医疗质量万里行.docx

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医疗质量万里行

医疗质量万里行

2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表

卫生部医政司

二〇〇九年十月

2009年“医疗质量万里行”活动检查表

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

（一）严格落实医疗质量和医疗安稳的核心轨制，包管医疗办事的安稳性和有效性。

（100分）

1.严格落实医疗质量和医疗安稳的核心轨制，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.1核心轨制知晓情形（20分）：

抽查外科、内科体系各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心轨制的操尽情形，每人至少考察2项。

核心轨制1项不明白得或全然不操纵，每人扣2分，操纵不全或有明显缺点每人扣1分。

1.2首诊负责制（10分）

1.2.1明白得急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊大夫负责轨制的知晓情形。

不明白得或不操纵每人扣2分，概念不清、操纵不全每人扣1分。

1.2.2明白得急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程出缺点的每人扣2分。

1.2.3明白得外科、内科体系各2个病房各2位医师对转科、转院流程的操尽情形，检查转科、转院过程中，上级医师审核法度榜样。

对转科、转院流程不操纵的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并赞成的，每人扣1分。

1.3查房轨制（10分）：

抽查外科、内科体系各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天阁下病历），共查8份病历，查看查房轨制落实情形：

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师初次查房记录与住院医师初次病程记录内容雷同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师初次病程记录雷同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发明1次扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

1.严格落实医疗质量和医疗安稳的核心轨制，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.4疑难病例评论辩论轨制（10分）：

抽查外科、内科体系各2个病房疑难病例评论辩论本2009年7、8、9月疑难病例评论辩论轨制履行情形：

无疑难病例评论辩论本，每病房扣3分；参加疑难病例评论辩论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；依照疑难病例情形，缺相干科室人员参加的，每例扣1分；评论辩论记录不规范（未记录谈话人具体看法、评论辩论无总结看法、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

1.5危重患者抢救轨制（10分）：

查看放射科、核医学科、超声诊断科等关心科室的危重症病人抢救预案。

现场检查关心科室抢救设备、药品的无缺情形：

关心科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；关心科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状况的，扣1分/科；关心科室无抢救药品或抢救药品已过时的，扣1分/科。

1.6会诊轨制（10分）：

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内参预。

明白得惯例会诊流程，查看外科、内科体系各2个病房各2份运行病历中会诊履行情形：

急会诊未在10分钟内参预的，每次扣2分；惯例会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下天资的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目标不明白、会诊看法过于简单、笔迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

1.严格落实医疗质量和医疗安稳的核心轨制，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.7术前评论辩论轨制（10分）：

查看外科体系2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。

中等难度以上手术无术前评论辩论的、术者未参加评论辩论的，每次扣2分；术前评论辩论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估量不足；无手术不测或并发症、归并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。

1.8逝世亡病例评论辩论轨制（10分）：

1.8.1经由过程检索逝世亡病例，检查ICU、外科体系等科室，调阅术后住院一周以上的逝世亡病历4份：

未在患者逝世亡后一周内评论辩论的，每例扣3分;

1.8.2查看内、外科体系各2个病房的逝世亡病例评论辩论本：

病房无逝世亡病例评论辩论记录本的，每病房扣3分；评论辩论记录不规范（未记录谈话人具体看法、对逝世亡缘故分析不足,无上级医师参加、评论辩论无总结看法、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

1.9交代班轨制（10分）：

参加1个病房的早交班：

早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不凸起的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；

查看内、外科体系各2病房的交代班记录本、病历：

夜班有处理，但病历中未记录的，每例扣1分；无交代班本的，每病房扣3分；交代班记录项目填写不全的，每例扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

（二）落实病人安稳目标，实施院务公布，规范医疗机构相干科室扶植。

（200分）

2.落实病人安稳目标。

（100分）

2.1制订重大年夜医疗过掉行动、医疗变乱防范预案和处理法度榜样，及时申报、分析、处理重大年夜医疗过掉行动和医疗变乱（20分）：

2.1.1有重大年夜医疗过掉行动和医疗变乱申报轨制；

2.1.2医疗机构产生或发明重大年夜医疗过掉行动和医疗变乱后能及时申报（查看记录）；

2.1.3病院本能机能部分能够或许熟知与操纵“重大年夜医疗过掉行动、医疗变乱防范预案和处理法度榜样”；

2.1.4对全部职员进行“重大年夜医疗过掉行动、医疗变乱防范预案和处理法度榜样”培训与教诲。

以上每项不合格扣5分。

2.2严格履行查对轨制，进步医务人员对患者身份识其余精确性（20分）：

2.2.1建立健全各科室（部分）患者身份辨认轨制和法度榜样（检查文件，是否多部分合营协作制订，要求明白，做到同一项目同一要求标准）；

2.2.2能够或许应用2种确认病人身份的方法；

2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家眷）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；

2.2.4完美关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者辨认方法。

以上每项不合格扣5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

2.落实病人安稳目标。

（100分）

2.3建立和完美专门情形下医务人员之间的有效沟通，做到精确履行医嘱（20分）：

2.3.1病院有医嘱轨制与履行的流程（检查文件）；

2.3.2建立有0紧急情形下方可应用口头医嘱的轨制与履行流程（检查文件）；

2.3.3建立有对口头（德律风）通知患者“危机值”或其它重要考查（包含医技科室其它检查）成果的轨制和法度榜样（检查文件）。

以上每项缺乏扣4分。

2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述轨制和法度榜样扣2分。

2.4严格防止手术患者、手术部位及术式产生缺点（20分）：

2.4.1病院有围手术期治理的规范/轨制文件（检查文件，缺乏扣4分）；

2.4.2有手术确认轨制与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述轨制和法度榜样扣2分）；

2.4.3实施手术安稳核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）；

2.5防范与削减患者坠床与摔倒事宜的产生（20分）：

2.5.1病院建立患者坠床与摔倒申报与伤情认定轨制和法度榜样，并有防范轨制与方法（见到文件，缺乏1项扣4分）；

2.5.2检查床位应用率前3位的3个科室的落实情形，1个科室不合格扣3分；

2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情形，监管及记录不合格扣3分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

3.周全履行病院院务公布轨制，面向社会、患者和内部职工公布相干信息，接收群众监督；结合医师按期考察，建立病院及其医务人员违法违规行动公示轨制。

（25分）

3.1有病院院务公布轨制；

3.2有向社会、患者和内部职工公布相干信息的方法；

3.3院务公布内容周全，情势合理，后果明显；

3.4有《医师按期考察治理方法》落实方法；

3.5建立有医务人员违法违规行动公示轨制。

以上每1项不合格扣5分。

4.加强对急危重症患者的治理，进步急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，进步急诊科（室）才能，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备举措措施无缺、无缺；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊灵敏到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”通顺。

加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的治理，人员、设备、举措措施配备与其功能、义务相适应，科学、合理、规范救治。

（75分）

按照《急诊科扶植与治理指南（试行）》、《重症医学科扶植与治理指南（试行）》检查：

4.1（15分）急诊科是否自力设置，设备、构造流程是否合理，可否知足急诊工作须要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事宜应急预案和处理流程。

每1项不合格扣5分；

4.2（15分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师自力值班或进修医师自力值班，每发明1人扣2分；

4.3（10分）现场考察2名急诊医师心肺清醒的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的应用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则操尽情形（心衰、休克、中毒等）。

每1人不合格扣5分；

4.4（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状况（4分）；急救药品治理（有按期的检查、定点放置、相符规定命量）情形（6分）；

4.5（10分）考查科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊供给及时办事（有专人值班）。

每1个部分不相符要求扣3分；

4.6（15分）ICU有无完全的治理轨制；ICU的人员、设备、举措措施配备情形；ICU患者是否相符收治标准，诊疗是否规范。

发明1处不相符要求扣5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

（三）加强医疗技巧临床应用治理。

（150分）

5.贯彻落实《医疗技巧临床应用治理方法》和《心血管疾病介入诊疗技巧治理规范》，加强医疗技巧和人员资格准入，爱护患者安稳；严格对第二类、第三类医疗技巧的准入和临床应用治理，建立手术分级治理轨制，实施动态治理；加强对心血管介入诊疗技巧的临床应用治理。

（150分）

5.1（10分）制订本机构医疗技巧准入治理轨制：

无轨制扣10分；

5.2（10分）建立医疗技巧治理档案：

无医疗技巧档案扣10分，不健全扣3-5分；

5.3（10分）建立本机构第一类医疗技巧目次并开展技巧未建目次扣10分，建立目次，尚未开展审核扣4分；

5.4（10分）组织对本机构差不多开展的医疗技巧进行周全梳理；

5.5（10分）开展第二、三类医疗技巧临床应用第三方审核的预备和申请工作；

5.6（25分）清理并停止开展以下3类医疗技巧：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部分准入方可临床应用的；三是未取得相干诊疗科目标。

未组织清理扣20分，每发明1项违规技巧扣5分；

5.7（20分）建立、落实手术分级治理轨制：

无轨制扣20分，已建立手术分级治理轨制，但未按照手术分级治理轨制对医师进行准入和动态治理扣5-10分；

5.8（10分）建立医疗技巧风险预警机制，制订和完美医疗技巧损害处理预案并组织实施：

无预案扣10分，未进行医疗技巧监管扣5分，发明医疗技巧损害事宜未依照预案处理扣5分；

5.9（45分）心血管疾病介入诊疗技巧临床应用治理（依照省级卫生行政部分供给的准予开展心血管介入诊疗技巧医疗机构名单，未经省级卫生行政部分准入，不具备天资擅自开展的医疗机构扣45分）：

无治理轨制扣5分，不落实扣3-5分；专业设置、人员配备具备天资，设备、举措措施相符要求，供给24小时诊疗办事，每1项不相符扣5分；对心血管介入技巧临床应用未严格治理，发明未取得天资的医师自力完成心血管介入诊疗每1例次扣5分；抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不相符标准每1例扣1分；反复应用一次性介入诊疗器材每1例扣5分；未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分，上报不规范扣3-5分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

（四）加强临床药事治理，促进临床合理用药。

（150分）

6.履行《处方治理方法》，加强处方规范化治理。

（65分）

6.1（12分）病院有无贯彻《处方治理方法》的具体方法：

查阅文件档案，有处方集、全然药品供给目次，有实施细则，缺一项扣4分；

6.2（25分）随机抽查09年3月1日-8月30日间门诊处方50张：

处方是否相符处方标准、书写是否相符规范、处方是否应用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药合适性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。

发明1处不相符规定扣2.5分；（填写门诊处方评判表，附件2）

6.3（10分）随机抽查2009年“病院全然药品供给目次”中10种药品，是否做到一品两规。

不相符规定每种药品扣1分；

6.4（8分）落实处方点评轨制：

对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干涉，并采取行政处理方法。

有无“落实处方点评与干涉”的文档及记录；

6.5（10分）现场查询拜望5名门诊病人，是否定同接收了用药交卸；查询拜望5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。

不相符规定每1人扣1分。

7.履行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情形。

进步抗菌药物临床合理应用程度。

（50分）

7.1（40分）随机抽查09年3月1日-8月30日间15例I类瘦语手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例）预防应用抗菌药物情形。

（填写Ⅰ类瘦语手术病历用药评判看法表，附件3）

7.1.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知》规定，评判预防用药有无适应证，品种选用、用药时刻、用药天数等的合适性。

1处不合理扣2分；

7.1.2查阅抗菌药物应用是否履行分级治理轨制。

发明1处越级或手续不全应用抗菌药物的处方和医嘱扣2分。

7.2（10分）三级病院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：

是否开展抗菌药物临床应用（2.5分）和细菌耐药监测（2.5分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警治理机制（5分）。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

8.《麻醉药品和精力药品治理条例》、《处方治理方法》、麻醉药品、精力药品的购买、保管、处方等治理政策落实情形。

（20分）

8.1（15分）药品库采购、治理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精力药品治理履行三级治理规定和“五专”治理要求。

（1）查药库麻醉药品与第一类精力药品的专用账本，不相符规定扣5分。

（2）查门诊药房麻醉药品与第一类精力药品的专用处方与专用帐册，不相符规定扣5分。

（3）查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精力药品基数的治理，不相符规定扣5分。

8.2（5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精力药品应用常识和规范化治理的培训，有培训和资格承认的文件。

不相符要求扣5分。

9.履行《药品治理法》《医疗机构药事治理暂行规定》，培养临床药师，介入临床药物治疗，促进药物合理应用。

（15分）

9.1（5分）建立临床药师制，有响应的临床药师工作与治理轨制，明白其在医疗质量治理体系中的义务和义务。

9.1.1卫生部临床药师制试点病院要求：

有轨制，有响应数量的专职临床药师，在临床用药相干的工作时刻达80％以上。

9.1.2非卫生部临床药师制试点病院：

有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。

9.2（5分）临床药师直截了当介入临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。

要求有原始工作记录和药历。

9.3（5分）为临床合理用药供给信息支撑与咨询办事。

要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作记录。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

（五）卖力贯彻落实《护士条例》，保证患者安稳，包管护理质量。

（100分）

10.严格遵守《护士条例》规定，实施护理治理工作（20分）

10.1（5分）查阅护理部材料，实地抽查2个病房，自力从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发明1例违规现象扣5分；

10.2（5分）查阅护理部材料，是否有护士在职培训筹划并落实，实地抽查1个病房（3分），各专业岗亭人员培训情形（ICU、急诊、手术室）（2分）；

10.3（5分）查阅护理部材料，病房实际床位与护士比≥1：

0.4；ICU实际床位与护士比1：

2.5-3，实地抽查病房、ICU各一个（部分达到要求2分，没有达到不得分）；

10.4（5分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：

随机询问2名临床合同护士（未同工同酬扣5分），查阅病院2009年1月至10月护士离职人数人；

10.5人力资本设备情形（填写病院护士分布情形查询拜望表附件4）；

10.6学历构造及比例。

中专人，占全院护士%；大年夜专人，占全院护士%；本科人，占全院护士%；研究生以上人，占全院护士%。

11.建立完美的护理治理组织体系，健全护理规章轨制和岗亭职责，开展不良事宜申报、分析，进行护理安稳教诲，周全进步护理质量。

（20分）

11.1（3分）是否依照病院的功能义务建立完美的护理治理组织体系（不健全扣3分）；

11.2（3分）是否有健全的护理规章轨制和人员岗亭职责，各类疾病护理惯例和技巧操作规程（不健全扣3分）；

11.3（3分）是否能够或许按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资本设备、调配；

11.4（3分）护理部是否有2008、2009年度工作筹划（1分），落实情形（2分）；

11.5（3分）是否有健全的护理质量治理体系（1分），有治理筹划并落实（2分）；

11.6（2分）对重症监护室、急诊、血液透析中间、手术室等重点部分有护理质量检查和改进方法；

11.7（3分）建立护理不良事宜主动申报轨制，重点安稳指标（给药缺点、摔倒、压疮、管路滑脱、不测事宜）有监测、分析及反馈；

11.8护理不良事宜监测肇端年度，监测种类、2008年、2009年上半年产生例数（填写查询拜望表，附件5）。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

12.贯穿“以病工资中间”办事理念，严格履行护理质量和安稳核心轨制，精确切施治疗和护理方法，紧密不雅察患者病情变更，供给康复与健康指导，保证患者安稳和护理工作质量（40分）

实地检查手术和非手术科室各1个病房：

12.1（3分）病房有护理岗亭职责、护理惯例和护理技巧操作规程、护理质量安稳核心轨制：

分级护理、查对轨制、交代班轨制、护理缺点上报治理轨制（不健全扣3分）；

12.2（4分）随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心轨制知晓情形（漏一项扣0.1分）；

12.3（8分）检查护士长护理质量考察记录，表现质量连续改进（部分表现2分，未表现不得分）；

12.4（6分）随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理方法的明白得情形（漏一项扣0.1分）；

12.5（6分）随机抽查2名一级护理患者，护理方法是否到位；

12.6（4分）抽查2个病房毒麻药盘点记录，实施流程与轨制相符；

12.7（4分）表现人道化办事，落实患者知情赞成与隐私爱护，随机抽查2名护士是否在治疗或专门检查前告诉患者留意事项；

12.8（2分）病房情形是否整洁、有序；

12.9（2分）病房排班是否合理（存在夜班1人值全夜班等不合理现象，扣2分）。

13.加强对急危重症患者的治理，落实护理安稳方法和应急预案（20分）

13.1实地检查ICU：

13.1.1（2分）是否有ICU护理治理相干轨制和ICU疾病护理惯例；

13.1.2（3分）护士是否操纵常见危重症的病因、病理、临床表示、治疗及护理（1分），实地查关照士是否能精确切施差不多护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2分）；

13.1.3（2分）依照医嘱，护士是否能精确切施治疗、给药方法，精确测量进出量；

13.1.4（3分）护士是否操纵重症监护常见仪器设备的应用及治理（1分），实地查关照士对应用呼吸机的危重患者护理实施情形及呼吸机的应用（2分）；

13.1.5（2分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理；

13.2（8分）实地抽考急诊护士心肺清醒（CPR）操作（见考察细则，附件6）。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

（六）卖力贯彻落实《病院感染治理方法》，预防和操纵病院重点部分、重点环节的病院感染。

（100分）

14．建立病院感染治理组织，并有工作轨制；自力设置病院感染治理机构，配备专职人员；病院感染的监测、操纵与治理工作相符《病院感染治理方法》的要求。

（20分）

14.1（2分）查阅材料，病院是否结合本院实际制订病院感染治理的相干规章轨制；

14.2（3分）病院是否设置病院感染治理委员会和自力的病院感染治理部分、职责明白（2分），配备的专兼职人员能知足开展工作的须要（每250张床位配备1人）（1分）；

14.3（2分）查阅材料，病院感染治理委员会工作情形，是否有病院感染治理年度工作筹划与总结（1分），工作会议及总结内容有分析、有问题及改进方法，能表现连续质量改进（1分）；

14.4（6分）查阅材料，病院是否开展了病院感染监测并依照监测发明问题的改进方法（1分）；病院感染的申报是否相符《方法》要求（1分）；现场随机考察2名工作人员MRSA或VRE的操纵方法，并达到耐药菌病院感染操纵要求，个中包含若何发明（诊断）、申报、抗菌药物合理应用、消毒方法、接触隔离方法（标识）、手卫生方法等（4分）；

14.5（2分）全院病院感染情形、耐药菌感染情形是否与有关部分沟通、反馈；

14.6（3分）检查病院在往常3年时刻内，监测病院感染集合性产生或者病院感染暴发情形，以及查询拜望与操纵总结（如无相干记录，请检查人员以病院感染暴发案例来考察病院感染部分的查询拜望与操纵才能）；

14.7（2分）查阅材料，病院开展病院感染治理常识全员培训情形，检查有无相干工作筹划、实施、总结。

15.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程相符规范。

（10分）

15.1（6分）现场抽查大年夜、中、小手术器械包各1件（大年夜包可优先抽查骨科包、产科包），不雅察器械包的大年夜小、外包装、标识等是否合格（2分），查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否相符要求（2分），灭菌方法、灭菌后果的检测等是否合格（2分）；

15.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，细心查看镜子的关节部位有无污垢；

15.3（2分）一次性应用物品的应用及处理是否相符要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依照

实得分

16.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒相符规范。

（10分）

16.1（6分）胃镜及肠镜举措措施、设备是否相符《规范》要求（2分）。

现场查看手工清洗消毒流程是否相符要求（2分），活检钳灭菌是否合格（2分）；

16.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与应用方法是否精确；

16.3（2分）查阅是否有内镜清洗消毒挂号本并记录规范。

17．新生儿病房及其重症监护病房的病院感染治理，情形整洁、全然举措措施设备及人员知足工作须要，消毒隔离情形等相符要求。

（20分）

17.1（2分