及主动脉瓣及主动脉弓3例；胸腹主动脉瘤1例。

其中因动脉瘤破裂紧急手术的5例。

有10例施行了Bentall术，3例施行Bental术＋半弓置换；1例因冠心病合并腹主动脉瘤同时施行冠脉搭桥及腹主动脉人工血管置换；1例男性病例升主动脉人工血管置换18个月后因人工血管部分扭曲及主动脉瓣关闭不全再次进行Bentall术。

体外循环下手术的16例次。

1.2  麻醉方法 29例病人全部采用气管内插管全身麻醉，其中3例插入双腔气管导管。

病人入室后开放外周静脉，监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和无创血压（NIBP）。

进行挠动脉及颈内静脉穿刺置管测压。

麻醉诱导以咪唑安定0.1mg/kg，维库溴胺0.15mg/kg，芬太尼6～8µg/kg，行气管插管。

麻醉机机械通气。

麻醉维持：

间断静注维库溴胺、芬太尼。

辅以吸入异氟醚。

麻醉中间断测血气分析和电解质，注意维持病人内环境稳定。

1.3  麻醉及术中处理 合并高血压的患者微泵注入硝普纳或者硝酸甘油以控制血压在稍偏低的水平，防止血压急剧升高导致动脉瘤破裂出血。

已经发生动脉瘤破裂者积极补充血容量以维持血流动力学的稳定。

1例胸主动脉瘤破裂合并心包填塞用最短时间麻醉诱导及开胸手术。

腹主动脉瘤均直接阻断腹主动脉行人工血管置换术，肾动脉水平以上的胸腹主动脉瘤则在体外循环转流下进行手术。

为了防止阻断腹主动脉后血管阻力增加血压增高而导致左心后负荷增大及渗血增多，术前主动脉瘤未破裂无休克的病人，术中仍继续泵注硝普纳或硝酸甘油，将平均动脉压控制在80～90mmHg左右，维持出入量平衡。

在切开主动脉瘤体后，瘤体内许多小动脉开口出血较多。

在积极止血的同时根据各种监测指标及时补充血容量，以血浆代用品为主，出血量较多时输入全血。

人工血管置换完毕后为防止开放主动脉后血压骤降即所谓“松钳性休克”，先快速补充血容量以及适量的碳酸氢钠纠正酸中毒，再缓慢松开阻断钳。

血压仍过低者使用血管活性药物。

主要手术操作完毕后用鱼精蛋白充分中和肝素，使ACT接近正常，以及应用止血药，减少渗血。

1.4 体外循环方法：

共16例病人在体外循环下施行手术。

Bental术13例，采用中低温体外循环，股动脉＋右房插管，在心脏停搏下进行操作。

术中切开主动脉后经左右冠状动脉窦灌注温氧合血停搏液。

其中3例行Bental+半弓置换术采用深低温停循环，2例经颈动脉顺行灌注、1例经上腔静脉逆行灌注并头部冰帽降温进行脑保护。

其余3例单纯主动脉置换采用升主动脉＋上下腔静脉插管，心脏停搏的方法进行操作。

2.       结果

2.1 本组死亡5例，2例因腹主动脉瘤破裂严重失血性休克，术后死于多器官功能衰竭。

2例术后死于多种并发症。

1例术中低心排不能停机，最终死亡。

2.2 13例腹主动脉瘤阻断主动脉后MAP、CVP及HR明显增加，血管置换完毕主动脉开放后出现“松钳性休克”,MAP下降，HR加快。

经过积极处理后，各项指标渐趋正常。

           16例次体外循环病人，主动脉阻断时间45—115min，平均83min，体外循环时间92－184min,平均128min，主动脉开放后自动复跳9例，需电击除颤7例。

3.      讨论

胸腹主动脉瘤大多伴有动脉硬化和高血压，如累及主动脉瓣引起关闭不全血液大量返流，增加左心室作功，损害心功能，最终发生左心衰及肺水肿。

主动脉瘤的病理改变主要是主动脉壁中层破损，管壁薄弱，在血压骤然升高时，极易造成血管破裂，严重危及患者生命。

施行主动脉人工血管置换尤其是Bental术及/或主动脉弓部置换术，手术复杂，操作时间长，失血多，并且涉及心脑肾等重要器官的保护，因此麻醉及体外循环的管理有相当的难度。

我们体会应着重注意以下几点。

3.1 积极控制围术期高血压 一经诊断明确，应对患者给予必要的镇静，应用硝普纳或硝酸甘油将病人血压控制比平时基础血压略低的水平，直至术前[1]。

给予足量的麻醉前镇静镇痛药，心功能差者适当减量。

麻醉诱导应平稳，勿使血压波动剧烈。

术中术后亦应严格控制血压，持续泵注降压药，将血压调控在80－100mmHg之间，以防止主动脉瘤破裂，避免或减少主动脉吻合口撕裂及针眼渗血。

薛张纲等报导采用硬膜外麻醉复合全麻可较好的调控血压[2]。

3.2 尽量缩短麻醉准备时间，迅速准确平稳完成麻醉诱导及各项监测，注意控制麻醉深度。

应用大剂量芬太尼可以减慢心率，轻微降低心排量和外周阻力，增加每搏量[3]。

本组1例升主动脉瘤破裂导致心包填塞心源性休克患者，以最快速度完成麻醉诱导及监测后，迅速开胸，解除了心包填塞症状，改善了循环状况。

3.3 注意保护各重要器官的功能。

中低温全身降温及局部头部降温，体外循环中维持足够的灌注压和流量有助于脑保护。

主动脉弓部病变者由于钳夹阻断困难，必要时采用深低温停循环、上腔静脉逆行或颈动脉顺行脑灌注（流量400～500ml,压力<40mmHg），能有效保证脑的氧供、防止脑血管气栓和脑血栓的发生[4]。

切开升主动脉后经左右冠状动脉直接灌注温氧合血停搏液，保证灌注均匀，停搏完全，而且温氧合血携带氧，以及接近生理环境的渗透压和代谢物质，有利于心肌保护。

肾功能的保护有赖于在足够的灌注压基础上，适时给予甘露醇和速尿，在体外循环期间和复跳后单位时间内维持尿量正常。

3.4 维持有效循环血量，调控血流动力学和内环境稳定。

主动脉瘤手术创伤大，失血较多。

手术者应仔细缝扎小血管开口,根据血流动力学指标，认真判断失血量，在及时足量地补充血容量和纠酸的基础上松开阻断钳。

松钳时缓慢松开,必要时分次松开阻断钳。

适时查验血气及电解质以及酸碱平衡状况，及时纠正异常情况，维护内环境地稳定。

3.5 加强止血 术中常规使用乌斯他丁、纤维蛋白原、凝血酶原复合物；主要操作完毕用足量鱼精蛋白中和肝素使激活全血凝固时间（ACT）恢复正常水平。

胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。

现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这"类手术中的作用。

　　资料与方法

　　一般资料　择期胸腹主动脉瘤患者"15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。

动脉瘤分型：

CrawfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。

主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例）和COPD（2例）。

　　麻醉方法　所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。

穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。

15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。

然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。

动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。

术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。

　　术中监测　常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。

6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。

　　循环控制　15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。

为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。

主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分。

主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。

主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。

　　血液回收和脏器保护　所有患者均采用Sequestra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。

主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。

主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。

　　术后处理　术毕常规更"换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。

术后经硬膜外导管止痛。

　　结果

　　15例患者中11例痊愈出院，其中1例术后发生ARDS，治疗3周后康复出院；2例术后发生高位截瘫（截瘫平面T10），术后经康复治疗3月后脊髓功能部分恢复，能够拄拐行走；2例死亡，其中1例在手术日死于吻合口出血，另1例术中探查发现腹腔动脉和肠系膜上动脉已经完全闭塞，因此在大段动脉瘤切除人造血管替换后，没有重建腹腔动脉和肠系膜上动脉，造成内脏缺血，术后2周患者死于肝功能衰竭。

本组患者术后出现一过性血肌酐和尿素氮增高，2～3天后恢复正常。

术后至出院无急性心衰、心肌梗塞和DIC等并发症发生。

　　所有患者均在腹腔动脉以上水平阻断胸降主动脉，其中12例阻断部位在距左锁骨下动脉2～3cm的胸降主动脉。

阻断时间30～145分钟，平均60±33分钟。

胸降主动脉阻断后BP、CVP、肺动脉压和肺动脉楔压均增高，HR增快、心排血量明显增加，增加幅度分别为48％、35％、43％、68％、19％和93％。

主动脉开放后出现一过性低血压和肺动脉压下降，心排血量减少，经积极处理后血压回升至术前水平，心排血量恢复正常。

　　本组患者术中出血1000～15000ml，利用Cell-Saver收集和回输红细胞300～5500ml，平均回输2300ml，有1例患者未输库血。

　　讨论

　　胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术既可以直接阻断主动脉后进行，也可以建立动脉旁路或体外循环下进行。

术中建立动脉旁路或体外循环的主要目的，一是控制阻断后的近端高血压；二是提供阻断以下部位的血液灌注，以减少术后肾衰和截瘫的发生，避免重要内脏器官的长时间缺血以及由此而产生的代谢性酸血症和主动脉开放时的严重低血压。

转流方法不同，控制高血压的机制也不同。

近端主动脉-股动脉转流降低了心脏的后负荷，左心房-股动脉或股静脉-股动脉转流则减少了回心血量，降低心脏的前负荷，从而使心排量减少。

转流虽有上述优点，但可能发生动脉损伤、栓塞、影响手术操作、延长手术时间、使用肝素抗凝而导致出血增加、近端动脉暴露和置管困难等并发症或不利影响，临床应用仍有争议。

回顾性研究表明转流与直接阻断的结果并无明显差别［1，2］，或认为保持阻断后的远端灌注可以减少截瘫和出血等并发症［3～6］。

在本组患者中，有2例建立了近端主动脉-股动脉转流，术后仍有1例发生截瘫；而其余13例患者均在直接阻断下进行人造血管替换，术后也有1例发生截瘫。

我们在硬膜外阻滞复合全身麻醉下进行胸腹主动脉瘤手术时可充分利用硬膜外阻滞、扩血管药物和吸入麻醉药的共同作用控制血压，在直接高位降主动脉阻断时保持循环相对稳定，如果阻断开放前后处理恰当，同样能迅速纠正松钳性低血压。

我们主张建立转流应视动脉瘤的性质、大小、手术难易程度、预计阻断时间和患者侧支循环的丰富程度等因素而定。

如动脉瘤较小，预计阻断时间在30分钟以内者可选择直接阻断；反之，瘤体大而切除范围广，估计手术困难阻断时间将＞60分钟，或患者为近期内发生的主动脉夹层分离者，仍应考虑选择合适的转流方式［3］。