产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点1.docx
《产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点1.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点1
实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012Sep．Vol．28,No．9
如何减少产科、妇科和计划生育中的医疗错误专题讨论产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点郭玉娜,程蔚蔚……………………………………
产时和产后容易发生的医疗错误和防治要点戴钟英……………………………………………………
妇科诊断和经腹手术常见的医疗错误和预防措施狄文,施君……………………………………
妇科腹腔镜手术中如何预防和治疗严重的医源性并发症刘彦………………………………………
超声检查在产科中的合理应用常才……………………………………………………………………
计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施方爱华………………………………………………
文章编号:
1003－6946（201209－705－04
产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点
郭玉娜,程蔚蔚
（上海交通大学附属中国福利会国际和平妇幼保健院,上海200030中图分类号:
R714文献标识码:
B
妊娠及分娩是一个生理过程,大多数孕妇能自然分娩,但少数孕妇可自生理转变成病理过程,有时甚至病情复杂,威胁母婴的安全。
产前检查顾名思义为生产前的检查,经过对怀孕妇女定期的健康检查,能及时了解孕妇身体情况及胎儿的生长发育情况,及早发现并防治妊娠合并症及并发症,及时发现胎儿异常,确定分娩方式,最大程度保障孕妇和胎儿安全。
众所周知,近年国内出现生育高峰,产科医生面临的压力也越来越大,工作中除加强责任心外,还要提高自己的业务水平,注意增进医患之间的相互理解和沟通,减少医疗错误的发生。
下面就产前检查中容易发生的医疗错误的识别和纠正方法做一阐述。
1子痫前期
子痫前期/子痫是妊娠期特有的疾病,表现为全身血管痉挛状态,导致多器官功能损害,发生率高达3%,临床上以水肿、血压升高及肾脏功能损害（蛋白尿为主要表现,是导致孕产妇死亡和围生儿患病和死亡的重要原因之一。
发生妊娠期高血压、子痫前期/子痫的妇女也是以后发生心脑血管疾病的高危人群,尤其是早发型和（或重度子痫前期患者。
因此,预防子痫前期尤其是早发型和（或重度子痫前期的意义已经不仅仅局限于妊娠近期的产科和围生结局,还关系到患者远期健康和生存质量问题。
子痫前期有亚临床阶段的临床预警阶段,如水肿、异常体重增加、高血压前期表现和低蛋白血症等,应在产前检查中获得重视和监管。
重度子痫前期的首发临床表现往往是多样性的。
曾有一病例:
此孕妇正规建卡行产前检查,孕30+5周产前检查时主诉头昏、乏力、夜间睡眠差。
查体:
BP130/85mmHg,较基础血压110/70mmHg升高,近2周体重增重2.5kg,水肿（++,尿蛋白阴性,门诊仅嘱注意休息,如有头痛、眼花等不适随诊。
9天后孕妇因头痛、腹痛2小时伴阴道流血30分钟来院急诊,BP160/110mmHg,尿蛋白（+++,腹部肌张力高、未闻及胎心,阴道流血估计500ml。
考虑胎盘早剥急诊行剖宫产终止妊娠,术后诊断:
G
1
P
1
孕32周,重度子痫前期,胎盘早剥,死胎。
此病例提示:
如已出现预警信息则需缩短产前检查间隔时间并采集更多临床指标,如血压以及24小时尿蛋白定量的动态监测,或许能在发病早期诊断处理。
同样,有研究发现半数孕妇从起病至发展为重度子痫前期小于相应常规产前检查间隔时间,还有一些病例临床进展迅猛,短时间内迅速发展至重度,呈突发性起病,发病前无明显的尿蛋白丢失而出现白蛋白降低,尤其是早发型重度子痫前期和可能在亚临床阶段已经存在肝脏受累。
由于在临床表现上的多样性,产科医生在产前检查时应特别注意孕妇孕期尿蛋白丢失、体重增加（隐性水肿情况及低蛋白血症的发生。
2产前出血
产前出血是指妊娠20周后的阴道流血,在临床上较常见,约占全部妊娠的3%。
产前出血的病因较复杂,容易误诊,以致延误治疗或盲目干预。
常见的产前出血原因有先兆流产、先兆早产、前置胎盘及胎盘早剥,其他少见的有帆状胎盘、前置血管破裂及宫颈疾病。
2.1前置胎盘指孕28周后,胎盘附着于子宫下段,其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,低于胎先露部。
前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命,是·507·
实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012Sep．Vol．28,No．9
妊娠期的严重并发症之一。
其发病高危因素与多次刮宫、多次分娩、多次剖宫产等损伤子宫内膜行为相关;还与多胎妊娠、副胎盘存在或膜状胎盘有关。
前置胎盘中以完全性或中央性前置胎盘最凶险,若伴有胎盘植入,则更属异常凶险的一种,B超检查有助于早期诊断,可以作出有计划的剖宫产准备。
前置胎盘出血特点为妊娠晚期无痛性阴道流血,可伴发因出血过多所致的胎儿早产、孕妇贫血、感染甚至休克等症状,在临床工作中已得到高度的重视。
2.2胎盘早剥其原因及发病机制目前尚不十分明确,但妊娠期高血压疾病与胎盘早剥有密切关系,妊娠期高血压疾病患者当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血液流至底蜕膜层与胎盘之间,形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离,此外,其他诱因还有脐带过短、外伤、胎膜破裂、宫腔压力骤减、羊膜腔穿刺等。
胎盘早剥多数伴有腹痛,B超检查提示胎盘后血肿,但B超检查对胎盘早剥的诊断也有局限性,尤其在胎盘早剥早期及位于子宫后壁胎盘,单次超声检查有时会漏诊,故胎盘早剥的诊断不可单纯依靠B超检查,应注重孕妇体征观察,如腹部张力、胎心变化,有时需间隔一定时间随访胎盘情况。
临床上胎盘早剥还应注意与前置血管出血、前置胎盘、先兆早产相鉴别。
特别是对无原因的早产,当抑制宫缩无效、症状逐渐明显、NST异常或复查B超有异常改变时,均应考虑到胎盘早剥的可能性。
因胎盘早剥有死胎、死产、产妇大出血、弥散性血管内凝血、子宫切除可能,故需及时向家属交代病情及母儿预后。
2.3先兆流产和先兆早产其共同的临床特征是腹痛伴阴道流血,应首先行B超检查排除前置胎盘或轻型胎盘早剥,再定治疗方案,同时向孕妇及家属交代病情和预后,保胎结果可能成功也可能不成功,若为极低体重儿更有诸多预后风险,如感染、脑瘫等。
2.4前置血管通常在帆状胎盘或胎盘副叶存在时发生。
文献报道其发生率为0.015%左右。
前置血管是帆状胎盘的数支脐静脉中的一支恰好覆盖在宫颈口上方,胎膜一旦破裂,该静脉亦被撕裂而发生胎儿出血,出现阴道流血,伴胎心率不规则甚至消失,需要快速诊断,确定是胎儿出血并尽快结束分娩。
尽管前置血管破裂临床较罕见,但由于血管被撕裂引起胎儿急性缺血、缺氧导致围生儿迅速死亡,胎儿死亡率高。
阴道流血量是影响胎儿预后的直接因素,处理及时与否是挽救胎儿生命的关键。
2.5宫颈疾病出血妊娠期的阴道流血均应行阴道窥器检查以了解有无宫颈糜烂或宫颈赘生物,并行宫颈刮片及阴道镜检查,以防宫颈上皮内病变漏诊。
曾有一病例:
因高龄初产妇有原发性不孕病史,孕期反复多次出现阴道少量流血,多次就诊考虑胎儿珍贵,均未行阴道窥器检查,仅做简单的保胎治疗,至孕34周出现阴道大量流血时,行阴道窥器检查发现宫颈菜花样病灶占据了整个宫颈并累及阴道上段,活检证实为宫颈癌。
该病例提示如孕早期出现阴道流血,即应与孕妇及家属沟通,行阴道窥器检查以免延误诊断。
产前出血临床误诊原因:
①忽略必要的产前病史和未做阴道窥器检查。
②过分依赖辅助检查:
B超检查在胎盘早剥和前置胎盘诊断中起着重要作用,但也有漏诊情况,如膀胱充盈不足,宫颈未显示清楚,对判断胎盘与宫颈位置有困难;胎盘位于子宫后壁,对诊断早期胎盘早剥有漏诊可能。
③没有认真思考做好鉴别诊断:
妊娠晚期出血主要应把前置胎盘、胎盘早剥及前置血管三者相鉴别,三者都有不同阴道流血特点,应从其特点作出诊断。
要减少产前出血误诊就应根据上述3点加强病史分析和检查诊断。
3巨大儿及肩难产问题
胎儿体重达到或超过4000g者称为巨大儿。
近年来,巨大儿发生率逐渐升高,其主要原因包括营养过剩、合并糖尿病、遗传因素,以及延期、过期妊娠。
巨大儿不仅会发生肩难产、产妇产后出血及感染等风险,还会使新生儿发生臂丛神经损伤及颅内出血等。
巨大儿与妊娠期糖尿病（GDM孕中期的筛查已普遍开展,做好筛查诊断后的规范化管理更为重要。
控制GDM者的血糖,可保护孕妇胰岛功能、降低巨大儿的发生率。
2010年国际妊娠合并糖尿病研究组制定出新的GDM诊断标准:
75gOGTT空腹、1小时和2小时血糖诊断界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L,3项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。
控制血糖的方法主要有饮食控制、运动锻炼以及胰岛素治疗。
如饮食控制后不能很好地控制血糖应给予胰岛素治疗,以减少母婴并发症的发生。
GDM产前检查临床不良结局的原因及处理:
①孕24周糖尿病筛查阴性,以后不再注意孕妇体重和血糖。
如孕晚期体重增加过多、胎儿体重过大应再次筛查糖尿病,以避免漏诊。
②对于GDM对母儿的风险及治疗告知不够,孕妇及家属对控制饮食、控制血糖治疗方法依从性不够,导致胎儿体重过大,增加难产风险。
合并巨大儿者建议在预产期前终止妊娠。
临床上在晚期妊娠时要重视对胎儿体重的预测,凡双顶径在100mm左右或宫底高度在40cm左右或以上者,均应警惕有巨大儿的可能,同时产科医生及助产士应掌握肩难产的接生方法,尽量减少肩难产的发生。
·607·
实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012Sep．Vol．28,No．9
4双胎妊娠
近年来,随着辅助生殖技术的开展及促排卵药物的使用,双胎妊娠的发生率逐渐增加。
双胎妊娠（特别是多胎妊娠与妊娠结局不良有密切关系,除了导致母体妊娠期高血压、子痫前期、自然流产、早产发生率增加及剖宫产率的增加外,更重要的是导致围生儿低出生体重、死亡率的增加,以及新生儿并发症的增加（如呼吸窘迫综合征、脑瘫、发育迟缓等,严重影响了围生儿的生存质量。
因此,对双胎妊娠的孕期管理和监测尤为重要。
4.1早产是双胎妊娠最常见的并发症,双胎妊娠早产发生率为单胎的7倍,且早产发生率随孕周的提前而升高。
在美国,双胎妊娠中大约6%的死胎、15%的新生儿死亡和14%的婴儿死亡与胎膜早破有关。
产前检查中对早产的诊疗措施关键在于预测,在孕2428周应行B超检查其宫颈长度,或检测宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白,目前公认两者联合检查预测早产的价值高于单项。
4.2双胎输血综合征（TTTS是双胎妊娠最严重的并发症,围生期病死率相当高,约占所有双胎妊娠围生期病死率的17%,且未经宫内治疗的TTTS围生儿存活率极低。
TTTS诊断与治疗越来越受到重视,但在基层医院对双胎认识不足导致TTTS漏诊率还很高。
在孕早期即应注意双胎膜性诊断,TTTS绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎,其发病机制与两个胎儿胎盘间血管吻合方式密切有关。
对于单绒毛膜双胎应每2周进行1次超声检查,重点观察两胎儿生长是否均衡、各自羊膜囊羊水量情况,至少应在孕早期、16孕周、20孕周,此后每2周1次,至26孕周进行超声评估。
大多数严重的TTTS病例在1626孕周会出现可疑的超声表现。
如果在26孕周前超声检查完全正常,可延长至每4周监测1次,则可减少TTTS的漏诊率。
如条件不具备应转至上级医院。
TTTS漏诊常见原因:
①临床及超声科医生对该病认识和重视程度不够;②超声科医生对筛选单绒毛膜双羊膜囊双胎不准确;③孕中期检查胎儿生长不对称,未重视;④对单绒毛膜双羊膜囊双胎检查次数太少,以致孕晚期出现TTTS者漏诊。
4.3双胎妊娠常合并贫血、妊娠期高血压、羊水过多、胎儿生长受限。
产前检查中应重视预防及治疗贫血,并于分娩前充分做好产后出血预案;双胎妊娠中子痫前期的发生率是单胎妊娠的35倍。
因此,应关注孕妇孕期体重变化、血压、水肿及蛋白尿情况。
5产前筛查与产前诊断
5.1唐氏血清学筛查孕早期母体血清筛查孕周为1113+6周,结合超声NT值,评估胎儿21、18号染色体三体的风险;孕中期血清筛查孕周为1420+6周,筛查胎儿21、18号染色体三体及开放性神经管缺陷的风险。
医生与孕妇沟通时,首先应让孕妇理解筛查的结论只是可能性,不是绝对值。
对于筛查结果高风险者医生应在核对孕周等因素后作出具体的处理,既不能夸大结果的严重性,又必须告知相应的风险。
由孕妇权衡利弊之后进行选择是否行介入性产前诊断。
同时,对于母体血清筛查报告的解释,不能单一根据风险值,还要看血清标志物的中位数值（MoM,尤其是孕中期血清筛查。
如果血清筛查报告提示为低风险,但血β-HCGMoM≥2.5,产科医生也需提高警惕,向孕妇解释清楚筛查实验存在假阴性和假阳性,结合后续检查,决定孕妇是否需要进一步产前诊断。
应告知其相关法律的规定,即使筛查风险率正常,医生也应告知产前筛查和产前诊断的区别,给孕妇提供选择产前诊断的机会。
由于《母婴保健法》明确规定对高龄孕妇（年龄≥35岁应行产前诊断,因此对高龄孕妇要进行必要的产前咨询。
如果孕妇选择进行产前筛查,则应充分告知产前筛查和产前诊断的方案和性质,因为并非所有的唐氏胎儿都能够通过产前筛查检出,而且其他孕妇年龄相关性的染色体异常也无法通过产前筛查检出,由孕妇权衡利弊之后进行选择。
5.2B超胎儿畸形筛查胎儿影像学检查中应用最多的是B超检查,它不仅可以观察胎儿的生长发育,还能对胎儿的各系统结构进行详细的检查,排除胎儿的结构异常。
通常在孕1824周进行一次详细、系统的胎儿畸形筛查,此时期胎儿解剖结构已经形成,并能在超声下显示,胎儿大小及羊水量适中,受骨骼回声影响较少,图像清晰,有利于发现大多数胎儿结构异常,为最佳检查孕周。
对于B超检查,产科医生应向孕妇讲明,超声筛查能发现大部分畸形,但有些胎儿结构的异常随着孕周的增加逐渐表现出来或出现变化,不是一次检查就能发现或做出诊断的,有时需多次复查才能提示是否存在异常。
同时B超筛查的敏感性和准确性也取决于超声医师的技术经验以及胎儿的位置。
对于超声软指标的解释,如胎儿NT值、侧脑室增宽、脉络膜囊肿、心室强光点等,应向孕妇充分告知一些超声软指标与染色体疾病的相关性及相关程度,结合孕妇年龄、血清筛查、既往孕产史等,以及其他因素决定孕妇是否需要行介入性产前诊断。
如果孕妇选择进行介入性产前诊断,则应告知相应的风险以及自己医院在此技术方面的经验。
让孕妇了解有创性操作的必要性和可行性,向孕妇解释穿刺手术并非想象·707·
实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012Sep．Vol．28,No．9
中那么可怕,增加孕妇的信任感,缓解或降低孕妇的焦虑和担心。
5.3产前诊断目前开展的产前诊断技术包括介入性:
绒毛穿刺、羊水穿刺和脐血穿刺;非介入性:
母血胎儿细胞和母血胎儿DNA检测（尚未正式进入临床。
绒毛穿刺通常在孕1013周进行,适合一些已知有遗传病风险需要及早进行诊断者,或早期筛查为高风险者。
应告知孕妇穿刺引起的流产风险及胎盘的局限性镶嵌现象而不能真实反应胎儿染色体核型的可能性。
羊水穿刺通常限于孕中期,以1622周为佳。
通过羊水穿刺可以进行胎儿染色体核型分析,也可以进行单基因病诊断及羊水的生化测定。
也必须告知孕妇穿刺风险及母体细胞污染的可能性。
脐血穿刺一般在孕16周后进行,主要用于快速胎儿核型分析、宫内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前诊断,以及真、假镶嵌体的鉴别诊断。
同样要告知穿刺可能对母体和胎儿造成的风险。
对于染色体分析结果,告知孕妇目前的细胞遗传学水平对胎儿染色体数目异常和大的结构异常是可以排除的,但一些小的结构异常或微缺失或基因病目前尚无法排除。
总之,确保孕期母儿安全,减少不良医疗事件,是各级医疗机构、产科医师及管理机构共同的目标。
产科的医疗纠纷,在国内外各医疗机构的医疗纠纷中均排居前列。
每个孕妇都希望有良好的妊娠结局,其期望高于其他临床科室,一旦出现意外,难以得到孕妇及其家属的理解。
产前检查是发现异常、防治疾病发生的首要环节。
各级医务人员除要不断学习提高自身知识水平外,还应加强医患沟通,尊重孕产妇的知情权,履行告知义务,如实、较详细地向孕产妇及其家属交代病情并行知情签字,以减少不必要的误解。
对有些复杂病例需通过多科会诊来分析讨论,绝不能轻易或主观的下结论,要在产前检查中体现关爱生命、关爱健康的人文主义精神。
（收稿日期:
2012-07-02文章编号:
1003－6946（201209－708－03
产时和产后容易发生的医疗错误和防治要点
戴钟英
（上海交通大学附属第六人民医院,上海200233
中图分类号:
R714文献标识码:
B
1应用缩宫素时易发生的医疗错误和防治要点在产时所发生的医疗错误中,常见的是与缩宫素的使用有关的案例。
缩宫素在产前和产时的应用主要是引产和催产,在使用中发生医疗错误的主要问题反映在使用指征和使用方法两个方面。
缩宫素引产本来用于胎膜早破而迟迟不临产但破膜＞6小时者,过期妊娠或有妊娠期并发症而治疗效果不满意者,如轻度子痫前期、妊娠期糖尿病患者。
在基层医院和相当一部分城市医院受社会中某些不良因素影响,无指征地使用缩宫素引产,由于宫颈条件不成熟等原因,引产往往失败。
至于引产方法,除了不了解宫颈成熟度外,未正确估计胎儿大小,盲目使用缩宫素,甚至一连数日静脉滴注,虽然无效仍反复使用,从而发生并发症。
用缩宫素加强宫缩,促成产程进展谓之催产。
当发生继发性子宫收缩乏力时,未仔细检查胎儿大小、胎心率表现,又未了解中骨盆有无头盆不称情况,任意使用缩宫素催产,企图加强宫缩以克服产道阻力,从而对胎儿或产妇产生伤害,甚至发生子宫破裂,母亲和胎儿双亡的悲剧。
使用缩宫素引产或催产还有两种常见的错误:
首先是应用缩宫素引产或催产没有使用规定的特定记录单,内容包括各个时间段的缩宫素浓度及滴速、缩宫持续时间和间歇时间、宫缩强度、胎心率、先露高度及宫颈扩张情况。
在一般三甲医院都有这种正规记录单,根据记录单记录产程中宫缩强度、胎心率的变化、宫颈扩张程度可及时调整滴速,可使医生或助产士及时发现宫缩过弱、宫缩过强、胎儿窘迫及其他异常情况而作出相应的处理。
但不少基层医院没有这种记录单,也不重视这种使用缩宫素引产或催产的基本要求,今后必须改正。
其次是不少单位不加控制地使用缩宫素,持续静脉滴注缩宫素直至胎儿娩出,这种使用方法增加胎儿窘迫及发生吸入性窒息的危险,同时还增加发生羊水栓塞的可能性。
所以当引产时宫缩已经按正常节律进行,胎心率正常,宫颈扩张至34cm,产程正当进入活跃期,应减少以至停止缩宫素的应用;用作催产时,当宫缩已加强并按正常节律进行而胎心率亦正常时,也应逐渐减少以至完全停止缩宫素的应用。
2剖宫产时易发生的医疗错误和防治要点
剖宫产是一种重要的分娩方式,目前国内剖宫产率明显升高,有些单位或地区已达50%或60%,这是一种很不正常的现象。
由于剖宫产处理不当而发生的医疗纠纷也很多,主要表现在以下几个方面。
①剖宫产指征:
施行剖宫产没有明确的指征,由此产生的手术并发症,施术方应负相应的责任。
②有明确施行剖宫产终止妊娠的指征,由于医方犹豫不决或其他原
·807·
升级会员 