美国国家孤独症专业发展中心NPDC 循证实践报告解读和建议全文.docx
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美国国家孤独症专业发展中心NPDC循证实践报告解读和建议全文
2020年美国国家孤独症专业发展中心（NPDC）循证实践报告解读和建议（全文）
摘要
孤独症谱系障碍（ASD）患病率的增长引起了社会对孤独症的重视，康复干预方法也在不断出现。
为了专业人士和家长在选择干预方法时有循证依据可查，该文主要围绕美国国家孤独症专业发展中心（theNationalProfessionalDevelopmentCenteronASD，NPDC）和北卡罗拉那大学（UniversityofNorthCarolinaatChapelHill，UNC）发表于2020年的“Evidence-basedPracticesforChildren，Youth，andYoungAdultswithAutism”报告中介绍的ASD干预的聚焦干预法（focusinterventionpractices，FIP）在22岁以下人群中有效性的循证实践进行描述、解读和建议。
关键词：
孤独症谱系障碍；聚焦干预法；循证依据
孤独症谱系障碍是一种儿童常见疾病，包括社会交流互动受限和重复刻板行为及狭隘兴趣表现。
社会交流受限导致与同龄人的互动性和社会关系的建立受到限制，重复刻板行为和对特定目标的持续关注都影响儿童的正常生活。
据美国疾病控制与预防中心的报告，在过去20年里，孤独症的患病率从2/10000增加到1/54［1］。
我国Sun等［2］于2019年发表的一篇多中心研究资料文章显示，我国儿童孤独症的患病率约1%。
陈艳妮等［3］对西安市城区的调查显示，3～6岁孤独症患病率为7.32‰，这些数据也较既往的报道有明显升高。
发病率的上升引起了社会的广泛关注，相关干预方法也不断出现，然而科学有效的干预方法需要有循证依据支持，所以对使用的干预方法文献的分析和总结非常必要，因此，美国国家孤独症专业发展中心（theNationalProfessionalDevelopmentCenteronASD，NPDC）从2010年起每5年进行相关文献分析研究，主要针对孤独症的两大类干预方法之一的聚焦干预法（focusedinterventionpractices，FIP）进行分析和解读。
1 概述
本文主要围绕NPDC发表于2020年的“Evidence-BasedPracticesforChildren，Youth，andYoungAdultswithAutism”［4］报告中介绍的22岁以下ASD干预的FIP有效性的循证依据进行描述、解读和建议，以便指导ASD的系统干预工作。
NPDC曾于2010年和2015年发表过FIP系统分析文章和报告［4-6］，2020年的系统评价是对2015年的更新和补充。
与2015年比较，2020年NPDC使用了更全面的搜索方法并增加了数据库的数量，文献的时间覆盖面从1990—2012年扩大到1990—2017年。
入选的干预方法学必须满足以下3个条件之一：
（1）至少2个研究团队的2篇高质量分组对照研究；（3）至少3个研究团队的5个病案研究（共20名以上研究对象）；（3）至少2个不同研究团队的1篇高质量分组对照研究和3篇高质量的病例研究［4］。
2020年的研究报告中干预方法关注的干预目标有13项，分别是学业和学前能力（academic/pre-academic）、适应性和自我照顾能力（adaptive/self-help）、挑战或干扰行为（challenging/interferingbehavior）、认知（cognitive）、交流能力（communication）、共同关注能力（jointattention）、心理健康（mentalhealth）、运动能力（motor）、玩耍能力（play）、自我决定（self-determination）、入学准备能力（schoolreadiness）、社交能力（social）、职业能力（vocational），上述每项能力的具体内容见表1。
2020年研究报告提出了28种有充分循证依据的FIP干预方法，其中23种与2015年报告中的方法基本一致，较2015年报告增加了5种新的方法（见表2），2015年报告中的4种方法合并到了2020年报告的方法中（见表3）。
2020年研究报告指出了12种方法虽有证据但不充分［7-26］，所以目前不列入具有足够证据支持ASD干预的FIP方法中（见表4）。
2020年研究报告另一个非常重要的特点是：
其中6种方法所衍生出的10种方法学，符合标准化手册干预理念（manualizedinterventionsmeetingcriteria，MIMCs）［27-38］（见表5）。
MIMCs通过框架手册的形式有助于执行的一致性，可保证干预执行的质量。
符合MIMCs的方法将是FIP发展的趋势，下面对28种FIP方法分别介绍。
另一大类ASD干预的方法——综合干预法（comprehensivetreatmentmodels，CTMs）有效性解读、专家建议及与FIP关系的相关研究正在进行。
2 28种FIP方法及其有效性介绍
2.1 基于前因的干预（antecedent-basedinterventions，ABI） ABI通过改变环境和情景来改变或塑造行为，评估引起行为的环境后，可通过采取改变环境的方式来减少不当行为或塑造良好行为。
具体包括：
（1）改变学习活动中的活动方式、材料内容或时间顺序；
（2）按照儿童的选择安排方式、材料或顺序；（3）学习前有适度的预热准备语言、活动或场景等提示；（4）降低学习难度或重组学习结构模式；（5）丰富环境，提高其他线索和途径，增强效果；（6）强化提示、时间表和交接环节的作用。
ABI策略通常与其他FIP循证实践一起使用。
见表6中ABI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.2 辅助沟通系统（augmentativeandalternativecommunication，AAC） AAC是使用或教导使用非言语/语音交流系统的干预措施，该系统可以辅助（例如设备，通讯簿）或独立使用（例如手语）来帮助沟通。
AAC包括平常使用的辅助方式（如物品、图片或字母等）、高科技语音生成设备（SGDs）以及可产生语音的科技产品（如手机或电脑等），具有与SGDs相同功能的应用程序。
AAC干预也包括其他使用方法的教学，因此可能包括其他循证干预实践，如提示、强化、可视化支持和同伴介入干预等，见表6中AAC关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.3 行为动力干预（behavioralmomentumintervention，BMI） BMI是一种修改任务呈现的策略，让那些需要较少费力的反应（即连续反应概率高的反应）出现在那些更困难的反应（即连续反应概率低的反应）之前。
其目的是为了让学习者更早地得到强化，更有可能持续参与，并坚持完成接下来更具挑战性的任务或要求。
BMI可用于学业、社交、沟通和行为领域。
除了强化，BMI策略通常与其他循证干预实践结合使用，如基于前因的干预和提示，见表6中BMI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.4 认知行为/教学策略（cognitivebehavioral/instructionalstrategies，CBIS） CBIS的基础是相信学习和行为是由认知过程调节。
教导儿童检视自己的思想和情绪，然后用循序渐进的策略来改变其思想、行为和自我意识。
这些干预措施（如认知行为疗法）可用于表现出问题行为的儿童，他们拥有特定的感觉（如愤怒或焦虑）。
此外还可支持学习者通过明确的学习策略指导获得社交和学业技能。
CBIS干预措施通常与其他循证实践结合使用，包括示范、可视化支持、提示、强化、社交叙事、同伴基础的干预、父母实施干预措施，见表6中CBIS关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.5 对替代行为、不相容行为或其他行为的差别强化（differentialreinforcementofalternative，incompatible，orotherbehavior，DR） DR是通过提供积极的结果来增加理想行为、删除不良行为或减少非期望行为的系统过程。
非期望行为是指那些影响儿童发展、人际关系及健康的行为（如不参与、发脾气、攻击性行为、自伤行为）。
当以下情况出现时，则需进行强化：
（1）儿童表现出特定的期望行为，而不是非期望行为（DRA）；
（2）儿童表现出某种行为，且该行为不能与非期望行为同时出现（DRI）；（3）儿童没有表现出非期望行为（DRO）。
差别强化通常与其他循证实践结合使用，例如提示学生做出更可取或与干扰行为不相容的行为。
见表6中DR关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.6 直接指导（directinstruction，DI） DI是系统、有序的指导，遵循预设的协议或课程，强调师生对话，通过系统的和明确的错误改正来促进学生掌握和泛化。
直接指导通常面向一组学习者，包括快速的节奏、学生的反应、提示学生反应的明确信号、错误或无反应的纠正程序以及正确反应的示范。
指导应按顺序进行，因此学生在掌握一级内容后才能进入下一级学习。
直接指导干预可用于支持学习者获得读写和数学技能，并经常与其他循证实践结合使用，包括提示、强化、示范和可视化支持。
见表6中DI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.7 回合式教学（discretetrialtraining，DTT） DTT是一对一最典型的教学方法，特点是进行重复、密集的训练，训练的开始和结束都很明确，指令清晰，指令和结果关系明确，有结果后要有积极表扬和有形的奖励，用来强化期望的技能或行为。
见表6中DTT关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.8 练习与运动（exerciseandmovement，EXM） EXM包括使用体能活动和（或）正念运动（mindfulmovement）来形成各种技能和行为。
完成任务前可以通过锻炼提高儿童的表现，同时它也可以增强身体素质和运动技能。
运动则包括体育或娱乐活动、武术、瑜伽或其他专注于特定运动技能和技术的正念练习。
EXM干预可包括热身运动、缓和运动，有氧、力量、伸展和（或）动手操作任务，并多在个人或小组（团队）的条件下使用。
EXM通常与提示、示范、强化和可视化支持结合使用。
见表6中EXM关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.9 消除（extinction，EXT） EXT是通过撤除对具有挑战性行为的强化，减少此类行为的发生。
EXT过程依赖于对行为功能的准确识别，以及明确强化后可能发生的结果。
撤回那些能够强化目标挑战行为的后果，可以使目标行为减少。
在挑战行为最终消失之前，通常会出现此类行为的突然增加（即消除激增或削弱暴增）。
EXT策略不建议单独使用，可与差别强化和功能性行为评估结合使用。
见表6中EXT关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.10 功能性行为评估（functionalbehavioralassessment，FBA） FBA是一种确定行为的潜在目的或功能的系统方法，便于制定有效的干预计划。
FBA包括描述干扰或问题行为，识别控制行为的前因后果，提出行为功能假设，验证假设。
数据收集是FBA过程的重要组成部分。
FBA通常用于识别干扰行为（如自伤、攻击他人或破坏性行为）的原因，且应随后创建并实施行为干预。
见表6中FBA关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.11 功能性沟通训练（functionalcommunicationtraining，FCT） FCT通过系统地识别行为的功能，并以适当的沟通形式提供替代方式，从而解决干扰行为，以支持学习者使用更适当的社交互动和有效的沟通技巧。
FCT特有的组成部分是替代反应，是一种可识别的沟通形式（如发声、图片交换和沟通系统）。
见表6中FCT关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.12 示范（modeling，MD） MD是通过对一个期望的目标行为进行演示，从而引发儿童使用该行为，并最终习得目标行为。
因此，学习者是通过观察学习来掌握目标技能。
MD策略通常与其他循证实践相结合，如提示和强化。
见表6中MD关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.13 音乐媒介干预（music-mediatedintervention，MMI） MMI将音乐作为干预的一个关键媒介。
包括音乐治疗，除了有计划地使用歌曲、旋律韵调和（或）节奏来支持目标行为和技能在不同环境中的学习或表现之外，还需要与训练有素的音乐治疗师建立治疗关系。
见表6中MMI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.14 自然干预法（naturalisticintervention，NI） 环境的安排和交互的技术要自然，贯穿于日常生活或活动中，在家和课堂中完成，学习的内容基于儿童的兴趣，学习的技能可以融入到儿童的生活和习惯中。
相关实践包括：
联合注意力、象征性游戏、参与和调节（JASPER）、环境教学（也包括强化环境教学、语言前环境教学）和关键反应训练（PRT）。
见表6中NI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.15 父母实施干预措施（parent-implementedintervention，PII） 父母作为干预主体可接受培训，专业人士可在家庭或社区教授父母相关知识。
父母执行干预的方法包括教诲、讨论、示范和辅导等技巧，主要教授自理、沟通及玩耍等项目，教授内容的设计需考虑儿童的最佳兴趣，以便儿童参与社会交流和互动，和（或）减少具有挑战性行为。
一旦父母接受了训练，就会对儿童实施全部或部分的干预。
家长们经常在实施FIP方法时配合PII。
见表6中PII关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.16 同伴基础的干预（peer-basedinstructionandintervention，PBII） PBII是一种常用社交技能干预方法，同伴可以直接促进社交互动和学习目标，大多数情况下，学习者的同伴都是同年龄段的正常发育儿童。
经过成人或医疗工作者训练同伴的教授技能，成人、家长或专业人员可以创造一定的氛围来使得同伴的教授过程有趣、顺利。
可以衍生出成人介入式教学及干预（AMII），在AMII中教师或其他成年人设置社会环境（如玩耍小组、社交网络小组、休息时间），并为学习者和同伴提供提示、指导、辅助和（或）强化，以促进他们参与社会互动。
见表6中PBII关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.17 提示（prompting，PP） PP通过语言、姿势、肢体等方式辅助学习者达到或接近目标，它也是一种基本的循证方法，常和其他方法（包括时间延迟、强化）一起使用。
或是其他循证实践（如社交技能训练、回合式教学和视频建模）方法的一部分。
因此，PP是许多循证实践的基础。
见表6中PP关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.18 强化（reinforcement，R） R为使学习者在未来某些行为出现次数更多而采取的方法，包括正强化、负强化（不同于惩罚）、非条件强化、代币法等。
它是一种非常基础的循证实践方法，几乎总是与其他循证实践一起使用，包括提示、回合式教学、功能性沟通训练、自然干预法等。
见表6中强化关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.19 响应中断和重定向（responseinterruption/redirection，RIR） RIR是指在干扰行为发生时，使用提示、评论等方法将儿童的注意力从干扰行为中转移出来。
具体而言，RIR主要用于解决重复行为、刻板行为和（或）自伤行为。
RIR通常是在功能性行为评估（FBA）确定干扰行为的功能之后实施的。
在无他人在场、不同环境中以及各种任务中发生的持续干扰行为，RIR尤为有效。
见表6中RIR关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.20 自我管理（self-management，SM） SM旨在教导学习者独立调节自己的行为。
教授学习者自行辨别自己的恰当与不恰当行为，正确识别和记录自己的不恰当行为，并强化自己的恰当行为反应。
尽管在一开始，学习者可能需要成人的帮助来准确记录行为并提供自我强化，但随着时间的推移，这种需求会逐渐消失。
SM通常与其他循证实践结合使用，包括技术指导干预、示范和视频建模。
见表6中SM关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.21 感觉统合（sensoryintegration®，SI） SI旨在针对个人传输、处理和整合其身体和环境中的感官信息（视觉、听觉、触觉、嗅味觉、本体感受和前庭觉）的干预措施，以便达到有组织的适应性反应。
特别说明的是符合孤独症循证实践的SI特指艾尔斯（JeanAyers）研发的系统评估和干预方法，而不是针对感官问题的措施［39-43］。
见表6中SI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.22 社交叙事（socialnarratives，SN） SN是通过描述社会情境，进而突出目标行为或技能的相关特征，并提供恰当回应的干预方法。
SN干预可帮助学习者适应日常生活中的变化，根据情境中的社会和物理线索调整他们的反应，或者直接教授特定的社交技能。
SN需要根据不同学习者的需求进行个性化调整，通常其内容都较短，且以故事的形式讲述，包括图片或其他视觉辅助工具。
SN多以第一人称详细描述情境，提供给学习者恰当的反应建议，并描述该情境中其他人的想法和感受。
见表6中SN关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.23 社交技能训练（socialskillstraining，SST） SST是通过团体或个人教学教会学习者如何恰当、成功地参与到与他人的互动中。
其中包括与同伴、家人、同事、邻居和伴侣的关系。
大多数教学课程包括直接指导、角色扮演或实践，帮助学习者获得沟通、游戏或其他社交技能，促进学习者与他人的积极互动。
SST技术通常包括其他循证实践，如强化、提示、示范、认知行为干预、社交叙事、可视化支持。
见表6中SST关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.24 任务分析（taskanalysis，TA） TA是对任务完成方式的分析，包括任务的时长、频率、复杂性、环境条件、必要的设备以及任何其他独特因素的详细说明。
TA是将技能分解为更小，更易于管理的组成部分的过程，以实现具有功能执行目标的实践干预。
见表6中TA关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.25 技术辅助教学和干预（technology-aidedinstructionandintervention，TAII） TAII是以技术为核心特征的干预。
鉴于技术在干预措施中的应用迅速增加，TAII更侧重于专门设计或使用的技术，以支持学习者新技能的学习。
TAII包括机器人、计算机或基于web的软件、应用程序和虚拟网络等技术。
见表6中TAII关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.26 时间延迟（timedelay，TD） TD是一种用于系统地淡化教学活动中提示使用频率的做法，通过在初始指令与任何附加指令或提示之间短暂的时间延迟来实现。
循证实践主要集中在两种类型的TD：
渐进延迟和恒定延迟。
渐进延迟指干预者逐渐增加指令和提示之间的等待时间；恒定延迟指尽管学习者越来越熟练地使用新技能，在指令和提示之间总是间隔固定的时间。
一般来说，TD策略与提示方法一起使用。
见表6中TD关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.27 视频建模（videomodel，VM） VM是向学习者显示目标行为或技能的视频演示，以帮助学习或从事所需的行为或技能，并提供一定的学习时间帮助学习者完成任务。
VM的类型包括以同伴或成人为模型的基础视频建模、自我视频建模、学习者视角建模、视频提示和视频反馈。
VM通常与其他循证实践一起使用，如任务分析、提示和强化。
见表6中VM关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
2.28 可视化支持（visualsupports，VS） 是提供有关活动、常规或期望和支持技能演示的具体提示。
VS通常与其他循证实践相结合，如提示和强化，也常被嵌入到许多更复杂的干预措施中。
一些常见的VS方式有可视化日程表、活动日程表、工作系统、视觉线索和脚本。
见表6中VS关于不同年龄及干预目标的有效性展示。
3 解读和建议
高质量的文献可为FIP各种方法的有效性提供更有循证依据的实践标准和更完善的操作流程。
并且随着对不同干预策略的深入认识及评价，方法间融合和系统化的趋势也逐渐明显，所以动态了解这些方法学的有效性进展非常重要。
3.1 不同FIP方法的有效性 FIP方法的有效性因年龄和针对目标的不同而异，而不同的方法也可以对同一年龄和同一目标有效，所以在学习和实施不同的FIP方法时要了解各自的有效性特点，以便做到准确学习和实施。
3.2 FIP方法的特点 FIP方法聚焦简明，每次针对单一功能区进行目标干预，执行过程回合明了，框架指导相对较少。
MIMCs在明了的基础上有了一些指导和框架要求，能够更好地保障执行的稳定性，是FIP的更好完善，其相关方法也有规范要求，能够更好地保障执行的稳定性与精确度，所以MIMCs是FIP较好的发展趋势。
使用MIMCs的方法有一定的专业规范，对使用者有相关专业背景及培训要求，常常需要使用者进行资格认定，以保证对方法的正确实施。
既往由于认识不足，在PRT的使用过程中曾出现对使用环境不准确认识，在干预中人为创造环境太多，而非主要应用于自然环境，偏离了循证原则强调的精确性，因而影响了干预效能，所以近年特别强调在家庭、学校或工作的自然环境中实施该方法，这也是将其归入NI的重要原因。
读者可通过https：
//afirm.fpg.unc.edu网站免费了解更多种FIP方法的信息，通过线上考核可获NPDC和UNC联合颁发的考核证书。
3.3 注意事项 对每种方法学使用前应系统了解其内容，认真学习其理论发展与实践运用，同时寻求资深专业督导咨询，切勿断章取义。
如：
感觉统合（SI）专指AyresSensoryIntegration®（ASI；Ayres，1989），即Ayres等开发的ASI®模型（见orwww.usc.edu/schools/ihp/ot/sensory_integration/），而不是指目前我们常见到的解决感官问题的感官活动干预措施［40-42］。
ASI®包括感觉统合理论、感觉统合的评估方法及一套核心的系统性干预措施，可用于干预感觉器官功能障碍，改善整体感觉器官功能。
对于方法中有“®”或“™”标识的内容，一定要注意产权保护和商业的要求，不能随意复印或使用相关资料，要了解版权方相关使用要求，遵循专业规范，具有相关的资格认定及背景要求，认真严肃的面对每种方法，科学合理的使用，以保证其准确性，也为分析干预效果做好科学铺垫。
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