城乡一体化背景下医疗保险的可持续发展.docx

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城乡一体化背景下医疗保险的可持续发展

城乡一体化背景下医疗保险的可持续发展——以苏州市吴江区为例

俞勤沈宏赵田

城乡医疗保险一体化是我国统筹城乡发展，实现民族复兴的必经之路。

在城乡社会发展高度融合的今天，统筹城乡医疗保险体系，将为我国进一步发展提供重要支撑。

本文以苏州市吴江区相关经验为例，探讨城乡一体化背景下医疗保险制度统筹发展及其可持续性的有关内容。

一、基本现状

（一）制度设计

吴江地处长三角经济发达地区，自上世纪90年代中期以来，城乡一体化进程不断推进，在此过程中，逐渐建立起了由职工医疗保险（针对劳动年龄段的城乡各类就业人员及法定退休人员）和居民医疗保险（针对以老人、未成年人为主的城乡各类非就业人员）构成的社会医疗保险体系。

表1吴江区医疗保险综合情况统计表

单位：

万人、亿元

年份

险种

参保人数

基金收支

备注

在职

退休

收入

支出

累计结余

2010

职工医保

42.26

6.04

8.54

5.42

15.70

居民医保

44.13

1.91

1.65

1.03

2011

职工医保

47.03

7.13

12.99

8.74

18.80

居民医保

41.73

2.22

2.06

1.19

2012

职工医保

50.08

9.39

14.38

11.45

23.01

居民医保

38.75

2.50

2.37

1.32

2013

职工医保

51.12

10.96

15.98

13.84

25.90

居民医保

36.94

2.73

2.68

1.39

2014

职工医保

51.39

11.81

10.51

9.66

27.18

2014.8

居民医保

35.61

2.90

2.07

2.21

经过20余年的探索与发展，吴江的医疗保险体系呈现出“城乡一体，一个制度，两个层次，全民覆盖”的基本特征。

其中，“城乡一体”是整个制度的核心要素，指对参保人员一视同仁，没有因城乡差别而进行区别对待。

在此基础上，以社会医疗保险这“一个制度”下的职工医疗保险和居民医疗保险“两个层次”来实现全民覆盖。

换句话说，“两个层次”为城乡一体的社会医疗保险制度提供了实施的可行性和发展的可持续性。

（二）运行情况

得益于过去20年经济的高速发展，吴江区社会医疗保险基金规模保持较为稳定的增长态势，这也为吴江区医保政策不断完善、保障水平稳步提高提供了坚实的后盾。

2013年度，吴江区职工医疗保险和居民医疗保险的住院政策范围内报销比例分别超过90%和70%。

1.职工医疗保险

职工医疗保险是强制性社会保险，吴江行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织，都必须依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员，应依法参加职工医疗保险。

另外，本区的精减退职人员也在职工医疗保险保障范围以内，离休人员和一至六级残疾军人则实行专项统筹；同时，失地农民以及在本区办理就业登记的外籍人员和港澳台人员，可参加职工医疗保险。

从参保范围覆盖来看，职工医疗保险不分城乡的覆盖了区内所有国家机关、事业单位、企业（国有、集体、私人、民营等）、个体工商户、灵活就业人员及失地农民等，实现了对参保对象的全覆盖。

图1吴江区职工基本医疗保险基金收支情况（2003-2013）

从2003年到2013年，吴江职工基本医疗保险基金收入和累计结余都在不断快速增加，年均增长率分别为25.53%和36.33%，其中，统筹基金的收入和累计结余年均增长分别为24.57%和37.11%，个人账户基金收入和累计结余年均增长分别为27.00%和34.5%。

反映了基本医疗保险基金具有较强的支付能力和可持续性。

然而，在职工基本医疗保险基金结余大幅提高的同时，仍需要警惕其中潜在的风险。

【2】

首先，2008年以来，职工医疗保险基金收入增长速度明显低于支出增长速度，基金当年结余率不断下降。

2008年至2013年，基金平均收入增长率为14.38%，而支出的平均增长率为22.08%。

基金当年结余率2008年达到顶峰，之后一直下降，年均下降15.40%。

2012和2013年，由于两方面原因导致医疗保险基金收入出现较快增长：

一是因为企业和机关事业单位的缴费基数进行了较大幅度的递增，缴费基数的提高势必增加医疗保险基金的收入；二是由于吴江着力推行农村养老保险接轨城镇养老保险政策，大批超龄的农土保人员蜂拥转入城保后，只要进行一次性补缴就可享受职工医疗保险退休待遇，而一次性补缴的金额较大，这也导致了基金收入呈现大幅增加。

但即使如此，2013年，基本医疗保险的当年结余率仍出现了负增长。

图2吴江区职工基本医疗保险基金当年结余率

其次，特别地，2008年以来，医疗保险统筹基金支出年均增长34.06%，而收入年均仅增长13.62%，当年结余年均下降15.23%，如果保持如此趋势，极有可能导致统筹基金的支付风险。

再次，结余资金中，统筹基金当年结余和累计结余所占比重都有逐步下降的趋势，如图3。

在累计结余的资金中，统筹基金占比在2008年达到顶峰，为88.04%，之后一直呈下降趋势，即使在2012年出现大幅补缴的情况下也没有扭转这一现象。

相反，个人账户资金的累计结余在2008年出现低点后，近年占比不断提高。

在当年结余中，统筹基金占比更是从高峰期的97.21%下降到2013年的47.51%。

由于个人账户资金并没有互济性，因而个人账户资金结余占比的提高将弱化医疗保险基金应付风险的能力。

图3吴江区基本医疗保险统筹基金和个人账户资金情况

2.居民医疗保险

吴江区居民医疗保险是在农村合作医疗保险的基础上发展而来的，参保对象涵盖了城乡所有未参加职工医疗保险的本地在籍居民（含本地在校中小学生和大学生）和持本地居住证满两年的新吴江居民，另外还有一些零星的中途参保者，如新生儿、婚嫁人员、退伍军人、外地迁入人员以及职工医疗保险退保或中断人员等。

表2吴江区居民医疗保险基金收支情况

单位：

万元

年份

收入

收入增长率

支出

出增长率

结余

结余率

累计结余

2008年

10884.2

11354.4

-470.17

-4.30%

5066.83

2009年

14923.7

37.11%

2292.1

8.26%

2631.63

17.60%

7698.46

2010年

19092.3

27.93%

16469.6

33.99%

2622.72

13.70%

10321.18

2011年

22215.2

16.36%

20647

25.36%

568.14

7.10%

11889.32

2012年

25032.8

12.68%

23717.8

14.87%

1314.99

5.30%

13204.31

2013年

27280.9

8.98%

26791.6

12.96%

489.3

1.79%

13931.8

从2008年到2013年居民医疗保险基金收支表（表2）可以看出，居民医疗保险的收入增长率一直在下降，这主要是因为大量农土保转城保的农村居民通过一次性补缴转入职工医疗保险造成。

此外，支出大幅增长的趋势出现了缓和，从增幅33.99%下降到12.96%，这也和上述接轨政策相关，不少年老的参保人员转出到职工医疗保险，从而降低了居民医疗保险的支出。

图4吴江区居民医疗保险收入、支出增长率和结余率

虽然居民医疗保险当前可以保持收支平衡，但是结余率很低，还呈进一步下降的趋势，特别是支出增长速度高于收入增长速度，基金运行形势不容乐观。

二、面临的问题

城乡一体背景下，医疗保险的发展需要统筹协调，这既包括在制度层面保证城乡居民参保与享受权利的均等以及政府公共投入方面的城乡均衡，包括医保经办以及医疗服务等内容应从集中于城市的状况向平均分布于城乡的方向发展。

吴江区依托于医保三级经办管理服务平台，已经把服务延伸至村（社区）一级的组织。

然而，医保服务涉及面较广，与社会的整体发展状况密切相关，现有管理服务平台的延伸并不能必然带来医疗、医保服务的城乡协调发展；同时，社会整体高速发展又带了新的问题。

第一，人口老龄化对医疗保险基金运行影响巨大。

吴江区人口老龄化严重，据统计，吴江60岁以上人口占总人口的比例已经达到20%以上，2008年以来，年均增长4.33%。

【3】人口老龄化严重影响到医疗保险基金的运行。

表3吴江人口老龄情况

单位：

人

年份

总人口

60岁以上人口

60岁以上老人比例

60岁老人年增长率

2008

795254

160088

20.13%

2009

797240

166857

20.93%

4.23%

2010

799569

172361

21.56%

3.30%

2011

801784

178876

22.31%

3.78%

2012

804868

187634

23.31%

4.90%

2013

808562

197871

24.47%

5.46%

人口老龄化导致人口抚养比提高。

2008年吴江区职工医疗保险在职、退休比为8.15：

1。

至2013年12月底，吴江区职工医疗保险在职、退休比为4.66：

1。

近5年退休人员增幅较大，一方面是由于社会整体的老龄化趋势加快；另一方面，主要是由于从09年下半年开始，吴江开展了农村养老保险接轨城镇养老保险的工作，有大量农土保人员转移至城保体系，而这一部分的人员中又多数接近退休年龄甚至已经超龄，从而使得职工医保退休人员规模有较大比例的增长。

图5吴江区职工医疗保险在职退休人口比

在职人口抚养比的提高意味着劳动力的相对减少，从而增大基金收入增长的压力；另一方面，根据2008年国家卫生服务总调查的结果显示，我国60岁以上老年人患有慢性病的概率比较高，特别是患心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统等慢性疾病的比重较大，这些疾病疗程长，愈后差。

老年人口是医疗服务需求的最大群体，根据经合组织国家用于测算为卫生总费用的计量经济学模型（TheModelsofNationalEconomicResearchAssociates），65岁以上的老年人医疗费用是65岁以下的人群医疗费用的2到8倍。

年龄越高，对医疗服务的需求就越大，人生最后6个月的医疗费用开支是一生中最大的时期。

2008～2013年，吴江职工医保退休人员住院总费用年均增长28.80%，住院人次数年均增长22.29%，住院人次数占总住院人次数的46.33%提高到50.97%。

2008～2013年退休人员平均每人次住院费用比在职职工要高31.11%。

职工医疗保险基金支付退休人员住院医疗费用占职工医疗保险基金总住院支出的58%左右。

虽然现在基金还剩不少结余，但人口老龄化的高峰尚未到来，应当及时做好准备，迎接老龄化高峰对基金的冲击。

表4吴江区职工医疗保险退休人员住院医疗费用支出情况

单位：

万元、人

年份

住院总费用

占总住院费用比例

住院人次

占总住院人数百分比

平均人次费用

平均人次费用比在职高的百分比

2008

12463

55.49%

13819

46.33%

9019

27.50%

2009

15701

54.49%

18422

47.18%

8523

20.47%

2010

20928

56.06%

17189

47.61%

12175

34.16%

2011

23973

55.22%

21041

48.30%

11393

31.99%

2012

34307

55.85%

29522

50.30%

11621

25.01%

2013

44172

55.59%

37791

50.97%

11688

20.41%

第二，医保待遇提升对医疗保险基金运行影响显著。

近年来，吴江区一直通过“制度不断完善、待遇不断提高”来提升医疗保障水平。

“撤市设区”以来，这种节奏进一步加快。

在职工医保方面，通过逐年上调退休人员个人账户记入金额、稳步增加门诊统筹基金支付限额、适度提高门诊特定项目限额及报销比等方式来进行循序渐进式的调整提高；在居民医保方面，更是大刀阔斧地进行框架式改革与细节性扩容，比如将门诊支付范围由原先的仅限于药品费用扩大到所有符合医保规定的医疗费用，将门诊特定项目从原来单一的三大病管理扩展到与职工医保门特项目齐头并进的五大类七小项，并且重置了住院结报模式，有效提高了住院平均报销比例。

2013年，吴江区正式出台了整合职工医保和居民医保的新医疗救助制度，统一了救助医疗机构和救助比例，这也在客观上拓宽了居民医保特困人员的救助边界。

报销范围的扩大、报销比例的上调、医保服务项目的增多、救助力度的加大，其直接结果就是医保基金支出增加：

以职工医保门诊统筹待遇为例，2013年吴江区将门诊统筹基金支付限额由在职2800元和退休3300元，提高到在职3000元和退休3500元，看似微小的调整由于其普惠性而使门诊统筹基金比上年多支出了1700万元。

而且医保待遇的调整是刚性的，一旦上调，几乎不可能再下降，因此，医保基金支出也就很难出现下降的局面。

第三，医疗费用高速增长加大医保基金运行负担。

除去“制度不断完善、待遇不断提高”对医保基金带来的刚性支出压力外，医疗费用的高速增长对医保基金造成的负担已经成为更重要的因素：

据统计，本世纪以来，尤其是最近五年，我国国民医疗费用支出年增长率一直保持10%以上【1】。

而医疗费用支出增长又以各类高等级医院的费用增长最为快，对医保基金的影响最大。

以吴江区职工医疗保险参保人员为例，2010年至今该人群政策范围内补偿比一直稳定在80%左右，但医保基金支出却以每年不低于20%的速度在高速增长，次均住院费用连续三年超过千元【2】，人均基金支出更是在2013年首次突破2000元大关。

照此趋势，医保基金全面赤字只是时间问题。

表5住院医疗费用在不同医疗机构统筹基金支出增长率

单位：

1%

年份

在职职工

退休人员

合计

一级医院

二级医院

三级医院

一级医院

二级医院

三级医院

一级医院

二级医院

三级医院

2009

40.21

38.44

37.69

38.15

25.58

37.85

38.73

30.72

37.77

2010

8.53

12.77

55.19

-4.79

1.38

138.21

-0.98

6.19

95.53

2011

10.50

26.46

62.36

26.32

29.14

46.42

21.36

27.94

52.93

2012

22.75

33.24

44.33

18.07

37.27

52.22

19.41

35.48

48.80

2013

-7.36

36.41

31.02

11.99

38.06

24.63

6.31

37.34

27.32

平均增长率

13.84

29.12

45.68

17.05

25.52

55.60

16.18

27.01

50.82

从表5可以看出，无论是一级、二级还是三级医疗机构，住院医疗费用职工医疗保险统筹基金支出都呈明显增长趋势，但是在三级医院的住院所发生的医疗保险基金支出增长尤为突出，年平均增长率高达50.82%，分别比一级和二级医疗机构增长率高34.64个百分点和22.19个百分点。

这种趋势在退休人员中更为明显，三级医院住院医疗费用统筹基金支出年均增长高达55.60%，远高于一级和二级医疗机构医疗费用的增长。

高等级医院医保统筹基金费用支出的快速增长，导致整个医疗保险基金支出增长幅度过大。

总的来看，近年来二级医院和三级医院的基金支出额，占了整个医疗保险基金支出的90%以上。

医疗保险基金支出过于集中于高等级医疗机构，而较高等级意味着更高的费用，这对基金的运行造成了比较大的压力。

第四，道德风险对医疗保险基金的影响不容忽视。

医疗保险中的道德风险控制是一个世界性的难题，医患双方如果缺乏有效的制约机制，会致使医疗费用增长过快，医保基金浪费严重。

现实中，不仅医方有滥用医疗支配权谋取私利的问题，而且患方过度使用医疗服务的倾向也日趋明显。

从吴江的相关数据分析可以看出，近年来医保费用、人次以及次均费用均有明显提高，究其原因，除了老龄化加剧和医疗技术发展等客观因素的影响，一方面，各类医疗机构现有的考核分配机制存在种种问题，助长了医务人员的逐利冲动，使得多开药、滥检查、甚至不合理收费等现象普遍存在；另一方面，随着生活水平的提高，参保人员的健康意识不断增强，小病大养的就医方式和对医疗科技的盲目崇拜恰好顺理成章地推助了过度医疗之风。

但归根究底，医患之间存在严重的信息不对称，处于医疗信息垄断地位的医疗服务供给方完全有诱导需求的能力，因此医方的道德风险是过度医疗顽疾的关键所在。

近年来，由于道德风险造成的医疗保险违规行为屡禁不止，且呈上升趋势。

以吴江区为例，2011年度查处医保违规金额共40万元，其中个人骗保行为涉及金额7万元；2012年度查处医保违规金额共62.7万元，其中个人骗保金额达12.73万元；2013年度查处医保违规金额共69.6万元，其中个人骗保金额达17.34万元。

不仅违规金额呈现逐年递增趋势，骗保行为在违规金额中的占比也在逐年升高，如图6。

由此可见，比过度医疗更甚的，是医保欺诈行为正严重威胁着医保基金的安全运行。

图6吴江区近三年医保违规行为趋势图

三、对策及建议

第一，以社区为平台整合医养资源。

人口老龄化是影响医疗保险可持续发展的首要因素，上述吴江区医疗保险基金运行情况的分析也印证了人口老龄化对医疗费用产生了重大影响。

老年人慢性病具有难愈性及致残性的特点，且往往多病共存，使得老年人经常需要接受长期的医疗护理服务。

在传统的生物医学模式下，老年人患了疾病以后，不管是居住在家庭还是养老机构，往往都是到医疗机构诊治。

老年人长期住院不仅给家庭带来沉重的经济、时间、陪护和精神负担，而且占有大量的卫生资源，医疗床位周转慢加剧“看病难”，医疗费用高涨，医疗保险不堪重负。

想要科学、合理、妥善地治疗和安置患病老人，需要卫生、民政和社保等部门配合进行联动改革，以社区为平台整合医疗、养老资源，实现医养结合。

由功能定位不同的医疗机构、护理院、养老院、社区等提供差异化的专业性服务，如表6，为老年人提供连续性的医养服务。

通过不同机构之间的分工合作，有利于集约化老年医疗和照护资源利用，从而提升资源的利用效率。

表6不同机构的功能定位与服务对象

机构

功能定位

服务对象

家庭

家庭照料

各种类型的老人

养（护）老院

住养服务生活照料

自理老人、介助老人

日间照护中心

日间托管喘息服务

介护老人

护养院

照料护理康复服务

介护老人（失独、独居）

医院

疾病诊治

需要医疗服务的老人

康复疗养机构

疾病康复专科护理

疾病康复期的介护老人

护理院

支持治疗、姑息治疗、安宁护理、专科护理

临终关怀老人（失独、独居）

社区医护

疾病预防、慢性病管理、支持治疗、姑息治疗、医疗护理、康复护理等

需要一般医疗服务的老人、家庭病床老人、需要医疗护理和康复护理的老人，其他老人

第二，大力发展基层医疗服务机构。

吴江区制度性地通过一系列对基层医疗机构的政策倾斜，如提高其门诊报销比例和降低其住院起付线等，来鼓励和引导参保人员在基层就医。

然而现实情况是大部分医疗资源被大医院垄断，大医院医疗设备完善，药品供给充足，水平较高的医务人员也集中于此，而基层医院由于某些客观原因处于缺医少药的状态，特别是实行“基本药物”目录以后，药品目录库被限制，患者就更不愿意在基层医疗机构就医了。

因此，将发展重心下沉到乡镇和社区基层医疗机构，有效提高其服务能力，对于促进医疗公平举足轻重。

除加强基层医疗机构的基础设施建设和提高基层医技服务水平外，乡镇和社区卫生服务机构还需要增权赋能，逐步转变功能定位，着力于疾病预防、常见病多发病的诊治、慢性病的管理和护理康复服务等。

可通过按人头付费的方式，鼓励基层医疗机构对居民健康进行全面管理，通过疾病知识宣传和用药指导等，加强疾病预防，实现从疾病的治疗保障到健康保障的转变。

对慢性病老年患者，更应主动进行跟踪管理服务，以减少并发症和伤残率，提高生活质量的同时降低医药费用。

第三，多管齐下防范医患道德风险。

由于医疗领域的专业性和特殊性，医生不仅仅是医疗服务的提供者,同时也是医疗服务需求水平的决定者，因此在风险防范中占主导地位。

防范医生的道德风险，首先要切断以药养医、以检养医的利益链条，在此基础上将医生的经济收入与其工作数量、工作质量和病人满意度挂钩，并不定期组织专家组对医保处方的合理性进行评审来确保公正性和权威性；同时，建立医生个人信息库，实行患者、专家和相关部门的多方评价制度，公开其个人信息及信用记录并实时更新，激励医生通过提供高性价比的医疗服务来获取更多的正当利益和树立良好的个人形象。

对于患方的道德风险，也可从引导参保人员诚信就医、纠处参保人员违规行为方面着手，建立参保人员就医诚信档案，对参保人员的就医行为进行合理化、规范化管理。

对于社会保障部门来讲，最为重要的是完善医保基金的支付方式。

通过改革医保支付方式，将“预付制”与“后付制”相结合，建立起适应各种就医形式和费用调控的多元化的医保付费机制，运用利益机制和市场的力量来影响医疗服务行为，从而既保障患者的利益，又节约医疗资源，并且有利于医保基金的高效使用。

同时，要加强医疗费用监管，并创新监管手段，运用医保智能监管平台对每一笔医保费用支出实行全方位的实时监控和智能筛选，并对查实的违规行为严惩不贷，以形成规范有序的医疗保险秩序。

四、结语

城乡一体、统筹协调是我国发展的必由之路，中共十八届三中全会提出“城乡二元结构是制约城乡发展一体化的主要障碍。

必须健全体制机制，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，完善城镇化健康发展体制。

”“推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置。

”“建立更加公平可持续的社会保障制度。

整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。

”同时，“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系。

”【6】这充分说明了现阶段包括医疗保险在内的社会保障体系统筹城乡发展的必要性。

吴江医疗保险近年来在城乡一体、统筹发展的道路上已经初现雏形，当然也面临一些难题，尤其是医保基金运行压力不断增大带来的难题，充分合理地解决这些问题，将进一步疏通吴江今后的发展道路，对整个国家的医疗及其保障体系建设也将大有裨益。

五、参考文献

【1】臧文斌，赵绍阳，刘国恩，城镇基本医疗保险中逆向选择的检验【J】，经济学（季刊），第12卷第1期，2012年10月，47-69。

【2】姚其华，俞勤，王春莉，职工医疗保险基金运行潜在风险分析及防范对策【R】，苏州市吴江区人力资源和社会保障学会，2013.12。

【3】陈晓思思，《吴江户籍人口数超过80.8万常住总人口数152万》【N】，吴江日报，2014.1.15。

【4】黄枫，甘犁，医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析，金融研究，2015，（5）：

193-206。

【5】丁继红，朱铭来，试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制【J】，南开经济研究，2004，（4）：

96-99。

【6】《中国共产党第十八界三中全会公报全文》【N】，人民日报，2013.11.13（01）。