医院评价办法试行.docx

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医院评价办法试行

医院评价办法（试行）

第一章总则

第一条为加强医院管理，进一步完善医疗机构评审制度，促进医院内涵建设，提高医院管理水平、医疗安全、服务质量与服务能力，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评价即医院评审，是由卫生行政部门或其授权的医院评价委员会依照本办法和《综合医院评价标准》、《专科医院评价标准》及《医疗机构基本标准》，对医院的基本标准、功能任务、管理水平、医疗安全、服务质量和服务能力等进行的综合评价。

第三条各级各类医院均应按本办法参加医院评价。

第四条医院评价以“政府主导、分级负责、社会参与、循序渐进、动态管理”为原则，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为重点，以有效解决当前医疗服务监管中的热点、难点问题为目标。

第五条医院评价包括周期性等级评价、不定期重点评价和医疗质量控制评价。

第六条　医院按功能、任务不同划分为一、二、三级，每个级别内分别设立“甲等”、“乙等”、“丙等”。

三级医院增设“特等”。

第七条各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》确定医院功能、任务、级别定位。

医院通过评价确定等次，对不同等级的医院实行科学、规范的分级管理。

第八条各级“甲等”医院比例应根据本地医疗资源总体水平把握。

三级甲等医院比例不得超过三级医院总数的50%。

第二章等级评价权限的划分

第九条　卫生部负责制定各类医院评价标准，根据不同时期的医疗工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，调整各类评价标准和各项指标的权重；组织、领导三级特等医院评价，卫生部医院评价委员会负责具体实施。

地方各级卫生行政部门负责一、二、三级医院评价工作的组织与领导，同级医院评价委员会负责医院评价的具体实施，并向被评价的医院提出改进工作的指导意见。

医院评价委员会下设办公室，负责日常工作。

第十条三级医院评价标准由卫生部统一制定。

一、二级医院评价标准由省级卫生行政部门根据卫生部颁发的《综合医院评价标准》，结合各地实际情况制定。

第十一条上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评价工作进行监督、检查和指导，有权更正下级卫生行政部门的评价结论。

第三章等级评价周期与计划

第十二条三级医院等级评价周期为5年。

一、二级医院等级评价周期由省级卫生行政部门规定。

第十三条为保证等级评价工作秩序，医院评价委员会应当按年度制订等级评价工作计划（以下简称评价计划），报同级卫生行政部门批准后实施。

　　评价计划主要包括：

（一）参加等级评价的医院名册；

（二）对名册内各医院评价时间的初步安排；

　　（三）名册内各医院提交评价申请的时间和受理期限；

　　（四）年度评价重点和组织实施方案；

（五）卫生行政部门规定的其他内容。

　　第十四条　医院评价委员会应当根据评价计划，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，将提交《医院等级评价申请书》时间和预计的评价时间通知被评价的医院。

　　第十五条　医院接到医院评价委员会的通知后，可以在规定时限内向相应的评价委员会提出提前或者推迟评价的书面申请，评价委员会在接到申请后，应在规定的时限内提出处理意见，报同级卫生行政部门作出决定，并书面通知申请医院。

　　前款具体时限由省级以上卫生行政部门规定。

　　第十六条　医院评价委员会应在评价计划规定的时间内完成评价工作。

第四章等级评价的实施

第十七条医院应在规定期限内，向相应的医院评价委员会办公室提交《医院等级评价申请书》和近5年的医院有关统计数据，并报其主管卫生行政部门备案。

第十八条　医院评价委员会应在受理申请后，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，向申请单位发放《受理通知书》，受理时间从收到完整的申报材料之日算起。

　　第十九条　《受理通知书》中应明确规定评价时间和日程安排。

第二十条　卫生部和省级卫生行政部门分别建立医院评价专家库。

专家库成员必须参加卫生部或省级卫生行政部门举行的培训，并经考核合格。

医院评价专家库组建及管理办法另行制定。

第二十一条医院评价委员会应在评价前从专家库中随机抽取专家，组成评价组。

工作组应涵盖管理、医疗、护理、药学、医技等专业。

评价组人数一般不超过10人。

各地组织评价时，应充分发挥卫生部医院评价专家库的作用，应保证一定比例的省外专家。

鼓励邻近或医疗水平相当的地区之间联合组织开展评价工作。

第二十二条被抽取的专家库成员与被评价医院有利益关系，可能影响评价客观性、公正性的，应当回避。

被评价医院也有权要求其回避。

评价专家的回避由评价委员会决定。

第二十三条等级评价以《综合医院评价标准》、《专科医院评价标准》和《医疗机构基本标准》为依据，主要通过对申报材料的审核，重点核实医院提交的统计数据，必要时对医院进行现场检查考核。

现场检查考核原则上应于2日内完成。

第二十四条　评价组应在评价结束后，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，向医院评价委员会办公室提交评价工作报告。

　　评价工作报告内容应包括：

（一）评价工作概况；

（二）《医疗机构基本标准》的符合情况；

　　（三）《综合医院评价标准》或《专科医院评价标准》各项指标的得分；

　　（四）被评价医院的总分；

　　（五）被评价医院存在的主要问题及改进意见；

　　（六）应当说明的其他问题；

　　（七）省级卫生行政部门规定的其他内容；

　　（八）评价工作报告由评价组组长签字。

第二十五条　评价组提交的评价工作报告由医院评价委员会讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。

必要时，评价委员会可要求评价组对某些项目或指标进行重新审议或评价。

具体程序由省级以上卫生行政部门规定。

第二十六条　评价工作有关的各种原始材料由医院评价委员会存档，保存期限不低于1个评价周期。

第二十七条　卫生行政部门在收到评价委员会评价工作报告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评价结论，并报上级卫生行政部门审核。

上级卫生行政部门应在规定时间内对下级卫生行政部门的评价结论进行抽查复评，并将审核结论以书面形式通知下级卫生行政部门。

如发现原结论与实际情况不符的，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评价结论。

第二十八条卫生行政部门在接到审核结论之日起的7日内，将被评价医院及其评价结论等内容在报纸、电视等媒体上，办公场所和互联网上公示，接受社会监督。

将公示结果书面通知评价委员会、有关的卫生行政部门和被评价的医院，并报送上级卫生行政部门备案。

第二十九条被评价的医院对评价结论有异议的，可在接到评价结论后30日内，向上一级卫生行政部门提出复核评价的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。

受理复核评价的卫生行政部门可以委托适当的医院评价委员会实施。

复核评价结论由受理的卫生行政部门作出，复核评价结论为最终结论。

第三十条　卫生行政部门应对在评价中不符合《医疗机构基本标准》及根据《医院评价标准》评价不合格的医院提出限期整改意见，并在整改期限后进行重新评价。

重新评价结论仍不合格的，按其申请等次的低一等进行评价，直至降级评价。

第三十一条医院不得越等申请评价。

同一等次连续2个评价周期取得合格评价结论的，方可申请上一等次评价。

第三十二条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满5年后方可申请其规划级别丙等医院评价。

因卫生行政部门调整《医疗机构设置规划》，规划级别由二级提高为三级的医院，在完成级别调整，且执业满5年后方可申请三级丙等医院评价。

规划级别由一级提高为二级的，申请办法由省级卫生行政部门规定。

第三十三条　三级特等医院申报、评价的具体办法由卫生部另行制定。

第五章　评价结论

第三十四条　医院等级评价的基本结论是“合格”与“不合格”。

第三十五条　评价合格的医院，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的评价合格证书。

评价不合格的，由卫生行政部门书面通知被评价医院。

评价结论由卫生行政部门定期向社会公布。

　　第三十六条　评价证书的有效期与等级评价周期相同。

评价证书有效期满后，医院不得继续使用原评价证书。

医院的等级标识必须与评价证书相符。

　　第三十七条　卫生行政部门、医院评价委员会及医疗质量控制组织应当对医院进行不定期重点检查和医疗质量控制评价，不定期重点检查和医疗质量控制评价的分值在下次等级评价总分中所占比例应不少于30％。

　　不定期重点检查和医疗质量控制评价的具体办法另行规定。

第三十八条各级卫生行政部门应将开展医院评价工作所需经费纳入同级卫生部门年度预算，保障有关工作正常进行。

第六章监督管理

第三十九条卫生行政部门应加强对医院评价工作的监督、检查和指导，确保医院评价公正、公平，维护医院评价结论的公信力。

第四十条卫生行政部门应加强对评价计划、人员组成、回避制度的执行情况、评价程序、纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院评价工作的原则。

第四十一条卫生行政部门工作人员在评价工作中，利用职务上的便利非法收受财物或谋取其他不正当利益、滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，由卫生行政部门予以党纪、政纪处分。

涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十二条参与评价工作的机构或个人在评价过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益，滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，取消其参与评价的资格，并追究直接责任人和主要负责人的责任，责成所在单位给予党纪、政纪处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条医院有下列情形之一的，卫生行政部门不予受理评价申请或终止评价，并向社会公告：

（一）提供虚假评价资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行为的；

（二）医德医风、医疗质量或医疗安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；

（三）假借评价名义盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第四十四条医院有下列情形之一的，发证机关有权发证机关有权撤销原评价结论，取消其等次，并收回原证书和标识。

（一）在评价证书有效期间，发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实确在接受评价过程中弄虚作假的；

（三）医院无正当理由拒不配合评价工作的。

第四十五条卫生行政部门每年1月底前将上一年度评价的医院名单、评价结论、评价工作开展情况总结及本年度评价计划报送上级卫生行政部门。

第七章　附则

　　第四十六条　各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药行政管理部门根据本办法制定评价实施细则。

　　第四十七条　本办法由卫生部负责解释。

　　第四十八条　本办法自发布之日起施行。

1995年卫生部发布的《医疗机构评审办法》同时废止。

出师表

两汉：

诸葛亮

　　先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。

然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。

诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

　　宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

　　侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：

愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

　　将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：

愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

　　亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。

先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。

侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也

。

　　臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。

先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。

后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。

　　先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。

受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。

今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。

此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。

至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。

　　愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。

若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。

臣不胜受恩感激。

　　今当远离，临表涕零，不知所言。