50项基础护理技术操作流程及考核标准.doc
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基础护理技术操作流程及考核标准
第一节生命体征测量操作流程及考核标准
一、口温测量
口温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、意识、合作程度；测量部位；发热状况、判断热型
3.告知患者：
操作目的、注意事项
4.备齐用物：
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
测量方法
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无进食
5.询问患者30min内有无面部冷热敷
6.帮助患者取舒适体位
7.将体温表水银端斜放于患者舌下
操作中8.告知患者闭口，勿咬体温表
9.3~5min后取出体温表
10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.读取数值并记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
2.如患者不慎咬破汞体温表，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许，可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。
【观察要点】
观察患者发热状况、伴随症状，判断热型。
口温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对
解释
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无进食
询问患者30min内有无面部冷热敷
帮助患者取舒适体位
将体温表水银端斜放于患者舌下
告知患者闭口，勿咬体温表
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
读取数值并记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
二、腋温测量
腋温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2．解释：
操作过程
3．询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无局部冷热敷
5.帮助患者取舒适体位
6.擦干腋窝
7.体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧
操作中8.告知患者勿松动手臂
9．10min后取出体温表
10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表，读体温数，记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.极度消瘦的患者不宜测腋温。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
腋温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无局部冷热敷
帮助患者取舒适体位
擦干腋窝
体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧
告知患者勿松动手臂
10min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表，读体温数，记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
三、肛温测量
肛温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、发热状况、意识、合作程度
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
体温表（肛表）、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2．解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
4.按需给予便器
5.帮助患者取舒适体位
6.暴露肛门，润滑水银端
7.肛表插入肛门3~4cm
操作中8.专人托扶
9．3~5min后取出体温表
10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表，读体温数，记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
肛温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
按需给予便器
帮助患者取舒适体位
暴露肛门，润滑水银端
肛表插入肛门3~4cm
专人托扶
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表，读体温数，记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
四、脉搏测量
脉搏测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者脉搏，判断有无异常情况。
2.检测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、意识情况、合作程度、用药情况
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
听诊器、秒表、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.手平放于舒适位置
7.护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
操作中8.计数30s所得数字X2，记录
9．如有早搏，须测1min，并记录早搏数
10．必要时与心率比较
11.有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率，以分数方式记录，即心率/脉搏
12.正确记录
13.整理床单位，安置患者于舒适体位
14.清理用物，物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制脉搏变化曲线图表
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
脉搏测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
手平放于舒适位置
护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
计数30s所得数字X2，记录
如有早搏，须测1min，并记录早搏数
必要时与心率比较
有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率
正确记录
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制脉搏变化曲线图表
总
分
100
操
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