监理常用表格.docx
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监理常用表格
监
理
常
用
表
格
A.0.1
总监理工程师任命书
工程名称：
阳光小区公租房编号：
致：
__---县房地产管理局_（建设单位）
兹任命___（注册监理工程师注册号：
（_）为我单位---县阳光小区公租房项目总监理工程师。
负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程质量终身责任承诺书
本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准，规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。
工程名称：
----县阳光小区公租房
承诺人身份证号：
承诺人注册执业资格：
注册监理工程师
承诺人注册执业证号：
承诺人（签字）：
联系电话：
承诺人所在单位法人身份证号：
法定代表人（签字）：
联系电话：
承诺人所在单位（盖章）
年月日
本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工备案时提交给工程竣工备案管理部门，一份保存于承诺人所在单位备查。
----------------监理有限公司
基坑支护验收表
编号
工程名称
总包单位
基坑支护工程
施工单位
序
号
检查项目
检查内容
检查结果
1
各类管线保护
基础施工前建设单位必须以书面形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建（构）筑物资料，施工企业应采取保护措施。
2
基坑
支护
开挖深度超过1.5米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。
3
临边防护及排水措施
开挖深度超过2米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。
4
其他
坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。
5
其他增
加的验
收项目
6
验收结论：
年月日
验收人员：
总包项目技术负责人：
分包单位项目负责人：
其他验收人员：
月日
监理单位意见：
监理工程师：
年月日
注：
本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份
--------------------监理有限公司
建筑起重机械设备使用验收表
工程名称
建筑面积
施工单位
结构层次
监理单位
形象进度
项目经理
联系电话
总监
联系电话
机械类型
编号
机械型号
安装地点
有效使用截止日期
塔吊
1
年月日
2
年月日
3
年月日
施工电梯
1
年月日
2
年月日
3
年月日
其他
1
年月日
2
年月日
3
年月日
验收结论：
验收人员（签字）
施工单位（公章）
年月日
监理单位（公章）
年月日
注：
1、该表一式二份，施工单位、监理单位各一份
2、表中机械设备若未能填写完全，可另行附页
--------------------建设监理有限公司
建筑施工现场起重机械设备专项整治自查表
工程名称
建筑面积
施工单位
结构层次
监理单位
形象进度
项目经理
联系电话
总监
联系电话
机械类型
编号
机械型号
产权备案
编号
使用证
编号
存在问题
塔吊
1
2
3
施工电梯
1
2
3
其他
1
2
3
整改要求
检查人员（签字）
施工单位（公章）
年月日
监理单位（公章）
年月日
注：
1、自查结果一式二份，施工单位、监理单位各一份
----------------------监理有限公司
施工现场临时用电验收表
工程名称
施工单位
监理单位
资料验收
有专项施工组织设计（或方案）
□
有计算书
□
经施工企业技术负责人批准
□
经项目总监理工程师批准
□
有安全技术交底记录
□
操作人员持证上岗
□
电器开关、线路合格证明材料
□
接地电阻测试记录
绝缘电阻测试记录
现场验收
验收项目
验收内容及验收结果
外电防护
小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合规范及方案要求。
□
接零保护
系统
采用TN-S系统配电
□
重复接地符合要求（数量、阻值、材质及规格）
□
PE线色标及线径符合要求
□
三级配电
现场实行三级配电，且与方案一致
□
配电室的设置应符合要求，不得堆放杂物
□
总配电箱具备电源隔离开关、漏电保护开关
□
分配电箱应设总隔离开关及总断路开关和分隔离开关及分断路开关
□
开关箱内安装隔离开关、漏电保护开关，实行“一机、一闸、一漏、一箱、一锁”
□
漏电保
护器
总配电箱漏电保护开关的漏电动作电流与动作时间的乘积不大于30mA·s
□
开关箱漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA,额定漏电动作时间不大于0.1S，潮湿环境额定漏电动作电流不大于15mA
□
配电箱
设置
配电箱安装位置符合要求，箱体采用铁板制作，箱体应牢固、防雨
□
箱内有电器安装板，不得在箱内放置杂物
□
金属箱体等不带电的金属体做保护接零
□
进线口和出线口设在箱体的下面，并加以保护
□
开关的型号及工作电流与方案相符
□
工作零线、保护零线分设接线端子板，并通过端子板接线
□
箱内应设有线路系统图和开关标识
□
箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露
□
配电线路
电缆架设或埋设符合规定、规范及方案要求
□
使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象
□
照明
照明专用回路有漏电保护器
□
照明灯具金属外壳做保护接零
□
照明线路与动力线路分设
□
室内线路、灯具高度低于2.4m及潮湿场所照明使用36V以下电压供电，所用的安全变压器应装设在电箱内或安全防护符合要求
□
其他
交流电焊机装设专用防触电保护装置，电焊机把线、地线不得采用钢筋等其他导电材料代替，电缆线应绝缘无破损
□
验收意见
建设单位项目负责人
施工单位技术负责人
总/专业监理工程师
项目部技术负责人
1注：
凡需要专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。
--------------------监理有限公司
悬挑脚手架验收用表
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
验收部位:
搭设高度:
m
材质型号:
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
一
资料部分
施工单位有专业资质,架子经培训持证上岗
有施工方案,具体和指导性强,有设计计算书,审批手续完备
脚手架分段搭设分段验收,资料齐全
有安全操作规程及安全技术交底记录
二
架体稳定
外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接,不得采用扣件连接
悬挑梁安装符合设计要求
立杆底部牢固
架体与建筑结构拉接,垂直不大于二步,水平不大于三跨
三
安全防护
施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板
架体外侧用密目式安全网严密封闭
脚手板满铺、牢固，不得有探头板
作业层不用平网严密防护
四
荷载
脚手架荷载不得超过规定
验收结论：
年月日
验收人签名
总包单位
分包单位
监理单位意见：
专业监理工程师：
年月日
-------------------------------监理有限公司
重要设备定期安全检查记录
时间
设备名称、型号
施工单位
安全使用证编号
楼号
操作人员
检查人员
存
在
问
题
施工单位
安全人员
监理单位
安全人员
整
改
情
况
施工单位
安全人员
监理单位
安全人员
复查情况
总/安全监理工程师
备注
----------------------监理有限公司
施工现场日常（□安全□质量）检查记录表
检查日期
参加人员
建设单位
监理单位
施工单位
分包单位
检查部位：
主要存在问题：
（部位、范围、内容）
整改要求：
（具体要求、责任单位、整改时限）
安全监理工程师：
年月日
旁站记录
工程名称：
编号
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
发现的问题及处理情况：
旁站记录人员（签字）
年月日
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
旁站记录
工程名称：
编号
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
1.施工情况：
2.施工管理人员：
到位。
施工人员人；
3.施工机械为：
混凝土泵台。
振捣棒个；
4.混凝土强度等级：
C；
5.抗渗等级：
P；混凝土量：
M3。
发现的问题及处理情况：
1.施工单位管理人员到场情况：
施工员、质检员是否到场。
是□、否□
2.施工人员数量（人数：
人）是否满足要求。
是□、否□
3.机械准备到位、施工机械运行是、否满足要求。
是□、否□
4.施工人员安全防护、机械设备安全防护是、否到位。
是□、否□
5.混凝土开盘鉴定是否符合实际要求。
是□、否□
6.后浇带部位清扫是否干净，钢筋处理是否符合要求。
是□、否□
7.施工接茬部位处理是否符合规范要求。
是□、否□
8.振捣方法：
（紧插慢拔，振捣点位布置呈梅花型，振捣间距不大于500mm）是否符合要求。
是□、否□
9.混凝土坍落度测试：
mm,mm,mm,mm，
10.混凝土试块留置:
标准养护试块组，同条件养护试块组，抗渗试块组，同转标试块组，临界强度试块组。
见证取样情况详见年月日见证取样记录。
11.施工缝的留置位置是否规范要求。
是□、否□
12.模板支撑是否牢固，是否存在涨模、跑模、漏浆现象；是□、否□
旁站记录人员（签字）
年月日
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
旁站记录
工程名称：
编号
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
1.施工情况：
2.施工管理人员：
到位。
施工人员人；
3.施工工器具：
喷灯个（冷贴法不需要）；
4.卷材名称、型号：
；
施工面积：
M2。
发现的问题及处理情况：
1、施工单位管理人员到场情况：
施工员、质检员是否到场。
是□、否□
2、施工人员数量（人数：
人）是否满足要求。
是□、否□
3、器具是、否满足要求。
是□、否□
4、施工人员安全防护、机械设备安全防护是、否到位。
是□、否□
5、材料合格证书、复试报告是否符合要求。
是□、否□
6、基层处理、清扫、涂层是否均匀。
是□、否□
7、加强层宽度是否符合规范要求。
是□、否□
8、铺贴方向是否正确。
是□、否□
9、搭接长度、宽度、收头是否符合规范要求。
是□、否□
10、其他事宜：
旁站记录人员（签字）
年月日
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
监理通知单
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年月日
施工单位资质、人员安全检查表
工程名称：
编号:
序号
类别
检查情况
结论
备注
1
营业执照
与原件对照
符合要求
2
资质证书
与原件对照
符合要求
3
安全生产许可证
与原件对照
符合要求
4
企业主要负责人A
与人对照
符合要求
5
项目负责人B
与人对照
符合要求
6
专职安全员C
与人对照
符合要求
7
电工
与人对照
符合要求
8
电焊工
与人对照
符合要求
9
架子工
与人对照
符合要求
10
起重机械司机
与人对照
符合要求
11
信号工
与人对照
符合要求
检查人：
年月日
升级会员 