《药品经营许可证》核发中申请筹建资料表格剖析.docx

1、药品经营许可证核发中申请筹建资料表格剖析申办零售药店（房）筹建资料申 请 人: 有效证件: 年 月 日_ 药店申请筹建资料目录序号资 料 名 称份数备注1零售药店筹建审批表3份2开办零售药店申请书1份3企业法人/负责人*简历1份4企业法人/负责人*学历证明复印件1份5企业法人/负责人*执业资格或职称证明复印件1份6企业法人/负责人*身份证明复印件1份7拟聘质量负责人*简历1份8拟聘质量负责人*学历证明复印件2份9拟聘质量负责人*执业资格或职称证明复印件2份10拟聘质量负责人*身份证明复印件2份11拟聘质量负责人与原单位劳动关系证明复印件1份12企业名称预先核准书复印件1份13拟使用房屋证明（租

2、房合同及产权证明）1份14拟筹建药店地理位置图1份15营业场所拟配备设施设备情况表1份16声明书1份17保证书1份18连锁总店营业执照和许可证复印件1份19GSP认证情况复印件1份申办资料电子文本文件夹其它应当提供的资料备注以上资料A4纸打（复）印。申办药品零售（连锁）企业筹建审批表申请人身份证号电话企业预先核准名称地址拟开办企业基本情况经济性质经营方式零售隶属单位拟经营范围处方药 非处方药中药材 中药饮片 中成药 化学原料药 化学药制剂抗生素原料药 抗生素制剂 生物制品 诊断药品营业用房面积 办公用房面积仓库面积0注册资金人员基本情况企业法定负责人技术职称学历专业企业负责人技术职称学历专业企

3、业质量负责人情况姓名技术职称学历专业 身份证号 从事药品经营年限 执业资格证号工作简历 受理室初审意见经办人（签字） 年 月 日科室审查意见负责人（签字） 年 月 日局领导审核决定签字（章） 年 月 日注:本表一式两份从业人员简历姓名性别 身份证号 民族 籍贯 住 址学历 专业 毕业院校 职称从事质管年限 执业资格 健康状况（拟任）职务岗位联系电话主要学习与工作经历 备注企业拟配备的设施设备情况填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日营业场所及办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存仓库仓库面积m2配货场所面积仓库总面积冷库阴凉库常温库特殊药品专库000000验收养护室面积m2仪

4、器、设备0营业场所和仓库配备的设备用于药品陈列、离地、调节温湿度；防尘、潮、虫、鼠、污染、霉变；符合贮存特性（常温、阴凉、冷藏）及特殊管理所需设备；以及饮片调配和临方炮制等设备温湿度计、柜台、货架、粘鼠板、加湿器 、 戥子、铜缸等运输用车车型：数量：计算机（台）总量购进使用入库验收出库复核销售使用1备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。没有该设施填“0”3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性用房。声 明张掖市食品药品监督管理局：本人在申请办理 开办事项的过程中，按规定条件和要求向

5、贵局提供了有关资料，现声明如下：1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；2、企业法人、企业负责人、质量负责人等无药品管理法第76条、第83条规定的情形；3、质量负责人无任何兼职行为；4、所提供的资料完全与实际相符合；5、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。特此声明声明人：年 月 日保证书张掖市食品药品监督管理局:1、本人 为 质量负责人,保证在药店营业期间在职在岗，按质量负责人的职责做好药品质量管理工作。2、为保证药店质量负责人及质量体系运行的相对稳定，无特殊原因不得随意变更质量负责人。如果违反以上保证，愿承担相应的法律责任。保证人：（签字）企业负责人：（签字） 年 月 日