儿科评估量表.docx

1、儿科评估量表（SS法）语言发育迟缓检查（CRRC版） 评价总结 病案号 姓名 性别 出生日期 年龄 检查日期主诉：临床诊断：检查结果：生理学评价 听觉（正常， ） 视觉（正常, ） 发音器官（正常， ）综合评价：（包括予后，发生机制）症状分类 群（交流态度良好） 群（交流态度不良） 群 符号阶段 - （岁） 9 8 7 6 5 4（诊断） 正常语言发育迟缓 3（方针） 2 1实动 语 理 表 际作 言 解 达 年性 符 检查者 龄课 号 题（SS法）语言发育迟缓检查（CRRC版） 姓名 年 月 日检查结果总结符 指号 示形 内式 容的关系理 解表 达音 形文 字构 音基础性过程动作性课题积木构

2、成图形辨别描线模 仿言语模仿手势模仿听觉的记忆力交 流 态 度良好，不良行 动 方 面课 题 配 合 情 况生 活 环 境（家庭、社区、父母对患儿病情的了解）语言发育迟缓检查表（一）姓名 检查日期 病案号 符号形式指示内容的关系 内 容阶 项段 目理 解表 达语法规则5-2被动语态 /6 /85-1语 序 /4 /6词句4-2三词句大小+颜色+事物/3 /43 词语+ -动物主+动作+对象/3 /4 4-1两词句颜色+事物/4 /52 词语+ -大小+事物/4 /5动物主+动作/4 /5动作+对象/4 /5事物的符号词汇颜色 /4 /4大小/4 /6 /2动词 /5成/5 幼/5 手/5身体部

3、位 /6/63-2事物的名称言语符号（图片）E /4成 /16幼 /16手 /16C /9 D /7/5组A /4 B /4言语符号（事物）/3组/3/3/3成 /7幼/7手/73-1GSP 身+声音/3组/3/3/3事物的基础概念2-3选 择/3组/3/3/32-2匹 配/3组/3/3/32-1机能性操作/5/5/3A事物B成对物C镶嵌板基础性过程动作性课题图形辨别积 木描 线10种图形/10隧 道+o-|6种镶嵌板/6排 列3种镶嵌板/3叠 起事物持续性投入小球交 流 态 度1.注意他人的动作+ -2.视线+ -3.对他人的指示手势呼唤的反应+ -4.与他人对应的活动+ + + -5.感情

4、起伏的表现+ -6.提问一应答关系+ -7.特微的语言自言自语无 有反响语言无 有韵律正常 异常基 础 性 过 程记忆2单位+ -/43单位+ -/4模仿言语1音节+ -a i o p(u)幼儿语+ -同音节重复(汪汪)成人语+ -母音音节数词的部分,韵律手势状况依存+ -给我 拍手 再见事物对应+ -鞋 帽子 牙刷 电话语言发育迟缓检查表（二） 检查年月日 段阶2 事物的基础概念段阶3 事物的符号In 理 解Out表 达Imi模 仿2-1机能性操作2-2匹配2-3选择3-1手势符号3-2言语符号第1次第2次第1次第2次第1次第2次第1次第2次第1次第2次A事物事物：机能性操作事物：人体部位（

5、1/3C）人体部位：事物（1/3C）手势+言语：事物（1/3C）言语符号：事物（1/3C）事物：手势言语手势言语：手势言语帽子帽子鞋鞋牙刷牙刷小计/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3小计B成对事物事物：机能性操作事物x：事物y（1/3C）事物x：事物y（1/3C）手势+言语：事物（1/3C）言语符号：事物（1/3C）事物：手势言语手势言语：手势言语听筒|电话电话鼓槌|鼓鼓小茶壶|茶杯茶杯小计/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3小计C事物镶嵌板子板：母板（1/1c）子板：母板（1/3c）母板：子板（1/3c）手势+言语：子板（1/3c）言语符号：子板子板：手势音声手势言语

6、：手势言语鞋鞋剪子剪子牙刷牙刷小计/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3小计A+B /6个 /3组 /3组? /3组/3组成 幼 手/ / /7词成 幼 手/ / /7词语言发育迟缓检查表（三）姓名 检查日期 病案号 阶段3-2言语符号In（理解）言语：图片Out(表达)图片:言语、手势Imi(模仿)手势事物的名称A（1/4C） B（1/4）鞋 面包 飞机 狗象 汽车 米饭 电话C（1/9C）E（1/16C）成人语幼儿语成人语幼儿语成人语日常用品鞋A帽子眼镜手表E剪子电话B动物象A狗B猫ED（1/7C） C为空成人语幼儿语食物面包A 香蕉E苹果米饭B交通工具汽车A火车E飞机BA /4

7、B /4C /9D /7E /4成 /16幼 /16手 /16 /5语言发育迟缓检查表（四） 4 /6 成： 2手 /2颜色Out图片：言语Imi言语：言语红1黄2蓝3绿4 /4 /4 /4小大大小黄绿红蓝语言发育迟缓检查表（五）姓名 检查日期 病案号 动词准备检查In言语：图片（1/3C）吃洗切成人语幼儿语吃1切2洗3（动词组合） 吃 洗 （名词组合）香蕉、苹果（阶段4-1 2词句） （动作+对象） In言语：图片（1/4C）Out图片：言语吃香蕉1洗苹果2洗香蕉3吃苹果4洗香蕉（5）/4 /5妈妈、弟弟In 言语(图片)(1/4)Out 图片:言语妈洗1弟吃2妈吃3弟洗4妈洗(5) /4

8、/5阶段4-2 3词句 In 言语：图片(1/8C)Out 图片:言语妈吃香蕉1弟洗香蕉2弟吃苹果3妈洗苹果(4) /3 /4语言发育迟缓检查表（六） 检查日期 In 言语:图片(1-4C)大鞋大帽小鞋小帽 Out 图片:言语大的鞋1大的帽子2小的鞋3小的帽子4小的鞋(5) 4/ /5 红、黄、蓝、绿 帽子、鞋In 言语：图片（1/4C）红鞋红帽黄鞋黄帽黄色 帽子1红色 鞋2红色 帽子3黄色 鞋4红色 鞋（5） 4 5In 言语：图片（1/8C）大红鞋大红帽大黄鞋 大黄帽小红鞋小红帽小黄鞋小黄帽Out 图片：言语大黄 帽子1小红 鞋2大黄 鞋3小红 帽子（4） /3 4语言发育迟缓检查表（七）

9、姓名 检查日期 病案号 In 言语：图片（1/6C）鸡 乌龟猫 鸡乌龟 猫乌龟 鸡鸡 猫猫 乌龟Out 图片：言语猫追鸡练习1乌龟追鸡练习2乌龟追猫1鸡追乌龟2猫追乌龟3猫追鸡4乌龟追鸡（5）鸡追猫（6）/4 /6In 言语：图片（1/6C）猫 乌龟鸡 猫乌龟 鸡乌龟 猫猫 鸡鸡 乌龟鸡被猫追练习1乌龟被鸡追练习2猫被乌龟追1乌龟被鸡追2乌龟被猫追3鸡被猫追4鸡被乌龟追5猫被鸡追6乌龟被猫追（7）鸡追乌龟（8） / 6 / 8语言发育迟缓检查表（八） 检查日期 基础过程1. 操作性课题：项目+ -反 应（1）放入小球（2）延迟反应（3）图形的辨别a.三种图形镶嵌板 /31. o2. 3. b.

10、六种图形镶嵌板 /6oc.十种图形 /10o（4）积木a. 堆积a.堆积b.排列c.隧道b. 排列c. 隧道（5）a. 、a. 、b. |c. -d. o描画b. |c. -d. oe. +e. +f. g. h. f. g. h. 语言发育迟缓检查表（九）姓名 检查日期 病案号 基础性过程2. 听觉记忆力2、单位鞋电话帽子米饭面包狗象飞机汽车3、单位飞机汽车象电话狗鞋帽子米饭面包检查顺序言语：图片（2/9c）练习1米饭 汽车练习2电话 象1狗 鞋2帽子 面包3飞机 电话4狗 米饭 4检查顺序言语：图片（3/9c） 4练习1象 米饭 鞋1面包 电话 汽车2帽子 鞋 狗3米饭 飞机 面包4电话 象 帽子语言发育迟缓检查表（十）