抗菌药临床应用专项整治-简化版.ppt

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1抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法与与2012专项整治督查方案专项整治督查方案倪语星倪语星上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属瑞金医院附属瑞金医院临床微生物科主任临床微生物科主任医院感染控制科主任医院感染控制科主任2一、总体要求3为什么要管理抗菌药物？

o改进患者的治疗结果改进患者的治疗结果n获得最佳的疗效获得最佳的疗效n减少不良反应减少不良反应o减少医疗保健费用减少医疗保健费用o预防或最大程度减少细菌耐药性的产生预防或最大程度减少细菌耐药性的产生4检查方式o卫生部组织专家卫生部组织专家n各省市抽检各省市抽检n全国全国33级医院地毯式检查（级医院地毯式检查（20122012年尚未具体安排）年尚未具体安排）o各省市自查各省市自查o质量万里行，三好一满意质量万里行，三好一满意5检查内容及打分o2011年年11月更新检查表：

月更新检查表：

300分分n医疗机构抗菌药物临床应用医疗机构抗菌药物临床应用管理管理情况情况100分分n医疗机构抗菌药物医疗机构抗菌药物使用使用情况情况100分分n清洁手术清洁手术预防预防使用使用抗菌药物情况抗菌药物情况100分分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况医疗机构抗菌药物临床应用管理情况99项项100100分分检查内容检查内容具体情况具体情况考核与评价考核与评价方法方法分值分值1.抗菌药物临床应用专项整治方抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况案制订情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。

工和进度安排。

3分分医院提供医院提供3分分2.抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用责任责任状签订状签订情况情况责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。

科学合理。

5分，任何一项不符合不给分分，任何一项不符合不给分医院提供医院提供5分分3.抗菌药物临床应用分级管理情抗菌药物临床应用分级管理情况况有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。

有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。

5分分对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。

对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。

5分分医院提供医院提供实地检查实地检查10分分4.抗菌药物临床应用处方权管理抗菌药物临床应用处方权管理情况情况（对医务人员进行抗菌药物临床（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予应用培训，考核合格授予相应级别处方权）相应级别处方权）培训人数超过医务人员总数培训人数超过医务人员总数95%，签到记录完整，未培，签到记录完整，未培训人员有记录。

训人员有记录。

5分，任何一项不符合不给分。

分，任何一项不符合不给分。

统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。

统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。

5分分医院提供医院提供实地检查实地检查10分分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况医疗机构抗菌药物临床应用管理情况99项项100100分分5.抗菌药物品种限定情况抗菌药物品种限定情况注：

注：

抗菌药物品种数不符抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（合规定的，此大项（35分）分）计计0分分限定抗菌药物品种，三级医院不超过限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不种，二级医院不超过超过35种。

种。

20分分品种结构科学合理，严格执行品种结构科学合理，严格执行“一品两规一品两规”，三、四代，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过规（不超过5个品种）不超过规定。

个品种）不超过规定。

12分，任何一项不符合分，任何一项不符合不给分。

不给分。

目录外药品临时采购使用管理规范。

目录外药品临时采购使用管理规范。

3分分医院提供医院提供35分分6.处方、医嘱点评工作开处方、医嘱点评工作开展情况展情况建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。

工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治工作。

工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。

方案规定。

5分分对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。

进行有效干预，措施得当、有力。

5分分医院提供医院提供10分分7抗菌药物管理相关信抗菌药物管理相关信息息公示公示情况情况定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。

处理科学、妥当、有力。

10分分定期全院公示使用率和使用金额前定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。

并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。

5分分医院提供医院提供15分分8.住院患者微生物送检情住院患者微生物送检情况况抗菌药物治疗病例微生物标本抗菌药物治疗病例微生物标本送检率送检率30%。

5分分不足不足30%不给分。

不给分。

按

（二）按

（二）1抽取的抽取的100份出院病历中治疗病份出院病历中治疗病例计算。

例计算。

5分分9.抗菌药物临床应用和细抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制菌耐药动态管理控制是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。

有相关文件资料。

评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。

有相关文件资料。

5分分建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分分医院提供医院提供7分分对品种数限定品种数限定严格格医疗机构抗菌药物使用情况医疗机构抗菌药物使用情况3项100分1.住院患者抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量使用强度抗菌药物消耗量（累积（累积DDD数）数）/同期收治患同期收治患者人天数）者人天数）100（单位：

（单位：

DDD/100人天）人天）4040分分41-5030分分51-6020分分61-7010分分71-805分分800分分实际值：

实际值：

随机抽取随机抽取2011年年9月份出院病历月份出院病历100份，份，其中应至少包括呼吸、消化、血液、其中应至少包括呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、妇科、ICU10个专业中个专业中5个以上专业个以上专业不少于不少于60份病历（专科医院按专业份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取），再抽取以上数量情况酌情抽取），再抽取以上10个专业中个专业中5个以上专业不少于个以上专业不少于50份份运行病历，外科专业应为手术后病运行病历，外科专业应为手术后病例，住院时间例，住院时间3-21天。

天。

40分分2.住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60%40分分60%0分分实际值：

实际值：

%（/100份份）按以上抽取的按以上抽取的100份出院病历计算份出院病历计算40分分3.门诊患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率20%20分分21%0分分实际值：

实际值：

%（/100份份）随机抽取随机抽取5月月-10月门急诊处方月门急诊处方100张张20分分住院患者使用抗菌药住院患者使用抗菌药DDD40超指标超指标0分分清洁手术预防使用抗菌药物情况清洁手术预防使用抗菌药物情况6项100分1.清洁手术预防使用清洁手术预防使用抗菌药物比例抗菌药物比例综合医院综合医院30%30分分31%40%20分分41%50%10分分50%0分分实际值实际值:

%（/50份）份）抽取抽取2011年年5月月-10月清洁手术病历（按比月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、疝、心脏、肾脏、颅脑、关节等手术病例）肾脏、颅脑、关节等手术病例）50份份30分分专科医院专科医院30%30分分31%40%20分分41%50%10分分50%0分分实际值实际值:

%（/50份）份）抽取抽取2011年年5月月-10月清洁手术病历月清洁手术病历50份份（例数不足时，以实际抽取病例数计算）（例数不足时，以实际抽取病例数计算）肿瘤医院：

甲状腺、乳腺手术；肿瘤医院：

甲状腺、乳腺手术；儿童医院：

疝气、鞘膜积液手术；儿童医院：

疝气、鞘膜积液手术；妇产医院：

单纯卵巢切除、乳腺手术；妇产医院：

单纯卵巢切除、乳腺手术；口腔科：

额面部体表肿块、腮腺肿瘤、头口腔科：

额面部体表肿块、腮腺肿瘤、头颈部肿瘤切除术。

颈部肿瘤切除术。

40分分2.介入诊断预防使用抗菌药物比例介入诊断预防使用抗菌药物比例（仅综合医院检查）（仅综合医院检查）（注：

要审核医疗机构开展心血管（注：

要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质介入诊疗技术的资质,未取得资质擅未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）不给分）0%0分分0%10分分实际值：

实际值：

%（/20份）份）抽取抽取2011年年5月月-10月冠状动脉造影病历月冠状动脉造影病历20份份10分分清洁手术预防使用抗菌药物情况清洁手术预防使用抗菌药物情况6项100分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90%20分分71%-89%15分分51%-70%10分分50%0分分实际值实际值:

%（/份）份）综合医院由以上综合医院由以上1、2项抽项抽查的查的70份病历统计；份病历统计；专科医院由专科医院由1项中抽查的项中抽查的50份病历统计份病历统计20分分4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数小时内给药病例数/同同期清洁手术抽样病例数）期清洁手术抽样病例数）100%90%15分分71%-89%10分分51%-70%5分分50%0分分实际值实际值:

%（/份）份）同上同上15分分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）小时）90%15分分71%-89%10分分51%-70%5分分50%0分分实际值：

实际值：

24h%（/份）份）24-48h%（/份）份）48-72h%（/份）份）72h%（/份）份）同上同上15分分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）号文件要求）有有%（/份）份）0分分无无10分分同上同上10分分11更新要点来源于：

o2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案方案（2012-03-06卫生部网站颁发）卫生部网站颁发）o2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（草案，督导检查评分表（草案，2012.8）12评分表主要检查内容变化o注重专业化管理注重专业化管理n强调抗菌药物临床应用管理支撑体系的建设（感染科、临床药师制、临床强调抗菌药物临床应用管理支撑体系的建设（感染科、临床药师制、临床微生物）微生物）o检查指标更细化检查指标更细化n增加专科医院的指标增加专科医院的指标n处方点评的量化处方点评的量化o要求更高要求更高n如如2011年要求签订责任状，年要求签订责任状，2012年进一步要求：

年进一步要求：

o责任状指标设定科学，能够结合责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进年责任状情况持续改进o对各临床科室对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施n指标要求更高，如微