非化脓性关节炎.docx

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非化脓性关节炎

第7章骨病

骨病是指运动系统（骨、关节、经筋）由于先天发育障碍、感染、损伤、肿瘤、退行性变、代谢障碍等因素导致局部骨、关节、经筋的病损和机能障碍，甚至可涉及到整个机体的形态与机能破坏的各种筋骨疾病。

本章所论述的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、股骨头无菌性坏死、骨关节炎、骨质疏松症、骨肿瘤为临床常见骨病。

第一节非化脓性关节炎

一、类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种以多发性、对称性关节炎症为主，可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。

类风湿性关节炎早期疼痛剧烈，故属中医“痛痹”范畴。

本病常为对称发病，呈慢性过程。

早期手、足、腕小关节游走、疼痛、肿胀、功能障碍；晚期出现关节畸形、僵硬、功能丧失、肌肉萎缩。

据统计，轻型病人约占全人口的2.5％，重者约占10%。

女性多见，男：

女比例约为1：

2.5，16岁到55岁多发，本病最终导致的结果以关节强直、功能丧失为主，严重者可导致残废，危及生命者少见。

【病因病机】

中医学认为脾肾不足，元阳营气虚损，是本病发病的内因；外感寒湿，邪滞骨节，是本病的外因。

正虚邪实，毒滞筋骨，骨蚀筋损，骨节肿痛，畸形强直，或畸形，或功能障碍是本病的发病特点。

病邪还可由浅入深，由经络及脏腑，重则导致脏腑病症出现。

现代医学认为本病原因不明，可能与感染，过敏，内分泌失调，家族遗传，或免疫因素有关。

本病的病理变化在关节主要为最初的滑膜炎、以后关节软骨面的改变及软骨下骨质的破坏、最后关节脱位和畸形，在关节外主要为皮下结节、血管炎及眼、心、肺等病变。

多数人认为甲型链球菌感染为本病的诱因。

【诊断要点】

（一）临床表现　

1．发病情况

（1）发病类型：

①隐渐发病：

约占70%的病人为此类型，起初，仅少数关节疼痛，无明显肿胀。

时轻时重，时好时坏。

数周或数月后病情渐重。

②急性发病：

不超过10%的病人属此型，病人突发高热，全身和局部症状明显。

③中间型发病：

发病速度和症状轻重介于上述两者之间，约占20%的病人。

（2）发病诱因常为受凉、受潮、劳损、受风、产后、外伤。

受累关节以腕、指、膝、趾等关节最常见，在手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见，其次为踝、肘、肩等关节，跟骨、颈椎及骶髂关节最少见。

2．症状：

常见的全身主要症状有发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、食欲减退、消瘦、贫血等。

主要的局部症状有关节晨僵、疼痛、肿胀、功能障碍、关节畸形等。

3．体征：

受累关节出现红、肿、热、痛等炎症表现，关节活动受限；受累关节常呈对称性，以累及双侧的掌指和近侧指间关节常见，还可累及腕、踝、肘、跖趾、趾间关节等；常继发或原发累及手足的腱鞘和肌腱，出现腱鞘炎及肌肉和皮肤萎缩；局部淋巴结肿大；交感神经紊乱，如手掌红斑，或手掌、足多汗；典型畸形：

腕关节尺偏畸形，手指的尺偏、鹅颈或扣眼畸形，足外翻畸形（图7-1、7-2、7-3、7-4）。

握力减弱或行走速度减慢，部分患者可查到皮下结节，血管炎等其它关节外结缔组织病损。

图7-1

　　图7-1引起尺偏畸形的手内在肌

（引自方家选《中医伤科学》第2版245页图7-1引起尺偏畸形的手内在肌）

　图7-2　

图7-2鹅颈畸形

（引自方家选《中医伤科学》第2版245页图7-2鹅颈畸形）

图7-3　　　

图7-3扣眼畸形

（引自方家选《中医伤科学》第2版245页图7-3扣眼畸形）

图7-4　

图7-4晚期足部畸形

（引自方家选《中医伤科学》第2版245页图7-4晚期足部畸形）

4．实验室检查：

血液检查：

血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。

急性反应蛋白：

炎症或组织坏死，都能引起一组血清蛋白的改变或增加，此组血清蛋白统称为急性反应蛋白。

红细胞沉降速度（ESR）加快。

丙反应蛋白阳性。

类风湿因子（RF）：

阳性。

关节滑液分析：

外观黄或黄绿、混浊，白细胞15×109／L，粘性低,滑液含糖量降低。

5．X线检查早期可见关节周围软组织肿胀，有骨质疏松，骨皮质密度降低，骨小梁排列紊乱，关节间隙增宽，软骨面边缘骨质腐蚀，关节软骨下有囊状形成，在手足小骨及尺、桡骨远端可见到骨膜新生骨形成。

后期关节间隙因软骨面破坏而变狭窄或关节间隙消失，关节呈纤维性或骨性强直于畸形的位置。

（二）诊断标准

美国风湿病学会（ARA）1987年6月第51次风湿性关节炎的诊断标准为：

1．晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。

2．3个以上关节肿胀（≥6周）。

3．手关节、或掌关节、或端指骨间关节肿胀（≥6周）。

4．对称性肿胀，至少6周。

5．手的X线表现改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。

6．皮下结节。

7．类风湿因子阳性（滴度>1:

20）。

凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。

【鉴别诊断】

1．风湿性关节炎　多为儿童患者，起病急骤，伴高热。

主要累及大关节，游走性明显。

发作后不遗留关节畸形，心脏损害较常见，应用水杨酸剂后，疗效迅速而显著。

2．关节结核　发病年龄较轻，起病缓慢，多为单关节发病，可伴有其他结核病灶。

类风湿因子检查阴性，结核菌素试验阳性，用脓汁或关节液培养结核菌呈阳性。

3．痛风　症状主要表现在跖趾关节，初次发作多在夜间，疼痛日轻夜重，血尿酸增高。

4．强直性脊柱炎本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于低髂关节，非四肢小关节；关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节；阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。

【治疗】

目前对类风湿性关节炎，尚无根治的良好办法，类风湿性关节炎的治疗目的：

①让病人了解疾病的性质和病程，增强病人与疾病作斗争的信心，与医生密切配合，主动作好功能锻炼；②缓解疼痛；③抑制炎性反应，消散关节肿胀；④保持关节功能，防止畸形发生；⑤纠正关节畸形，改善肢体功能。

（一）支持疗法

包括富有蛋白及维生素的饮食；针对贫血及骨质疏松，可补充铁剂、维生素D和钙剂。

还可短暂或间断地使用支架或夹板固定受累关节，既可消肿止痛，又不致引起关节强直。

慢性期病人，可适当选用物理疗法或中药外敷、按摩、练功、体操、疗养等。

（二）内治法

1．辩证施治

（1）行痹型：

肢体关节疼痛，痛无定处，关节屈伸不利，舌苔薄白，脉浮等。

治宜祛风除湿，通络止痛。

用防风汤加羌活、桂枝。

（2）痛痹型：

肢体关节疼痛剧烈，遇寒痛甚，痛处皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治宜散寒止痛，祛风活络。

用乌头汤或麻桂温经汤加减。

（3）着痹型：

肢体关节肿胀疼痛，痛有定处，四肢沉重，肌肤麻木，苔白腻，脉濡缓。

治宜除湿消肿，祛风散寒。

用薏苡仁汤，蠲痹汤加减。

（4）热痹型：

关节红肿，局部灼热疼痛，遇冷则舒，或有发热，口干烦躁，舌苔黄，脉滑数。

治宜清热活络，疏风胜湿。

用白虎汤加桂枝、连翘、葱白、丹皮、忍冬藤、防己、威灵仙、桑枝、赤芍等。

（5）尪痹型：

病程日久，关节变形，肌肉萎缩，补肾祛寒，通经活络。

用桂枝汤、真武汤或补肾祛寒治尪汤加减。

2．雷公藤治疗

适应症：

长期使用一线药物，效果不明显，或长期使用皮质类固醇，但效果不佳或已出现不良反应者。

禁忌症：

孕妇、肝、肾功能不全、心脏病、高血压、贫血症、溃疡和过敏体质者。

用法：

雷公藤片或雷公藤多甙片　每次1－2片，每日2－3次。

或取雷公藤根，去内外皮，切碎木质15g，加水400ml，文火水煎（不加盖）2小时，取汁150ml，渣再加水煎，取汁100ml，混合后分早晚两次服，每日1剂，7～10天为一疗程。

疗程之间停药2～3天，可用3～4个疗程。

3．西药的应用

（1）一线药物：

为首选药物。

①水杨酸制剂：

水杨酸钠、阿斯匹林；②消炎痛药物；③灭酸类药物：

甲灭酸、氟天酸、氯灭酸、甲氯灭酸、炎痛喜康等；④丙酸类药物：

布洛芬等；⑤吡唑酮类药物：

保泰松羟基、保泰松、瑞比林；⑥苯乙酸类药物：

alclofenac等。

（2）二线药物：

可缓解症状，仅适用于长期使用一线药物不能控制病情的病人。

①金制剂：

硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金钠等；②抗疟类：

氯奎、羟氯奎等；③D-青霉胺。

（3）三线药物：

一般在长期使用一、二线药物不能控制病情的情况下，才考虑使用的药。

该类药物属免疫抑制剂，亦称为细胞毒或细胞稳定药。

①硫唑嘌呤、环磷酰胺。

（4）肾上腺皮质类固醇和垂体促肾上腺皮质素：

①皮质类固醇：

地塞米松、可的松、氢化考的松、强的松、强的松龙；②促肾上腺皮质素—ACTH。

本类药消炎止痛作用迅速、完全，但不能根治。

长期服用后不良反应颇多，而且停药困难，所以该药的临床使用时应慎重。

（三）外治法

1．中药　可用狗皮膏等敷贴；或可用骨科腾洗药、风伤洗剂等熏洗，用活络水等外擦。

2．针灸治疗可用皮针按病取穴，经穴相配，循经弹刺，作到远近结合，中、轻弹刺激结合，以皮肤充血为度。

每日1次，15次为1个疗程。

3．理筋疗法局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法，关节活动不利、功能障碍者可选用活节展筋手法。

4.物理疗法可在患处用1％雷公藤或2％乌头直流电导入及同位素疗法、激光疗法、热水浴等。

（四）手术疗法　

1.适应症

（1）早期疼痛较剧、功能障碍非手术治疗18月无效者。

（2）晚期严重畸形，功能障碍者。

2.手术方式

（1）滑膜切除术：

适用于活动性滑膜炎非手术治疗关节肿痛仍甚者。

（2）关节清理术：

适应于已有软骨和骨质破坏者。

（3）肌腱延长和关节囊切开术及截骨术：

适用于关节畸形严重，尚有一定活动功能者。

（4）截骨术：

适应于关节严重破坏者。

（5）关节触合术：

适应关节严重破坏者。

（6）跖趾关节切除术：

适应于足趾关节畸形，影响穿鞋、行走者。

【预防与调护】

1．避免寒、凉、潮湿的生活、工作环境。

劳逸结合，避免过劳，加强体质锻炼。

2．川乌等辛燥之品需久煎，不宜久服，中病即止。

3．关节肿痛严重时需制动，病情静止期可行关节功能锻炼。

4、多食用富于维生素及钙质的食物。

二、骨关节炎

骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病。

其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。

多见于中老年人，女性多于男性。

好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，该病亦称为骨关节病，退行性关节炎，增生性关节炎，老年性关节炎。

属中医“骨痹”范畴。

【病因病理】

祖国医学认为，本病不外“邪实正虚”。

邪实是外力所伤，瘀血内滞或外邪侵袭，经脉痹阻，关节失利。

正虚是肾元亏虚，髓空骨虚关节不利；肝血不足，筋失所润而见节涩、筋急，发为骨痹。

骨关节炎可分原发性和继发性两种。

①原发性是指发病原因不明的骨关节炎（无创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传缺陷、全身代谢和内分泌异常），多见于50岁以上的肥胖者。

②继发性指有先天畸形，创伤，致关节面后天性不平整，关节不稳，关节畸形及医源性等因素（如长期不恰当使用皮质激素等引起的骨关节炎）。

成人骨关节软骨内无神经血管，营养物质首先由滑膜血管丛弥散到滑液，再通过软骨基质到软骨细胞。

软骨基质由胶原和糖蛋白组成框架，其中嵌镶软骨细胞，含有80％的水分，关节活动时，关节透明软骨面之间产生相互挤压和放松作用，基质内的水分随之挤压，进出基质。

如此反复交替，保持了关节软骨的营养供应。

若这种渠道遭到破坏，即可产生软骨基质的改变，进而使软骨细胞破坏和坏死，导致骨关节病变的一系列变化。

它的原因是多方面的，其中年龄是发病的重要因素，55～65岁的人约85％具有本病的X线改变，但不一定发病；关节内创伤、炎症、异常代谢产物沉着、反复出血后大量铁质沉积，以及在关节内反复注射皮质类激素等，均可导致关节内软骨基质破坏；内分泌异常产生，可使软骨细胞异常，这些因素都可导致继发性骨关节病的出现。

继发于创伤后称为创伤性关节炎。

最早的病理改变发生在关节软骨，首先关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露，形成骨赘、关节内游离体。

继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的炎症、纤维化和增厚，使关节面上生物应力失调，病变不断加重。

【诊断要点】

（一）临床表现

骨关节炎的主要症状是疼痛，初期轻微钝痛，以后逐步加重。

有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”，为软骨下充血所致。

如活动过量，关节摩擦也可产生疼痛，休息后好转。

疼痛有时与天气变化、潮湿受凉有关。

继之病人常感到关节活动不灵活、僵硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间后始能解除僵硬状态，关节时有各种不同响声，如关节摩擦声等。

有时可出现关节绞锁。

关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显，特别是伴有滑膜炎时，关节内可有积液，浮髌试验阳性，主动或被动活动都受限。

体查有关节肿胀，中度以下积液膝关节浮髌试验阳性；髋关节增大内旋时疼痛加重。

关节周围肌肉萎缩，活动时可有不同程度的活动受限和肌痉挛，或关节内吱嘎声。

严重时可见关节畸形，如膝内翻。

髋关节Thomas征阳性，有时可触及关节内游离体。

手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。

X线片显示关节间隙狭窄及不等宽，关节边缘有骨赘形成。

后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。

软骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。

实验室检查：

一般都在正常范围内。

关节液检查可见白细胞增高，偶可见红细胞。

（二）诊断

1．起病隐匿，发病缓慢，多见中老年。

2．疼痛　初起病变关节隐隐作痛，活动不利，关节开始活动时疼痛，活动后减轻，负重或活动多时加重；气候变化亦可加重。

3．僵硬　常出现在清晨起床后，或白天休息一段时间不活动后。

特点是僵硬时间短，一般不超过15分钟，活动后可缓解。

4．关节肿胀与肌肉萎缩　局部关节可轻度肿胀，活动时关节内常有吱嘎声或摩擦声。

严重者可见肌肉萎缩。

5．活动受限与关节畸形　早期不明显，后期因关节囊纤维化、骨赘、关节面不平等可出现关节功能受限，严重者可出现关节畸形。

6．X线片检查　骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化以及边缘唇样改变，骨赘形成。

7．关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞。

【鉴别诊断】

1．腰椎间盘突出症　腰腿窜痛、麻木，咳时加重。

腰部活动受限，跛行。

下肢前或后外侧感觉迟钝，直腿抬高试验阳性，椎旁有压痛并向下肢放射，可有肌力及腱反射异常。

CT检查有助于诊断。

2．类风湿性关节炎　关节疼痛、肿胀、畸形，活动受限，与骨关节炎相似，但类风湿因子检测阳性，抗“O”试验阳性。

X线检查有特有征象（见类风湿关节炎）。

3．风湿性关节炎　常见于儿童，起病急骤，主要表现为全身大关节疼痛，红肿，呈游走性，伴全身症状。

【治疗】

关节软骨破坏程度与关节负重有直接关系。

故在治疗中除辨证施治外，最重要的是减少关节活动度和负重，对患病关节要“爱惜”，以延缓病变的进程。

（一）内治法

1．中药治疗

（1）肾虚髓空　关节隐痛，腰膝酸软，活动不利。

伴头晕、耳鸣、目眩、苔薄白。

治则：

补肾益髓，强筋壮骨。

方剂：

左归丸。

（2）阳虚寒凝　关节疼痛、重着，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。

舌淡，苔白，脉沉细缓。

治则：

补肾壮阳，散寒通痹。

方药：

右归丸合蠲痹汤

（3）瘀血阻滞　关节刺痛，痛有定处，关节畸形，活动不利，面色晦暗。

脉沉细。

治则：

行气活血，祛瘀通络。

方药：

桃红四物汤。

另可服壮骨关节丸，6g/次，2次/天。

2.西药治疗　双氯芬酸钠缓释胶囊50mg/次，2次/天。

或用保泰松、消炎痛、芬必得等抗炎止痛药。

（二）外治法

1.中药熏洗　羌活30g当归30g五加皮30g川椒20g透骨草20g，用纱布包裹后用水煎煮，趁热熏蒸患处，稍冷后用药液浴洗患处，并轻揉患部，1～2次/d.

2.敷贴法　乳香10g没药30g生川乌10g白芥子10g花椒20g公丁香10g等药研末，以食醋调湿装小布袋蒸热后敷患处，1次/周。

此外可用狗皮膏、天和骨通等局部敷贴。

3．离子透入法　用熏洗剂患处导入。

4．理疗　可选用热疗、离子透入。

（三）手术治疗

1．适应证：

（1）骨刺较大，关节内有游离体。

（2）关节畸形，部分关节面完好。

（3）疼痛严重，关节面广泛破坏。

2．手术方式：

（1）关节清理术。

适应于关节内有游离体之患者。

（2）截骨术和关节成形术。

适用于关节畸形，关节面未破坏。

（3）关节融合术或人工关节置换术。

适用于关节面破坏严重病人。

【预防与调护】

1．肿痛明显时，注意休息，减少关节活动、负重。

2．肥胖病人应减轻体重。