儿科评估量表.docx

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儿科评估量表

（S—S法）语言发育迟缓检查（CRRC版）

评价总结病案号

姓名性别出生日期年龄检查日期

主诉：

临床诊断：

检查结果：

生理学评价听觉（正常，）视觉（正常,）

发音器官（正常，）

综合评价：

（包括予后，发生机制）

症状分类

群（交流态度良好）

群（交流态度不良）

群

符号阶段---（岁）

9

8

7

6

5

4

（诊断）正常·语言发育迟缓3

（方针）2

1

实动语理表

际作言解达

年性符

检查者龄课号

题

（S—S法）语言发育迟缓检查（CRRC版）

姓名年月日

检查结果总结

符指

号示

形内

式容

的

关

系

理解

表达

音形

文字

构音

基

础

性

过

程

动作性课题

积木构成

图形辨别

描线

模仿

言语模仿

手势模仿

听觉的记忆力

交流态度

良好，不良

行动方面

课题配合情况

生活环境

（家庭、社区、父母

对患儿病情的了解）

语言发育迟缓检查表

（一）

姓名检查日期病案号

符号形式—指示内容的关系

内容

阶项

段目

理解

表达

语

法

规

则

5-2

被动语态

/6/8

5-1

语序

/4/6

词

句

4-2

三

词

句

大小+颜色+事物

/3/4

3词语

+-

动物主+动作+对象

/3/4

4-1

两

词

句

颜色+事物

/4/5

2词语

+-

大小+事物

/4/5

动物主+动作

/4/5

动作+对象

/4/5

事

物

的

符

号

词

汇

颜色

/4

/4

大小

/4/6

/2

动词

/5

成/5幼/5手/5

身体部位

/6

/6

3-2

事物的名称

言语符号

（图片）

E/4

成/16

幼/16

手/16

C/9D/7

/5组

A/4B/4

言语符号

（事物）

/3组

/3

/3

/3

成/7

幼/7

手/7

3-1

G·SP身+声音

/3组

/3

/3

/3

事

物

的

基

础

概

念

2-3

选择

/3组

/3

/3

/3

2-2

匹配

/3组

/3

/3

/3

2-1

机能性操作

/5

/5

/3

A

事

物

B

成

对

物

C

镶

嵌

板

基础性过程

动

作

性

课

题

图形辨别

积木

描线

10种图形

/10

隧道

+

o

-

|

6种镶嵌板

/6

排列

3种镶嵌板

/3

叠起

事物持续性

投入小球

交流态度

1.注意他人的动作

+±-

2.视线

+±-

3.对他人的指示·手势·呼唤的反应

+±-

4.与他人对应的活动

+++±-

5.感情起伏的表现

+±-

6.提问一应答关系

+±-

7.特微的语言

自言自语

无有

反响语言

无有

韵律

正常异常

基础性过程

记忆

2单位

+-

/4

3单位

+-

/4

模仿

言语

1音节

+-

aiop（u）

幼儿语

+-

同音节重复（汪汪）

成人语

+-

母音·音节数·词的部分,韵律

手势

状况依存

+-

给我拍手再见

事物对应

+-

鞋帽子牙刷电话

语言发育迟缓检查表

（二）

检查年月日

段阶2事物的基础概念

段阶3事物的符号

In理解

Out

表达

Imi

模仿

2-1机能性操作

2-2匹配

2-3选择

3-1手势符号

3-2言语符号

第1次

第2

次

第1

次

第2

次

第1

次

第2

次

第1

次

第2

次

第1

次

第2

次

A事物

事物：

机能性操作

事物：

人体部位（1/3C）

人体部位：

事物（1/3C）

手势+言语：

事物（1/3C）

言语符号：

事物（1/3C）

事物：

手势·言语

手势·言语：

手势·言语

帽子

帽子

鞋

鞋

牙刷

牙刷

小计

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

小计

B成对事物

事物：

机能性操作

事物x：

事物y

（1/3C）

事物x：

事物y

（1/3C）

手势+言语：

事物

（1/3C）

言语符号：

事物

（1/3C）

事物：

手势·言语

手势·言语：

手势·言语

听筒

|

电话

电话

鼓槌

|

鼓

鼓

小茶壶

|

茶杯

茶杯

小计

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

小计

C事物镶嵌板

子板：

母板

（1/1c）

子板：

母板

（1/3c）

母板：

子板

（1/3c）

手势+言语：

子板（1/3c）

言语符号：

子板

子板：

手势·音声

手势·言语：

手势·言语

鞋

鞋

剪子

剪子

牙刷

牙刷

小计

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

/3

小计

A+B/6个

/3组

/3组

?

/3组

/3组

成幼手

///7词

成幼手

///7词

语言发育迟缓检查表（三）

姓名检查日期病案号

阶段3-2

言语符号

In（理解）

言语：

图片

Out（表达）

图片:

言语、手势

Imi（模仿）手势

事物的名称

A（1/4C）B（1/4）

鞋面包飞机狗

象汽车米饭电话

C（1/9C）

E（1/16C）

成人语

幼儿语

成人语

幼儿语

成人语

日

常

用

品

鞋

A

帽子

眼镜

手表

E

剪子

电话

B

动

物

象

A

狗

B

猫

E

D（1/7C）

C

为空

成人语

幼儿语

食

物

面包

A

香蕉

E

苹果

米饭

B

交

通

工

具

汽车

A

火车

E

飞机

B

A/4

B/4

C/9

D/7

E/4

成/16

幼/16

手/16

/5

语言发育迟缓检查表（四）

4/6

成：

2手/2

颜色

Out图片：

言语

Imi言语：

言语

红

1

黄

2

蓝

3

绿

4

/4

/4

/4

小

大

大

小

黄

绿

红

蓝

语言发育迟缓检查表（五）

姓名检查日期病案号

动词准备检查

In言语：

图片（1/3C）

吃

洗

切

成人语

幼儿语

吃

1

切

2

洗

3

（动词组合）吃洗（名词组合）香蕉、苹果

（阶段4-12词句）

（动作+对象）

In言语：

图片（1/4C）

Out图片：

言语

吃香蕉

1

洗苹果

2

洗香蕉

3

吃苹果

4

洗香蕉

（5）

/4/5

<动作主组合>妈妈、弟弟

<动作主+动作>

In言语（图片）（1/4）

Out图片:

言语

妈洗

1

弟吃

2

妈吃

3

弟洗

4

妈洗

（5）

/4/5

阶段4-23词句

<动作主+动作+对象>

In言语：

图片（1/8C）

Out图片:

言语

妈吃香蕉

1

弟洗香蕉

2

弟吃苹果

3

妈洗苹果

（4）

/3/4

语言发育迟缓检查表（六）

检查日期

<阶段4-12词句>

<大小+事物>

In言语:

图片（1-4C）

大鞋

大帽

小鞋

小帽

Out图片:

言语

大的鞋

1

大的帽子

2

小的鞋

3

小的帽子

4

小的鞋

（5）

4//5

<颜色的组合>红、黄、蓝、绿<事物的组合>帽子、鞋

<颜色+事物>

In言语：

图片（1/4C）

红鞋

红帽

黄鞋

黄帽

黄色帽子

1

红色鞋

2

红色帽子

3

黄色鞋

4

红色鞋

（5）

45

<阶段4-23词句>

<大小+颜色+事物>

In言语：

图片（1/8C）

大红鞋

大红帽

大黄鞋

大黄帽

小红鞋

小红帽

小黄鞋

小黄帽

Out图片：

言语

大黄帽子

1

小红鞋

2

大黄鞋

3

小红帽子

（4）

/34

语言发育迟缓检查表（七）

姓名检查日期病案号

<阶段5-1语言规则语序>

In言语：

图片（1/6C）

鸡乌龟

猫鸡

乌龟猫

乌龟鸡

鸡猫

猫乌龟

Out图片：

言语

猫追鸡

练习1

乌龟追鸡

练习2

乌龟追猫

1

鸡追乌龟

2

猫追乌龟

3

猫追鸡

4

乌龟追鸡

（5）

鸡追猫

（6）

/4/6

<阶段5-2语言规则被动语态>

In言语：

图片（1/6C）

猫乌龟

鸡猫

乌龟鸡

乌龟猫

猫鸡

鸡乌龟

鸡被猫追

练习1

乌龟被鸡追

练习2

猫被乌龟追

1

乌龟被鸡追

2

乌龟被猫追

3

鸡被猫追

4

鸡被乌龟追

5

猫被鸡追

6

乌龟被猫追

（7）

鸡追乌龟

（8）

/6/8

语言发育迟缓检查表（八）

检查日期

基础过程

1.操作性课题：

项目

+-

反应

（1）

放入小球

（2）

延迟反应

（3）

图

形

的

辨

别

a.三种图形

镶嵌板

/3

1.o

2.

3.

b.六种图形

镶嵌板

/6

o

c.十种图形

/10

o

（4）

积

木

a.堆积

a.堆积

b.排列

c.隧道

b.排列

c.隧道

（5）

a.、

a.、

b.|

c.-

d.o

描

画

b.|

c.-

d.o

e.+

e.+

f.

g.

h.

f.

g.

h.

语言发育迟缓检查表（九）

姓名检查日期病案号

基础性过程

2.听觉记忆力

2、单位

鞋

电话

帽子

米饭

面包

狗

象

飞机

汽车

3、单位

飞机

汽车

象

电话

狗

鞋

帽子

米饭

面包

检查顺序

言语：

图片（2/9c）

练习1

米饭汽车

练习2

电话象

1

狗鞋

2

帽子面包

3

飞机电话

4

狗米饭

4

检查顺序

言语：

图片（3/9c）

4

练习1

象米饭鞋

1

面包电话汽车

2

帽子鞋狗

3

米饭飞机面包

4

电话象帽子

语言发育迟缓检查表（十）