口腔种植专用病历.docx

1、口腔种植专用病历口腔种植专用病历 种植编号:X线号： 姓名：性别：职业：出生年月：家庭地址：通讯地址：电话：联系人：电话：手机：1. 全身健康情况 是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 是否作过颌面部放疗 是/否 是否有夜磨牙习惯 是/否 是否吸烟 是/否 是否经常饮酒 是/否2. 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/ 最近一次拔牙距今 ( )个月 曾否作义齿修复 是/否 3. 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画) 希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿

2、美观效果 改善发音签字： 时间： 检 查 记 录 姓名：病案号：日期：口腔检查： 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿 固定义齿 全口义齿 未修复 牙周情况： 牙周病 牙龈炎 牙周炎 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失 龋病 牙周病 外伤 肿瘤或囊肿 原因不明牙缺失的时间： 年 月 放射检查：初步治疗设计： 修复方式： 种植体数量和植入部位： 手术模板设计过度义齿情况： 需制作过渡义齿 可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植方法：即刻 延期 周

3、种植体系统：Dentis种植系统（韩国） 种植体序号：无 有 种植体长度： mm 种植体直径： mm种植体形态：非螺纹柱状HA涂层、TPS涂层螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力） 稳固（植入时阻力较小） 不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：无 有（部位 ）种植体肩与骨缘关系唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）舌侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）近中（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近远中向 唇舌向 切龈向 骨轴线：可用（垂直） 临界（轻微倾斜） 不可用（严重倾斜）肌肉附丽：无 轻

4、微 严重X线检查：牙片 曲面断层片术前照片：否 是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm手术模板：无术前牙周洁治疗：是 否典型手术病例： 是 否局麻药物： 普鲁卡因+肾上腺素 普鲁卡因阿替卡因 利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：嵴顶直线切口 角形切口（顶、腭） 梯形术后用药：抗菌素 漱口药术后拍片：无 牙片 曲断片手术照片：无 有 手术医师： 手术日期： 治疗计划：术前谈话： 期 手 术 报 告姓名：手术日期：手术者：助手：手术观察：牙龈厚度： 牙槽骨吸收程度：骨强度： 植入种植体的扭力牙槽嵴宽度： 其它：种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因）：种植体术中稳定性：软组织瓣：手术后是否将粘膜缝合关闭： 是/否手术过渡义齿处理：记录人:术后并发症 麻木 感染 血肿 过敏反应 水肿 伤口不愈术后拆线（植入术后 天）粘膜愈合良好 覆盖螺帽暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人: 期 手 术 报 告