《药品经营许可证》核发中申请筹建资料表格剖析.docx
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《药品经营许可证》核发中申请筹建资料表格剖析
申办零售药店（房）筹建资料
申请人:
有效证件:
年 月 日
_药店申请筹建资料目录
序号
资料名称
份数
备注
1
零售药店筹建审批表
3份
2
开办零售药店申请书
1份
3
企业法人/负责人***简历
1份
4
企业法人/负责人***学历证明
复印件
1份
5
企业法人/负责人***执业资格或职称证明
复印件
1份
6
企业法人/负责人***身份证明
复印件
1份
7
拟聘质量负责人***简历
1份
8
拟聘质量负责人***学历证明
复印件
2份
9
拟聘质量负责人***执业资格或职称证明
复印件
2份
10
拟聘质量负责人***身份证明
复印件
2份
11
拟聘质量负责人与原单位劳动关系证明
复印件
1份
12
企业名称预先核准书
复印件
1份
13
拟使用房屋证明（租房合同及产权证明）
1份
14
拟筹建药店地理位置图
1份
15
营业场所拟配备设施设备情况表
1份
16
声明书
1份
17
保证书
1份
18
连锁总店营业执照和许可证
复印件
1份
19
GSP认证情况
复印件
1份
申办资料电子文本
文件夹
其它应当提供的资料
备注
以上资料A4纸打（复）印。
申办药品零售（连锁）企业筹建审批表
申请人
身份证号
电话
企业预先核准名称
地址
拟开办企业基本情况
经济性质
经营方式
零售
隶属单位
拟经营
范围
处方药□ 非处方药□
中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□
抗生素原料药□抗生素制剂□生物制品□诊断药品□
营业用
房面积
㎡
办公用房面积
仓库
面积
0
注册资金
人员基本情况
企业法定
负责人
技术职称
学历
专业
企业
负责人
技术职称
学历
专业
企
业
质
量
负
责
人
情况
姓名
技术职称
学历
专业
身份
证号
从事药品经营年限
执业资格
证号
工
作
简
历
受理室初审意见
经办人（签字）年月日
科室审查意见
负责人（签字）年月日
局领导审核决定
签字（章）年月日
注:
本表一式两份
从业人员简历
姓名
性别
身份证号
民族
籍贯
住址
学历
专业
毕业院校
职称
从事质管年限
执业资格
健康状况
（拟任）
职务／岗位
联系电话
主要学习与工作经历
备注
企业拟配备的设施设备情况
填报单位：
（盖章） 填报日期:
年 月 日
营业场所及办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
㎡
㎡
㎡
药品储存仓库
仓库面积m2
配货场所面积
仓库
总面积
冷库
阴凉库
常温库
特殊药品专库
0
0
0
0
0
0
验收养护室
面积m2
仪器、设备
0
营业场所和仓库配备的设备
用于药品陈列、离地、调节温湿度；防尘、潮、虫、鼠、污染、霉变；符合贮存特性（常温、阴凉、冷藏）及特殊管理所需设备；
以及饮片调配和临方炮制等设备
温湿度计、柜台、货架、粘鼠板、加湿器、戥子、铜缸等
运输用车
车型：
数量：
计算机（台）
总量
购进使用
入库验收
出库复核
销售使用
1
备注
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
没有该设施填“0”
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性用房。
声明
张掖市食品药品监督管理局：
本人在申请办理开办事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、企业法人、企业负责人、质量负责人等无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；
3、质量负责人无任何兼职行为；
4、所提供的资料完全与实际相符合；
5、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。
特此声明
声明人：
年月日
保证书
张掖市食品药品监督管理局:
1、本人为质量负责人,保证在药店营业期间在职在岗，按质量负责人的职责做好药品质量管理工作。
2、为保证药店质量负责人及质量体系运行的相对稳定，无特殊原因不得随意变更质量负责人。
如果违反以上保证，愿承担相应的法律责任。
保证人：
（签字）
企业负责人：
（签字）
年月日
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