泄泻诊疗优化方案.docx

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泄泻诊疗优化方案

小儿泄泻诊疗优化方案

一、定义

1、中医定义：

是多种病因引起的以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为主症的疾病。

小儿脾胃薄弱，感受外泄、内伤乳食或脾胃虚弱均可导致脾胃运化功能失调而发生泄泻，故泄泻是小儿常见病之一，尤以6个月-2岁婴儿发病率特别高。

2、西医定义：

小儿腹泻根据病因分为感染性和非感染性两类，时有多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组临床综合征。

二、诊断标准

（一）中医诊断

1、诊断依据：

全国普通高等教育中医类精编教材《中医儿科学》

2、诊断要点：

（1）、有感受风寒、时邪外袭，或乳食不洁等病史。

（2）、症状：

大便次数增多，每日3-5次，或多大10次以上，呈淡黄色，如蛋花汤样，或色褐而臭，可有少量黏液。

或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

（3）、体征：

重者腹泻及呕吐较严重，有阴伤液竭之象。

其体温升高，烦渴神萎，皮肤干瘪，囟门凹陷，目眶下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，亦可有腹胀等症。

（4）、实验室检查：

大便镜检：

可有脂肪球，可有少量红、白细胞；大笔U按病原体检查：

可有治病大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等病原体；血二氧化碳结合力及电解质测定：

重症脱水、酸中毒及电解质紊乱者，血二氧化碳结合力、钠、钾降低。

3、中医鉴别诊断：

细菌性痢疾：

急性起病，便次频多，便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。

粪便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；粪便培养有痢疾杆菌生长。

（二）西医诊断

1、诊断依据：

参考全国高等学校教材《儿科学》第7版。

2、诊断要点：

（1）大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便便或脓血便。

（2）大次数比平时增多。

3、西医鉴别诊断：

（1）细菌性痢疾：

常有流行行病学病史，起病急，全身症状重。

大便次数多，量少，排脓血便伴里急后重，大便显微镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大变形细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。

（2）坏死性肠炎：

中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，检出限典型的吃都养血便，长版休克。

腹部立、卧位X线射偏呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽肠壁积气等。

三、中西医结合治疗

（一）证型1：

寒湿泄泻

1.临床表现  

（1）中医临床表现：

泄下清稀，甚如水样，便稀色淡，或带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣，或伴鼻塞、流涕、恶寒发热。

舌苔白腻，脉濡紧，指纹淡。

（2）西医临床表现：

1）轻型：

常由饮食因素及常带外感染引起，起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次答辩量不多，稀薄或带水，呈黄绿色，或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣或泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型:

多由肠道内感染引起。

常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、神志昏迷、休克。

2、中西医结合治疗

（1）中药治疗

治法：

宜疏风散寒，化湿和中。

方药：

藿香正气散加减

藿香6-9g大腹皮6-9g紫苏3-6g半夏3g

佩兰3g茯苓6g白术3-6g陈皮3-6g

桔梗3g厚朴3-6g甘草3g

方药加减：

若无表征去紫苏、白芷、桔梗，加苍术；腹痛加木香、砂仁；兼食积者去甘草、神曲、麦芽等；小便短少者加猪苓、泽泻；四肢不温者加干姜；无呕吐者去办下，无汗鼻塞声重者加荆芥、反讽一届表散寒；气滞重者可加大陈皮的剂量，其中小二们用药应根据年龄及体重来衡量。

中成药：

藿香正气液。

（2）西医治疗：

1）饮食疗法；2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；3）控制感染；倡导微生态疗法；5）肠道粘膜保护剂；6）避免止泻剂；7）补锌治疗。

（3）其他为药物治疗：

1）、中药外敷治疗小儿腹泻：

由黄连、柴胡、肉豆蔻、车前子各8~12份，五倍子6~10份，木香4~8份，吴茱萸、地榆、丁香各3~7份，干姜6~10份，冰片0.5~1.2份，焙干存性研末，过80~120目筛，混合均匀得到的散剂，敷贴于小儿肚脐部位，并外固定，每次0.5~0.8克，24小时更换一次，三次为一疗程。

2）、中医拔罐治疗小儿腹泻：

取穴：

神阙。

治法：

采用单纯罐法或敷蒜（姜）罐法。

灸罐法、温水（姜、蒜水）罐法、涂药罐法等，留罐十至十五分钟（婴幼儿留罐约二分钟），每日一次，病情明显缓解后改隔一至二日施术一次。

3）、推拿疗法

推三关，磨腹，揉脐，捏脊。

（一）证型2：

湿热泄泻

1、临床表现

（1）中医临床表现：

泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄而臭，腹痛据按啼哭，肛门红灼，或烦热口渴，小便短少，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

（2）西医临床表现：

1）轻型：

常由饮食因素及胃肠道外感染引起。

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次答辩量不多，稀薄或带水，呈黄绿色，或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣或泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型：

多由肠道内感染引起。

常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

2、中西医结合治疗

（1）中药治疗

治法：

宜清肠解热，化湿止泻

方药：

葛根黄芩黄连汤加减

葛根6-9g黄芩3-6g黄连3-6g泽泻3-6g

云苓3-6g木香3-6g甘草3g

方药加减：

若热甚，加银花、连翘；小便短赤，加六一散、车前草；若腹痛甚，加木香、白芍；若呕吐频繁，加半夏、生姜汁或玉枢丹，若湿邪偏重，口渴不甚不发热或微热，苔白厚腻，加厚朴、苍术、茯苓、泽泻；若夹暑，证见高热烦渴引饮石膏、知母；大便夹乳片，不死吮吸，夹炒麦芽、炒谷芽消乳和胃。

中成药：

肠胃康

（2）西医治疗：

1）饮食疗法；2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；3）控制感染；4）肠道微生态疗法5）肠粘膜保护剂；6）避免用止泻剂；7）补锌治疗。

（3）其他非药物治疗

1）中药外敷治疗小儿腹泻：

由黄连、柴胡、肉豆蔻、车前子各8~12份，五倍子6~10份，木香4~8份，吴茱萸、地榆、丁香各3~7份，干姜6~10份，冰片0.5~1.2份，焙干存性研沫，过80~120目筛，混合均匀得到的散剂。

敷贴小儿肚脐部位，并外固定，每次0.5~0.8克，24小时更换一次，三次一疗程。

2）中医拔罐治疗小儿腹泻：

取穴：

神阙。

治法：

采用单纯拔罐或敷蒜（姜）罐法。

灸罐法温水（姜、蒜水）罐法、徐药罐法，留罐十至十五分钟（婴儿留罐约二分钟），每日一次，病情明显缓解后改一至二日施术一次。

3）推拿疗法

推三关，摩腹，揉脐，捏脊

（一）证型3：

伤食泄泻

1、临床表现

（1）中医临床表现：

大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，夜卧不安，口臭纳呆，泄前腹痛哭吵，多伴恶心呕吐。

舌苔厚腻货微黄，脉滑实，指纹滞。

（2）西医临床表现：

1）轻型：

常由饮食因素及肠道外感染引起。

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或者黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型·多由肠道内感染引起。

常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克

2、中西医结合治疗

（1）中药治疗

治法：

宜去积消食

方药：

用保和丸加减

山楂6~10g内金10g麦芽5g云苓3g

炒莱菔子10g半夏3g连翘3g陈皮3~6g

方药加减：

若腹胀痛，加木香、厚朴、摈榔；若呕吐较甚，加生姜、竹茹；若泻下不爽，积滞重，加大黄、枳实消积导致；哺乳婴儿泄泻加乳片着加炒麦芽、炒谷芽消乳化积。

中成药：

保和丸

（2）西医治疗：

1）饮食疗法；2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；3）控制感染；4）肠道微生态疗法5）肠粘膜保护剂；6）避免用止泻剂；7）补锌治疗。

（3）其他非药物治疗

1）中药外敷治疗小儿腹泻：

由黄连、柴胡、肉豆蔻、车前子各8~12份，五倍子6~10份，木香4~8份，吴茱萸、地榆、丁香各3~7份，干姜6~10份，冰片0.5~1.2份，焙干存性研沫，过80~120目筛，混合均匀得到的散剂。

敷贴小儿肚脐部位，并外固定，每次0.5~0.8克，24小时更换一次，三次一疗程。

2）中医拔罐治疗小儿腹泻：

取穴：

神阙。

治法：

采用单纯拔罐或敷蒜（姜）罐法。

灸罐法温水（姜、蒜水）罐法、徐药罐法，留罐十至十五分钟（婴儿留罐约二分钟），每日一次，病情明显缓解后改一至二日施术一次。

3）推拿疗法

推三关，摩腹，揉脐，捏脊

脾虚泄泻

1、临床表现

（1）中医临床表现：

大便稀薄，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。

（2）西医临床表现：

1）轻型：

常由饮食因素及肠道外感染引起。

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或者黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型：

多由肠道内感染引起。

常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

2、中西医结合治疗

（1）中药治疗

治法：

健脾益气，助运止泻

方药：

参苓白术散加减

党参3~6g白术6~9g茯苓3~9g山药3~6g

莲子3g薏苡仁3g砂仁3g桔梗3~6g

甘草3g

方药加减：

胃纳呆滞，苔腻，加藿香、苍术、陈皮芳香化湿；腹胀不适加木香理气消胀；腹冷舌淡，大便加不消化物，加炮姜以温中散寒，暖脾助运，久泻不止，内务积滞折加肉豆蔻、赤石脂固涩止泻。

中成药：

婴儿健脾散。

（2）西医治疗：

1）饮食疗法；2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；3）控制感染；4）肠道微生态疗法5）肠粘膜保护剂；6）避免用止泻剂；7）补锌治疗。

（3）其他非药物治疗

1）中药外敷治疗小儿腹泻：

由黄连、柴胡、肉豆蔻、车前子各8~12份，五倍子6~10份，木香4~8份，吴茱萸、地榆、丁香各3~7份，干姜6~10份，冰片0.5~1.2份，焙干存性研沫，过80~120目筛，混合均匀得到的散剂。

敷贴小儿肚脐部位，并外固定，每次0.5~0.8克，24小时更换一次，三次一疗程。

2）中医拔罐治疗小儿腹泻：

取穴：

神阙。

治法：

采用单纯拔罐或敷蒜（姜）罐法。

灸罐法温水（姜、蒜水）罐法、徐药罐法，留罐十至十五分钟（婴儿留罐约二分钟），每日一次，病情明显缓解后改一至二日施术一次。

3）推拿疗法

推三关，摩腹，揉脐，捏脊

3、疗效评估

自2007年以来我科共治疗泄泻患者437例，其中明显有效328例，无效66例，总有效率84.8%。

其中湿热泄泻89例，占20.3%。

寒湿泄泻126例，占28.8%。

症状较轻的都是门诊处理，没有进行统计分析。

运用中西医结合治疗，可以缩短病程，减少抗生素使用，避免长期使用抗生素造成的细菌耐药性、菌群失调等问题，并能减少患儿腹泻的复发。

临床效果优于单纯西医治疗。

三、中西医结合治疗难点

（一）难点分析

引起腹泻的原因是多方面的，中医学将寒湿泄泻、湿热泄泻、伤食泄泻、脾虚泄泻。

难点就是如何对小儿泄泻进行辩证施治，药物剂量的掌握。

由于小儿吃中药困难加上一些家长不支持。

另外，中医拔罐、推拿很难取得小孩的配合，从而达不到预期的治疗效果。

（二）解决措施

1.使用中成药口服，如宝儿康糖浆治疗伤食泄泻效果显著；

2.中频脉冲复合治疗；

3.进一步跟患儿家长沟通取得家长配合服用中药汤剂和小儿推拿等。

4.加强我科医护人员学习中医辨证论治。

优化时间：

2010年12月