口腔种植专用病历.docx

口腔种植专用病历.docx

《口腔种植专用病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔种植专用病历.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

口腔种植专用病历

口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

姓名：

性别：

职业：

出生年月：

家庭地址：

通讯地址：

电话：

联系人：

电话：

手机：

1.全身健康情况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

●是否作过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

2.什么原因导致牙缺失：

龋齿/牙周病/外伤/…

●最近一次拔牙距今（）个月

●曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了（请在您同意的项目后画√）

●希望把义齿作成固定的

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音

签字：

时间：

检查记录

姓名：

病案号：

日期：

口腔检查：

咬颌情况：

正常颌:

深覆颌:

切颌:

反颌:

开颌:

深覆盖:

曾修复的种类：

部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□

牙周情况：

牙周病□牙龈炎□牙周炎□

牙缺失：

龋齿：

残根：

牙松动：

I0II0III0

牙缺失的原因：

先天缺失□龋病□牙周病□外伤□

肿瘤或囊肿□原因不明□

牙缺失的时间：

年月

放射检查：

初步治疗设计：

●修复方式：

●种植体数量和植入部位：

●手术模板设计

过度义齿情况：

●需制作过渡义齿

●可用旧义齿作为过渡义齿

负责医师签名：

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：

mm

种植方法：

□即刻□延期周

种植体系统：

Dentis种植系统（韩国）

种植体序号：

□无□有

种植体长度：

mm种植体直径：

mm

种植体形态：

□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：

□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

骨密度：

□良好□一般□疏松

骨量：

①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：

□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）

肌肉附丽：

□无□轻微□严重

X线检查：

□牙片□曲面断层片

术前照片：

□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离：

mm颌龈向距离：

mm

手术模板：

□无

术前牙周洁治疗：

□是□否

典型手术病例：

□是□否

局麻药物：

□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因

□阿替卡因□利多卡因

种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：

mm

切口方法：

□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形

术后用药：

□抗菌素□漱口药

术后拍片：

□无□牙片□曲断片

手术照片：

□无□有

手术医师：

手术日期：

治疗计划：

术前谈话：

Ⅰ期手术报告

姓名：

手术日期：

手术者：

助手：

手术观察：

牙龈厚度：

牙槽骨吸收程度：

骨强度：

植入种植体的扭力

牙槽嵴宽度：

其它：

种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因）：

种植体术中稳定性：

软组织瓣：

手术后是否将粘膜缝合关闭：

是/否

手术过渡义齿处理：

记录人:

术后并发症

□麻木□感染

□血肿□过敏反应

□水肿□伤口不愈

术后拆线（植入术后天）

□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落

种植体愈合期其它情况

记录人:

Ⅱ期手术报告