合肥市职工医疗保险特殊病核算方法 市属医保门诊特种病月支付报销限额.docx

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合肥市职工医疗保险特殊病核算方法市属医保门诊特种病月支付报销限额

合肥市职工医疗保险特殊病核算方法

市属医保门诊特种病月支付（报销）限额

（2008年6月1日起执行）

一、单病种月支付最高限额

1、肾透析、肾移植术后：

在职/退休或在职30年：

60000元/年÷12月=5000元/月；

2、高血压、冠心病、糖尿病

①在职：

2400元/年÷12月=200元/月，

②退休或在职30年：

3000元/年÷12月=250元/月；

3、肝硬化、帕金森、类风关、系统性红斑狼疮：

①在职：

2000元/年÷12月=166.7元/月，

②退休或在职30年：

2400元/年÷12月=200元/月

4、恶性肿瘤：

①在职：

4000元/年÷12月=333.3元/月，

②退休或在职30年：

4500元/年÷12月=375元/月

二、多病种月支付最高限额

同时患有多种特殊病的，以支付限额最高的病种为基础，根据特殊病治疗用药的关联性，适当增加支付限额标准。

其中：

同时患有高血压、冠心病的按照单病种支付限额的30%的比例增加，同时患有其他病种的按照每增加一个病种增加该病种支付限额的60%支付。

例：

1、肾透析或肾移植术后+高血压：

①在职5000+200*0.6=5120元/月，

②退休或在职30年：

5000+250*0.6=5150元/月

2、高血压+冠心病：

①在职：

200+200*0.3=260元/月，

②退休或在职30年：

250+250*0.3=325元/月

3、高血压+冠心病+糖尿病：

①在职200+（200*0.6）+（200*0.3）=380元/月，

②退休或在职30年：

250+（250*0.6）+（250*0.3）=475元/月

2、恶性肿瘤+高血压：

①在职：

333.3+200*0.6=453.3元/月，

②退休或在职30年：

375+250*0.6=525元/月

3、肝硬化+高血压：

①在职：

200+166.7*0.6=300.03元/月，

②退休或在职30年：

250+200*0.6=370元/月

4、恶性肿瘤+肝硬化+高血压+冠心病：

①在职：

333.3+（166.7*0.6）+（200*0.6）+（200*0.3）=613.32元/月，

②退休或在职30年：

375+（200*0.6）+（250*0.6）+（250*0.3）=780元/月

三、根据合肥市有关文件精神特做如下说明：

1、每位特殊病患者，每月就诊医保报销金额不得超过相应病种月支付最高限额。

2、超过医保月支付最高限额以后的费用全部自费。

3、住院医保报销的金额计算：

①在职报销费用=[目录内检查、甲类药品+乙类药品×（1-自付比例）]×90%

②退休或在职30年报销费用=[目录内检查、甲类药品费用+乙类药品费用×（1-自付比例）]×95%

（二）居民医疗保险

（1）门诊：

特殊病：

25种，高血压三期、糖尿病、冠心病、肝硬化、恶性肿瘤、乳腺癌、肾透析、肾移植、帕金森、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神病、肝豆状核变性、慢性心衰、癫痫、甲亢、丙肝、肝移植术后、造血干细胞移植、前列腺癌、膀胱灌注、慢性肾功能不全、血友病、再生障碍性贫血、乙肝

各病种门槛费、封顶定额（见下表）

病种

门槛费及封顶定额

备注

高血压三期

冠心病

糖尿病

门槛费：

200元，每个月最高报销限额为125元。

参保年度：

上一年10月1日-本年度9月30日2、加一种病另加60%，以高线为基数。

同时患有高血压、冠心病、慢性心衰、慢性肾功能不全的，增加一个病种增加30%。

再生障碍性贫血

血友病

恶心肿瘤

1、少年儿童、在校学生，以及18岁以下参保居民，不设门槛费

2、其他参保居民门槛费200元

3、每个月最高报销限额为250元

精神病

肝硬化

帕金森

类风关

系统性红斑狼疮

门槛费：

200元，每个月最高报销限额为125元。

肾透析

肾移植术后

门槛费：

600元，每个月最高报销限额为2500元

乳腺癌

门槛费：

200元，每个月最高报销限额为1050元

肝豆状核变性

门槛费：

200元，每个月最高报销限额为130元。

慢性心衰

慢性肾功能不全

门槛费200元，每个月最高报销限额170元

癫痫

门槛费200元，每个月最高报销限额120元

甲亢

门槛费200元，每个月最高报销限额100元

丙肝

门槛费200元，每个月最高报销限额1900元

肝移植术后

门槛费200元，每个月最高报销限额2180元

前列腺癌

门槛费200元，每个月最高报销限额940元

膀胱癌灌注治疗

门槛费200元，每个月最高报销限额440元

（2）住院：

参保人员在我院住院治疗的，其医疗费用在医保可报范围内的，600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按50%的比例从基金中支付，个人承担50%。

（三）生育医疗保险

项目

市职工

省职工

联网情况

已

已

门

诊

人流（包括无痛人流）（3个月以下）

结算标准为120元

结算标准为280元

药流（3个月以下）

结算标准为300元

放置（取出）节育环

结算标准为80元

结算标准为100元

产前检查

结算标准为800元，包括：

测血压、体重、尿常规、血常规、生化、免疫三项、B超等，须根据参保职工具体情况减少过度检查项目

各单位制定，生育中心备案

结算标准为800元，同前

住

3个月以下住院流产

结算标准为400元

结算标准为700元（含术前检查费用）

院

3个月以上7个月以下住院流产

住院人流结算标准为1000元，住院药流结算标准为800元

住院结算标准为1200元

顺产

结算标准为3000元

结算标准为2300元

助娩产

结算标准为3500元

结算标准为2800元

剖宫产

结算标准为5000元

结算标准为4300元

结扎术

输卵管绝育术为1200元，输精管结扎术为1000元

结算标准为1300元

复通术

输卵管复通术为3500元，输精管复通术为3000元

结算标准为3500元

生育并发症、计划生育手术当期并发症、生育当期合并症

据实结算

据实结算

一、大学生医保报销方法参照合肥市职工医保流程。

二、异地安置办理程序

1、从病人当地医保中心领取异地安置表格，按照表格要求填写

2、如异地定点医院选择我院，携带表格来我院医保办盖章

3、到合肥市医保中心盖章

七、住院病人转往外地上级医院办理程序

1、由主管医生出具转院申请证明

2、到院医保办领取城镇职工（或居民）医疗保险异地转院申请表

3、病人所住科室行政主任盖章签名

4、医保办主任盖章签名

5、到医保中心办理相关手续

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