监理常用表格.docx

1、监理常用表格监理常用表格A.0.1总监理工程师任命书工程名称：阳光小区公租房 编号：致：_ -县房地产管理局 _(建设单位)兹任命_ _（注册监理工程师注册号：（_ ）为我单位 -县阳光小区公租房 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程质量终身责任承诺书 本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准，规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。工 程 名 称： -县阳光小区公租房 承诺

2、人身份证号： 承诺人注册执业资格：注册监理工程师 承诺人注册执业证号： 承诺人（签字）： 联 系 电 话： 承诺人所在单位法人身份证号： 法定代表人（签字）： 联系电话： 承诺人所在单位（盖章）年 月 日本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工备案时提交给工程竣工备案管理部门，一份保存于承诺人所在单位备查。 -监理有限公司基坑支护验收表 编 号 工程名称总包单位基坑支护工程施工单位序号检查项目检查内容检查结果1各类管线保护基础施工前建设单位必须以书面形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建(构)筑物资料，施工企业应采取保护措施。2

3、基坑支护开挖深度超过1.5米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。3临边防护及排水措施开挖深度超过2米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。4其他坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。5其他增加的验收项目6验收结论： 年 月 日验收人员： 总包项目技术负责人： 分包单位项目负责人： 其他验收人员：

4、 月 日监理单位意见：监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份-监理有限公司建筑起重机械设备使用验收表工程名称建筑面积施工单位结构层次监理单位形象进度项目经理联系电话总 监联系电话机械类型编号机械型号安装地点有效使用截止日期塔 吊1年 月 日2年 月 日3年 月 日施工电梯1年 月 日2年 月 日3年 月 日其 他1年 月 日2年 月 日3年 月 日验收结论：验收人员（签字）施工单位（公章）年 月 日监理单位（公章） 年 月 日注：1、该表一式二份，施工单位、监理单位各一份2、表中机械设备若未能填写完全，可另行附页-建设监理有限公司建筑施工现场起重机械设备专项

5、整治自查表工程名称建筑面积施工单位结构层次监理单位形象进度项目经理联系电话总 监联系电话机械类型编号机械型号产权备案编号使用证编号存在问题塔 吊123施工电梯123其 他123整改要求检查人员（签字）施工单位（公章）年 月 日监理单位（公章） 年 月 日注：1、自查结果一式二份，施工单位、监理单位各一份-监理有限公司施工现场临时用电验收表工程名称施工单位监理单位资 料 验 收有专项施工组织设计（或方案）有计算书经施工企业技术负责人批准经项目总监理工程师批准有安全技术交底记录操作人员持证上岗电器开关、线路合格证明材料接地电阻测试记录绝缘电阻测试记录现 场 验 收验收项目验收内容及验收结果外电防护

6、小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合规范及方案要求。接零保护系统采用TN-S系统配电重复接地符合要求（数量、阻值、材质及规格）PE线色标及线径符合要求三级配电现场实行三级配电，且与方案一致配电室的设置应符合要求，不得堆放杂物总配电箱具备电源隔离开关、漏电保护开关分配电箱应设总隔离开关及总断路开关和分隔离开关及分断路开关开关箱内安装隔离开关、漏电保护开关，实行“一机、一闸、一漏、一箱、一锁”漏电保护器总配电箱漏电保护开关的漏电动作电流与动作时间的乘积不大于30mAs开关箱漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA, 额定漏电动作时间不大于0.1S，潮湿环境额定漏电动作电流不大于15m

7、A配电箱设置配电箱安装位置符合要求，箱体采用铁板制作，箱体应牢固、防雨箱内有电器安装板，不得在箱内放置杂物金属箱体等不带电的金属体做保护接零进线口和出线口设在箱体的下面，并加以保护开关的型号及工作电流与方案相符工作零线、保护零线分设接线端子板，并通过端子板接线箱内应设有线路系统图和开关标识箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露配电线路电缆架设或埋设符合规定、规范及方案要求使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象照明照明专用回路有漏电保护器照明灯具金属外壳做保护接零照明线路与动力线路分设室内线路、灯具高度低于2.4m及潮湿场所照明使用36V以下电压供电，所用的安全变压器应装设在

8、电箱内或安全防护符合要求其他交流电焊机装设专用防触电保护装置，电焊机把线、地线不得采用钢筋等其他导电材料代替，电缆线应绝缘无破损验收意见建设单位项目负责人施工单位技术负责人总/专业监理工程师项目部技术负责人1注：凡需要专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。-监理有限公司悬挑脚手架验收用表工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位:搭设高度: m材质型号:序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位有专业资质,架子经培训持证上岗有施工方案,具体和指导性强,有设计计算书,审批手续完备脚手架分段搭设分段验收,资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录

9、二架体稳定外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接,不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接,垂直不大于二步,水平不大于三跨三安全防护施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层不用平网严密防护四荷载脚手架荷载不得超过规定验收结论：年 月 日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日-监理有限公司重要设备定期安全检查记录时 间设备名称、型号施工单位安全使用证编号楼 号操 作 人 员检查人员存在问题施工单位安全人员监理单位安全人员整改情况施工单位安全人员监理单位安全人

10、员复查情况总/安全监理工程师备 注-监理有限公司施工现场日常（安全质量）检查记录表检查日期参加人员建设单位监理单位施工单位分包单位检查部位：主要存在问题：（部位、范围、内容）整改要求：（具体要求、责任单位、整改时限）安全监理工程师：年 月 日旁 站 记 录工程名称： 编号旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况： 旁站记录人员（签字）年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。旁 站 记 录工程名称： 编号旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月

11、日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：1. 施工情况：2. 施工管理人员：到位。施工人员 人；3. 施工机械为：混凝土 泵 台。振捣棒 个；4. 混凝土强度等级：C ；5. 抗渗等级： P；混凝土量： M3。发现的问题及处理情况：1. 施工单位管理人员到场情况：施工员、质检员是否到场。是、否2. 施工人员数量（人数： 人）是否满足要求。是、否3. 机械准备到位、施工机械运行是、否满足要求。是、否4. 施工人员安全防护、机械设备安全防护是、否到位。是、否5. 混凝土开盘鉴定是否符合实际要求。是、否6. 后浇带部位清扫是否干净，钢筋处理是否符合要求。是、否7. 施工接茬部位处理是否符合规范要

12、求。是、否8. 振捣方法：（紧插慢拔，振捣点位布置呈梅花型，振捣间距不大于500mm）是否符合要求。是、否9. 混凝土坍落度测试： mm, mm, mm, mm，10. 混凝土试块留置:标准养护试块 组，同条件养护试块 组，抗渗试块 组，同转标试块 组，临界强度试块 组。见证取样情况详见 年 月 日见证取样记录。11. 施工缝的留置位置是否规范要求。是、否12. 模板支撑是否牢固，是否存在涨模、跑模、漏浆现象；是、否 旁站记录人员（签字）年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。旁 站 记 录工程名称： 编号旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月

13、日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：1. 施工情况：2. 施工管理人员：到位。施工人员 人；3. 施工工器具：喷灯 个（冷贴法不需要）；4. 卷材名称、型号： ；施工面积： M2。 发现的问题及处理情况：1、施工单位管理人员到场情况：施工员、质检员是否到场。是、否2、施工人员数量（人数： 人）是否满足要求。是、否3、器具是、否满足要求。是、否4、施工人员安全防护、机械设备安全防护是、否到位。是、否5、材料合格证书、复试报告是否符合要求。是、否6、基层处理、清扫、涂层是否均匀。是、否7、加强层宽度是否符合规范要求。是、否8、铺贴方向是否正确。是、否9、搭接长度、宽度、收头是否符合规范要求

14、。是、否10、其他事宜： 旁站记录人员（签字）年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。监 理 通 知 单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年 月 日施工单位资质、人员安全检查表工程名称： 编号:序号类别检查情况结论备注1营业执照与原件对照符合要求2资质证书与原件对照符合要求3安全生产许可证与原件对照符合要求4企业主要负责人A与人对照符合要求5项目负责人B与人对照符合要求6专职安全员C与人对照符合要求7电工与人对照符合要求8电焊工与人对照符合要求9架子工与人对照符合要求10起重机械司机与人对照符合要求11信号工与人对照符合要求检查人： 年 月 日