非化脓性关节炎.docx

1、非化脓性关节炎第7章 骨 病骨病是指运动系统（骨、关节、经筋）由于先天发育障碍、感染、损伤、肿瘤、退行性变、代谢障碍等因素导致局部骨、关节、经筋的病损和机能障碍，甚至可涉及到整个机体的形态与机能破坏的各种筋骨疾病。本章所论述的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、股骨头无菌性坏死、骨关节炎、骨质疏松症、骨肿瘤为临床常见骨病。第一节 非化脓性关节炎一、类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种以多发性、对称性关节炎症为主，可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。类风湿性关节炎早期疼痛剧烈，故属中医“痛痹”范畴。本病常为对称发病，呈慢性过程。早期手、足、腕小关节游走、疼痛、肿胀、功能障碍；晚期出现

2、关节畸形、僵硬、功能丧失、肌肉萎缩。据统计，轻型病人约占全人口的2.5，重者约占10%。女性多见，男：女比例约为1：2.5，16岁到55岁多发，本病最终导致的结果以关节强直、功能丧失为主，严重者可导致残废，危及生命者少见。【病因病机】中医学认为脾肾不足，元阳营气虚损，是本病发病的内因；外感寒湿，邪滞骨节，是本病的外因。正虚邪实，毒滞筋骨，骨蚀筋损，骨节肿痛，畸形强直，或畸形，或功能障碍是本病的发病特点。病邪还可由浅入深，由经络及脏腑，重则导致脏腑病症出现。现代医学认为本病原因不明，可能与感染，过敏，内分泌失调，家族遗传，或免疫因素有关。本病的病理变化在关节主要为最初的滑膜炎、以后关节软骨面的改

3、变及软骨下骨质的破坏、最后关节脱位和畸形，在关节外主要为皮下结节、血管炎及眼、心、肺等病变。多数人认为甲型链球菌感染为本病的诱因。【诊断要点】（一）临床表现1发病情况（1）发病类型：隐渐发病：约占70%的病人为此类型，起初，仅少数关节疼痛，无明显肿胀。时轻时重，时好时坏。数周或数月后病情渐重。急性发病：不超过10%的病人属此型，病人突发高热，全身和局部症状明显。中间型发病：发病速度和症状轻重介于上述两者之间，约占20%的病人。（2）发病诱因常为受凉、受潮、劳损、受风、产后、外伤。受累关节以腕、指、膝、趾等关节最常见，在手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见，其次为踝、肘、肩等关节，跟骨、颈椎

4、及骶髂关节最少见。2症状：常见的全身主要症状有发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、食欲减退、消瘦、贫血等。主要的局部症状有关节晨僵、疼痛、肿胀、功能障碍、关节畸形等。3体征：受累关节出现红、肿、热、痛等炎症表现，关节活动受限；受累关节常呈对称性，以累及双侧的掌指和近侧指间关节常见，还可累及腕、踝、肘、跖趾、趾间关节等；常继发或原发累及手足的腱鞘和肌腱，出现腱鞘炎及肌肉和皮肤萎缩；局部淋巴结肿大；交感神经紊乱，如手掌红斑，或手掌、足多汗；典型畸形：腕关节尺偏畸形，手指的尺偏、鹅颈或扣眼畸形，足外翻畸形（图7-1、7-2、7-3、7-4）。握力减弱或行走速度减慢，部分患者可查到皮下结节，血管炎等其它关

5、节外结缔组织病损。图7-1 图7-1 引起尺偏畸形的手内在肌（ 引自方家选中医伤科学第2版245页图7-1引起尺偏畸形的手内在肌 ） 图7-2 图7-2 鹅颈畸形（ 引自方家选中医伤科学第2版245页图7-2鹅颈畸形）图7-3 图7-3 扣眼畸形（引自方家选中医伤科学第2版245页图7-3扣眼畸形）图7-4 图7-4 晚期足部畸形（引自方家选中医伤科学第2版245页图7-4晚期足部畸形）4实验室检查：血液检查：血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。急性反应蛋白：炎症或组织坏死，都能引起一组血清蛋白的改变或增加，此组血清蛋白统称为急性反应蛋白。红细胞沉降速度（ESR）加快。丙反

6、应蛋白阳性。类风湿因子（RF）：阳性。关节滑液分析：外观黄或黄绿、混浊，白细胞15109L，粘性低,滑液含糖量降低。5X线检查 早期可见关节周围软组织肿胀，有骨质疏松，骨皮质密度降低，骨小梁排列紊乱，关节间隙增宽，软骨面边缘骨质腐蚀，关节软骨下有囊状形成，在手足小骨及尺、桡骨远端可见到骨膜新生骨形成。后期关节间隙因软骨面破坏而变狭窄或关节间隙消失，关节呈纤维性或骨性强直于畸形的位置。（二）诊断标准美国风湿病学会（ARA）1987年6月第51次风湿性关节炎的诊断标准为：1晨起关节僵硬至少1小时（6周）。23个以上关节肿胀（6周）。3手关节、或掌关节、或端指骨间关节肿胀（6周）。4对称性肿胀，至少

7、6周。5手的X线表现改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。6皮下结节。7类风湿因子阳性（滴度1:20）。凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。【鉴别诊断】1风湿性关节炎多为儿童患者，起病急骤，伴高热。主要累及大关节，游走性明显。发作后不遗留关节畸形，心脏损害较常见，应用水杨酸剂后，疗效迅速而显著。2关节结

8、核发病年龄较轻，起病缓慢，多为单关节发病，可伴有其他结核病灶。类风湿因子检查阴性，结核菌素试验阳性，用脓汁或关节液培养结核菌呈阳性。3痛风症状主要表现在跖趾关节，初次发作多在夜间，疼痛日轻夜重，血尿酸增高。4强直性脊柱炎 本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于低髂关节，非四肢小关节；关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节；阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。【治疗】目前对类风湿性关节炎，尚无根治的良好办法，类风湿性关节炎的治疗目的： 让病人了解疾病的性质和病程，增强病人与疾病作斗争的信心，与医生密切配合，主动作好功能锻炼； 缓

9、解疼痛； 抑制炎性反应，消散关节肿胀； 保持关节功能，防止畸形发生； 纠正关节畸形，改善肢体功能。（一）支持疗法 包括富有蛋白及维生素的饮食；针对贫血及骨质疏松，可补充铁剂、维生素D和钙剂。还可短暂或间断地使用支架或夹板固定受累关节，既可消肿止痛，又不致引起关节强直。慢性期病人，可适当选用物理疗法或中药外敷、按摩、练功、体操、疗养等。（二）内治法1辩证施治（1）行痹型：肢体关节疼痛，痛无定处，关节屈伸不利，舌苔薄白，脉浮等。治宜祛风除湿，通络止痛。用防风汤加羌活、桂枝。（2）痛痹型：肢体关节疼痛剧烈，遇寒痛甚，痛处皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。治宜散寒止痛，祛风活络。用乌头汤或麻桂温经汤

10、加减。（3）着痹型：肢体关节肿胀疼痛，痛有定处，四肢沉重，肌肤麻木，苔白腻，脉濡缓。治宜除湿消肿，祛风散寒。用薏苡仁汤，蠲痹汤加减。（4）热痹型：关节红肿，局部灼热疼痛，遇冷则舒，或有发热，口干烦躁，舌苔黄，脉滑数。治宜清热活络，疏风胜湿。用白虎汤加桂枝、连翘、葱白、丹皮、忍冬藤、防己、威灵仙、桑枝、赤芍等。（5）尪痹型：病程日久，关节变形，肌肉萎缩，补肾祛寒，通经活络。用桂枝汤、真武汤或补肾祛寒治尪汤加减。2雷公藤治疗适应症：长期使用一线药物，效果不明显，或长期使用皮质类固醇，但效果不佳或已出现不良反应者。禁忌症：孕妇、肝、肾功能不全、心脏病、高血压、贫血症、溃疡和过敏体质者。用法：雷公藤片

11、或雷公藤多甙片每次12片，每日23次。或取雷公藤根，去内外皮，切碎木质15g，加水400ml，文火水煎（不加盖）2小时，取汁150ml，渣再加水煎，取汁100ml，混合后分早晚两次服，每日1剂，710天为一疗程。疗程之间停药23天，可用34个疗程。3西药的应用（1）一线药物：为首选药物。水杨酸制剂：水杨酸钠、阿斯匹林；消炎痛药物；灭酸类药物：甲灭酸、氟天酸、氯灭酸、甲氯灭酸、炎痛喜康等；丙酸类药物：布洛芬等；吡唑酮类药物：保泰松羟基、保泰松、瑞比林；苯乙酸类药物：alclofenac等。（2）二线药物：可缓解症状，仅适用于长期使用一线药物不能控制病情的病人。金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金

12、钠等；抗疟类：氯奎、羟氯奎等；D-青霉胺。（3）三线药物：一般在长期使用一、二线药物不能控制病情的情况下，才考虑使用的药。该类药物属免疫抑制剂，亦称为细胞毒或细胞稳定药。硫唑嘌呤、环磷酰胺。（4）肾上腺皮质类固醇和垂体促肾上腺皮质素：皮质类固醇：地塞米松、可的松、氢化考的松、强的松、强的松龙；促肾上腺皮质素ACTH。本类药消炎止痛作用迅速、完全，但不能根治。长期服用后不良反应颇多，而且停药困难，所以该药的临床使用时应慎重。（三）外治法1中药可用狗皮膏等敷贴；或可用骨科腾洗药、风伤洗剂等熏洗，用活络水等外擦。2针灸治疗 可用皮针按病取穴，经穴相配，循经弹刺，作到远近结合，中、轻弹刺激结合，以皮肤

13、充血为度。每日1次，15次为1个疗程。3理筋疗法 局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法，关节活动不利、功能障碍者可选用活节展筋手法。4.物理疗法 可在患处用1雷公藤或2乌头直流电导入及同位素疗法、激光疗法、热水浴等。（四）手术疗法1.适应症（1）早期疼痛较剧、功能障碍非手术治疗18月无效者。（2）晚期严重畸形，功能障碍者。2.手术方式（1）滑膜切除术：适用于活动性滑膜炎非手术治疗关节肿痛仍甚者。（2）关节清理术：适应于已有软骨和骨质破坏者。（3）肌腱延长和关节囊切开术及截骨术：适用于关节畸形严重，尚有一定活动功能者。（4）截骨术：适应于关节严重破坏者。（5）关节触合术：适应关节严重破坏者。（6）

14、跖趾关节切除术：适应于足趾关节畸形，影响穿鞋、行走者。【预防与调护】1避免寒、凉、潮湿的生活、工作环境。劳逸结合，避免过劳，加强体质锻炼。2川乌等辛燥之品需久煎，不宜久服，中病即止。3关节肿痛严重时需制动，病情静止期可行关节功能锻炼。4、多食用富于维生素及钙质的食物。二、骨关节炎骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病。其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。多见于中老年人，女性多于男性。好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，该病亦称为骨关节病，退行性关节炎，增生性关节炎，老年性关节炎。属中医“骨痹”范畴。【病因病理】祖国医学认为，本病不外“邪实正虚”。邪实是外力所伤，瘀血内滞

15、或外邪侵袭，经脉痹阻，关节失利。正虚是肾元亏虚，髓空骨虚关节不利；肝血不足，筋失所润而见节涩、筋急，发为骨痹。骨关节炎可分原发性和继发性两种。原发性是指发病原因不明的骨关节炎（无创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传缺陷、全身代谢和内分泌异常），多见于50岁以上的肥胖者。继发性指有先天畸形，创伤，致关节面后天性不平整，关节不稳，关节畸形及医源性等因素（如长期不恰当使用皮质激素等引起的骨关节炎）。成人骨关节软骨内无神经血管，营养物质首先由滑膜血管丛弥散到滑液，再通过软骨基质到软骨细胞。软骨基质由胶原和糖蛋白组成框架，其中嵌镶软骨细胞，含有80的水分，关节活动时，关节透明软骨面之间产生相互挤压和放松作

16、用，基质内的水分随之挤压，进出基质。如此反复交替，保持了关节软骨的营养供应。若这种渠道遭到破坏，即可产生软骨基质的改变，进而使软骨细胞破坏和坏死，导致骨关节病变的一系列变化。它的原因是多方面的，其中年龄是发病的重要因素，5565岁的人约85具有本病的X线改变，但不一定发病；关节内创伤、炎症、异常代谢产物沉着、反复出血后大量铁质沉积，以及在关节内反复注射皮质类激素等，均可导致关节内软骨基质破坏；内分泌异常产生，可使软骨细胞异常，这些因素都可导致继发性骨关节病的出现。继发于创伤后称为创伤性关节炎。最早的病理改变发生在关节软骨，首先关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露，形成骨赘、关节内游离体

17、。继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的炎症、纤维化和增厚，使关节面上生物应力失调，病变不断加重。【诊断要点】（一）临床表现骨关节炎的主要症状是疼痛，初期轻微钝痛，以后逐步加重。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”，为软骨下充血所致。如活动过量，关节摩擦也可产生疼痛，休息后好转。疼痛有时与天气变化、潮湿受凉有关。继之病人常感到关节活动不灵活、僵硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间后始能解除僵硬状态，关节时有各种不同响声，如关节摩擦声等。有时可出现关节绞锁。关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显，特别是伴有滑膜炎时，关节内可有积液，浮髌试验阳性，主动或被动活动都受限。体

18、查有关节肿胀，中度以下积液膝关节浮髌试验阳性；髋关节增大内旋时疼痛加重。关节周围肌肉萎缩，活动时可有不同程度的活动受限和肌痉挛，或关节内吱嘎声。严重时可见关节畸形，如膝内翻。髋关节Thomas征阳性，有时可触及关节内游离体。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。X线片显示关节间隙狭窄及不等宽，关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。软骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。实验室检查：一般都在正常范围内。关节液检查可见白细胞增高，偶可见红细胞。（二）诊断1起病隐匿，发病缓慢，多见中老年。2疼痛初起病变关节隐隐作痛，活动不利，关节开始活动

19、时疼痛，活动后减轻，负重或活动多时加重；气候变化亦可加重。3僵硬常出现在清晨起床后，或白天休息一段时间不活动后。特点是僵硬时间短，一般不超过15分钟，活动后可缓解。4关节肿胀与肌肉萎缩局部关节可轻度肿胀，活动时关节内常有吱嘎声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩。5活动受限与关节畸形早期不明显，后期因关节囊纤维化、骨赘、关节面不平等可出现关节功能受限，严重者可出现关节畸形。6X线片检查骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化以及边缘唇样改变，骨赘形成。7关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞。【鉴别诊断】1腰椎间盘突出症腰腿窜痛、麻木，咳时加重。腰部活动受限，跛行。下肢前或后外侧感觉迟钝，直

20、腿抬高试验阳性，椎旁有压痛并向下肢放射，可有肌力及腱反射异常。CT检查有助于诊断。2类风湿性关节炎关节疼痛、肿胀、畸形，活动受限，与骨关节炎相似，但类风湿因子检测阳性，抗“O”试验阳性。X线检查有特有征象（见类风湿关节炎）。3风湿性关节炎常见于儿童，起病急骤，主要表现为全身大关节疼痛，红肿，呈游走性，伴全身症状。【治疗】关节软骨破坏程度与关节负重有直接关系。故在治疗中除辨证施治外，最重要的是减少关节活动度和负重，对患病关节要“爱惜”，以延缓病变的进程。（一）内治法1中药治疗（1）肾虚髓空关节隐痛，腰膝酸软，活动不利。伴头晕、耳鸣、目眩、苔薄白。治则：补肾益髓，强筋壮骨。方剂：左归丸。（2）阳虚

21、寒凝关节疼痛、重着，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。治则：补肾壮阳，散寒通痹。方药：右归丸合蠲痹汤（3）瘀血阻滞关节刺痛，痛有定处，关节畸形，活动不利，面色晦暗。脉沉细。治则：行气活血，祛瘀通络。方药：桃红四物汤。另可服壮骨关节丸，6g/次，2次/天。2.西药治疗双氯芬酸钠缓释胶囊50mg/次，2次/天。或用保泰松、消炎痛、芬必得等抗炎止痛药。(二)外治法1.中药熏洗羌活30g 当归30g 五加皮30g 川椒20g 透骨草20g，用纱布包裹后用水煎煮，趁热熏蒸患处，稍冷后用药液浴洗患处，并轻揉患部，12次/ d.2.敷贴法乳香10g 没药30g 生川乌10g 白芥子10g 花椒20g 公丁香10g等药研末，以食醋调湿装小布袋蒸热后敷患处，1次/周。此外可用狗皮膏、天和骨通等局部敷贴。3离子透入法用熏洗剂患处导入。4理疗可选用热疗、离子透入。（三）手术治疗1适应证：（1）骨刺较大，关节内有游离体。（2）关节畸形，部分关节面完好。（3）疼痛严重，关节面广泛破坏。2手术方式：（1）关节清理术。适应于关节内有游离体之患者。（2）截骨术和关节成形术。适用于关节畸形，关节面未破坏。（3）关节融合术或人工关节置换术。适用于关节面破坏严重病人。【预防与调护】1肿痛明显时，注意休息，减少关节活动、负重。2肥胖病人应减轻体重。