脚手架验收资料空白.doc

脚手架验收资料空白.doc

《脚手架验收资料空白.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脚手架验收资料空白.doc（4页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

脚手架安装/拆除申请表

申请

施工单位：

中铁四局九景衢一分部

现场负责人：

联系电话：

作业地点：

作业内容：

☐脚手架安装作业☐脚手架拆除作业

脚手架用途：

作业人：

脚手架类型/规格：

作业时间：

从_____年___月____日____时____分至______年___月____日_____时_____分

安全措施

是否附专项安全方案：

☐是☐否

其他附件（危害识别等）：

是否附图纸：

☐是☐否

图纸说明：

☐作业人员持证上岗

☐脚手架搭设材料经检验合格

☐搭设过程中采取防坠落保护措施

☐搭设区域警示维护

☐作业人员携带工具袋

☐向所有作业人员进行了安全交底

☐其他安全措施

会签

施工单位（盖章）

监理单位（盖章）

负责人签字：

（总）监理工程师签字：

年月日时

年月日时

脚手架使用许可证

申请

施工单位

中铁四局九景衢一分部

现场负责人：

人

联系电话

所在地点

施工内容

使用时间

从年月日时分至年月日时分

安全措施

是否附专项方案：

□是□否

其他附件（危害识别等）：

是否附图纸：

□是□否

图纸说明：

安全作业条件：

□脚手架铺设和绑扎符合要求

□脚手架连墙杆、斜撑的设置符合要求

□脚手架上人楼梯有防滑设施

□脚手架立杆地基承载情况、平整度符合要求

□脚手架立杆地基周围有排水措施

□脚手架立杆的垫板、底座、扫地杆符合要求

□脚手架外围安全隔离网的设置符合

□脚手架立杆、横杆间距及接头位置符合要求

□脚手架的标识设置符合

□材料外观检查符合，有材料出厂合格证

□脚手架已通过验收

□钢扣件与杆件的联接和紧固符合

□脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求

□需要增加的其他安全作业措施

会签

监理单位（盖章）：

总监理工程师签字：

年月日时

施工单位（盖章）：

负责人签字：

年月日时

脚手架检查表

脚手架所在区域/位置：

脚手架总体高度/长度：

是否有脚手架搭设申请表/搭设方案：

施工单位：

中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部

监理单位：

北京铁研建设监理有限责任公司

检查日期

脚手架高度

施工单位人员

监理单位人员

备注

脚手架周检查表

脚手架所在区域/位置：

脚手架总体高度/长度：

脚手架验收合格日期：

施工单位：

中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部

监理单位：

北京铁研建设监理有限责任公司

检查日期

施工单位人员

监理单位人员

备注